Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Humangenetik Labor Lademannbogen MVZ GmbH Tel.: (040) 53805 800 Professor-Rüdiger- Arndt-Haus Fax: (040) 53805 821 Lademannbogen 61-63 Probentransport: (040) 53805 408 22339 Hamburg www.labor-lademannbogen.de geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Vertragsarzt-Nr. VK, gültig bis Status Datum - Praxisstempel - Postnataldiagnostik: Zytogenetische/Molekulargenetische Untersuchungen Probenmaterial für zytogenetische Untersuchungen peripheres Blut (Antikoagulans Heparin, kein EDTA, kein Citrat) □ □ □ Heparin-Blut: 2 – 5 ml (Chromosomenanalyse ggf. FISH-Untersuchung) Mundschleimhautzellen (FISH-Untersuchung) In Abstrich-Tupfer mit Medium versenden (Material: 040 / 53805 139) Abortgewebe: (Chorionzotten bevorzugt) Die Materialentnahme (Chorionzotte, Nabelschnur, Achillessehne) muss steril erfolgen. Bitte Untersuchungsmaterial in einem auslaufsicheren kleinen Behälter mit steriler Kochsalzlösung zusenden. Bitte EDTA-Blut (2 ml) der Mutter mitschicken. Probenmaterial für molekulargenetische Untersuchungen (inkl. Array-CGH*, siehe auch Anforderungsschein Humangenetik) □ EDTA-Blut: 2 ml Abnahmedatum Indikation für die Diagnostik □ □ □ □ □ V. a. Klinefelter Syndrom V. a. Turner Syndrom V. a. Syndrom bei mentaler Retardierung Fertilitätsstörungen Habituelle Aborte □ Sonstiges □ □ □ □ □ V. a. Mikrodeletions-Syndrom (welches?) Familiäre Chromosomenstrukturaberration (welche?) Wiederholte Fehlgeburten/Totgeburten V. a. fragiles X Syndrom V. a. monogen bedingte Erkrankung (welche?) Bemerkungen Gewünschte Untersuchung □ □ □ □ □ Chromosomenanalyse FISH-Diagnostik (z.B. bei Mikrodeletions-Syndrome) bei V. a. (welches?) Array-CGH* QF-PCR-Schnelltest (Trisomie 13, 18 und 21) Molekulargenetische Diagnostik bei V. a. Bei entsprechender Indikation werden die Kosten dieser Untersuchungen von den Krankenkassen übernommen und belasten nicht das Budget des einsendenden Arztes (Überweisungsschein mit Ausnahmeindikation 32010). * Fremdlaborleistung Labor Lademannbogen MVZ GmbH Professor-Rüdiger-Arndt-Haus · Lademannbogen 61– 63 · 22339 Hamburg · Telefon/-fax (040) 5 38 05-0/-125 · www.labor-lademannbogen.de Geschäftsführer Priv.-Doz. Dr. T. Brinkmann · Ärztlicher Leiter Dr. med. A. Lämmel · Handelsregister HRB 108320, Amtsgericht Hamburg USt-IdNr. DE 267 981 794 · Bankverbindung Commerzbank, IBAN DE96 2004 0000 0420 0226 00, BIC COBADEFFXXX Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Vorname des Versicherten Humangenetik geb. am Kassen-Nr. Vertragsarzt-Nr. Versicherten-Nr. VK, gültig bis Labor Lademannbogen MVZ GmbH Professor-Rüdiger- Arndt-Haus Tel.: (040) 53805 800 Lademannbogen 61-63 Fax: (040) 53805 821 22339 Hamburg www.labor-lademannbogen.de Status Datum - Praxisstempel - Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) Ich habe eine ausführliche Aufklärung zu genetischen Untersuchungen erhalten und verstanden. Mit meiner Unterschrift gebe ich meine Einwilligung zu der geplanten genetischen Untersuchung sowie zu der dafür erforderlichen Probenentnahme (Blut-/Gewebeentnahme). Mit meiner nachstehenden Unterschrift bestätige ich, dass ich von meinem behandelnden Arzt über Aussagekraft und Konsequenzen der unten genannten Untersuchung aufgeklärt wurde, mir ausreichend Bedenkzeit vor Einwilligung in die unten genannte Untersuchung eingeräumt wurde, ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann, die Untersuchung abgebrochen und nur die bis dahin erbrachte Leistung abgerechnet wird, ich mit der erforderlichen Entnahme von Untersuchungsmaterial einverstanden bin. Angabe der gewünschten Untersuchung(en) Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass durch das GenDG eine sofortige Vernichtung des Probenmaterials nach der Untersuchung vorgeschrieben ist. Mit der Aufbewahrung des Probenmaterials zum Zweck einer ggf. erforderlichen oder gewünschten Überprüfung des Ergebnisses bzw. weiterführender genetischer Untersuchung zur Diagnosefindung bin ich einverstanden. Mit der Aufbewahrung des Probenmaterials für laboranalytische Qualitätskontrollmaßnahmen oder wissenschaftliche Zwecke bin ich einverstanden. Mit der Mitteilung der Untersuchungsergebnisse an meine(n) mit behandelnde(n) Ärztin/Arzt bin ich einverstanden. Mit der Weiterleitung des Untersuchungsauftrags an ein spezialisiertes medizinisches Kooperationslabor bin ich einverstanden. Verbleibendes Untersuchungsmaterial übereigne ich gemäß § 950 BGB dem Labor, welches die Untersuchung durchgeführt hat. (Nicht Zutreffendes bitte streichen) _______________________________________________________ Ort/Datum (Unterschrift der(s) anwesende(n) Ärztin/Arztes) _________________________________________ (Unterschrift des Patienten / gesetzlicher Vertreter) Das Labor Lademannbogen beteiligt sich an der Qualitätssicherung des Berufsverbandes Deutscher Humangenetiker e.V. für zytogenetische, molekularzytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen, an dem European Molecular Quality Network (EMQN), an der Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e.V. und an der biochemischen Qualitätssicherung in England (UKNEQAS). Labor Lademannbogen MVZ GmbH Professor-Rüdiger-Arndt-Haus · Lademannbogen 61– 63 · 22339 Hamburg · Telefon/-fax (040) 5 38 05-0/-125 · www.labor-lademannbogen.de Geschäftsführer Priv.-Doz. Dr. T. Brinkmann · Ärztlicher Leiter Dr. med. A. Lämmel · Handelsregister HRB 108320, Amtsgericht Hamburg USt-IdNr. DE 267 981 794 · Bankverbindung Commerzbank, IBAN DE96 2004 0000 0420 0226 00, BIC COBADEFFXXX