Bitte senden Sie den Antrag zurück an: Zander-Versicherungsmakler * Heiligenhauser Str. 1-5 * 42549 Velbert * Tel. 02051/8036-0 * Fax. 02051/8036-11 * email: [email protected] Antrag zur Hundehalter-Haftpflichtversicherung als Rahmenvertrag des DTK 1888 e.V. Anzahl der Jagdhunde _________ (je Hund 39 € inkl. Versicherungssteuer)  Zwinger-Haftpflichtversicherung ab drei Jagdhunden Vermittler-Nr. 40/48/00/0872 (99 € inkl. Vers.-steuer) RahmenvertragsVersicherungssumme je Versicherungsfall in €: 10 Mio pauschal für Personen- Sach- u. Vermögensschäden, höchstens jedoch das 3-fache pro Versicherungsjahr Nr. 5098 *** BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN *** Bei einer Zwinger-Haftpflichtversicherung (ab 3 Jagdhunden) benötigen wir keine Angabe von Täto- oder Chip-Nr. Tragen Sie bitte in diesem Fall nur die Anzahl der zu versichernden Jagdhunde ein ***WICHTIG*** Täto-Nr./Chip-Nr. 1. Hund _________________________________________________ Täto-Nr./Chip-Nr. 2. Hund _________________________________________________ Die Sonderkonditionen gelten nur für Mitglieder des DTK 1888 e.V und bei Betreuung durch Zander-Versicherungsmakler. Bei Austritt aus dem DTK oder bei einem Betreuerwechsel erfolgt die Umstellung des Vertrages auf die Tarifprämie der Axa Versicherung. Versicherungsbeginn: ohne Täto- oder Chip-Nr. ist eine Aufnahme in den Rahmenvertrag nicht möglich! gewerbliche Züchter können diesen Rahmenvertrag nicht abschließen! Ablauf: 01.Januar 20 16 ___ ______.______.20____ Name des Hundehalters/ Versicherungsnehmer: __________________________________________Geb.datum: ______________ Straße und PLZ/Wohnort: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Telefon (bitte f. Rückfragen ang.): __________________________________________________________________ Bestand bereits eine Hundehalter-Haftpflichtversicherung? Wenn ja, bei welcher Versicherungsgesellschaft Ja  Nein  ____________________________ Versicherungs-Nr: ________________________________________________________ Gab es Vorschäden? Ja  Nein  wenn ja, wie viele ________ Schadenhöhe _______€ Einzugsermächtigung (Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Beiträge ausschließlich per Einzugsermächtigung eingezogen werden können.) Hiermit erteile ich der Axa Versicherung AG - ab sofort bis auf Widerruf - die Dauer-Einzugsermächtigung für den o.a. Beitrag. Bankverbindung: Kontoinhaber: ________________________________________________________________ IBAN: ________________________________________________________________ Kreditinstitut: ______________________________________ Datum, Unterschrift Versicherungsnehmers