Praxis Roy Heydrich Heilpraktiker – Fachkrankenpfleger Stamminformationen und Behandlungsvertrag Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich für eine naturheilkundliche Behandlung in meiner Praxis entschieden. Um Sie als Patient in die elektronische Patientenakte aufnehmen zu können und um Ihren Bedürfnissen und Wünschen bestmöglich zu entsprechen, ist es erforderlich vorab ein paar Informationen von Ihnen zu erhalten. Bitte füllen Sie das vorliegende Formular bei oder bestenfalls vor Ihrem ersten Praxisbesuch vollständig aus und unterschreiben Sie auf der letzten Seite. Informationen zu AGB und Behandlungsvertrag erhalten Sie im Internet unter www.heilpraktiker-heydrich.de oder in Druckform in der Praxis. Stamminformationen Name, Vorname: Anschrift: * * * * * geb. Datum: Beruf: Familienstand: Kinder: ledig / Anzahl: Hausarzt: Fachärzte: vorbehandelnder Heilpraktiker: verheiratet / Alter: verwitwet * * * Krankheits- und Familienanamnese Kinderkrankheiten: Impfungen: Allergien: * * * * * * chronische Erkrankungen: Schwerwiegende Erkrankungen von Großeltern, Eltern oder Geschwistern: z.B. Schizophrenie, Krebserkrankungen, Herzinfarkt usw. * * * Praxisanschrift: Praxis Roy Heydrich Heilpraktiker Neue Str. 15 89278 Nersingen Kontakt: Bankverbindung: Tel. geschäftlich: 0163/5534371 Roy Heydrich Tel. privat: 07308/9277680 Kreissparkasse Waiblingen E-Mail: [email protected] iban: de06602500101001374796 www.heilpraktiker-heydrich.de BIC: solades1wbn Praxis Roy Heydrich Heilpraktiker – Fachkrankenpfleger Behandlungsinformationen Ich bevorzuge folgende Heilmittel: Phytotherapeutika Homöopathika anthroposophische Arzneimittel apothekenpflichtige Arzneimittel ich überlasse die Heilmittelempfehlung dem Heilpraktiker Folgende Therapieverfahren kommen für mich nicht in Frage: Akupunktur Ausleitungsverfahren Anthroposophische Medizin Eigenbluttherapie Homöopathie Mikrobiologische Therapie Neuraltherapie Schröpfen * _________ ich überlasse die Auswahl der Therapie dem Heilpraktiker Rechnungsinformationen Rechnungsadresse: Rechnungsadresse ist gleichzeitig die Anschrift abweichende Rechnungsadresse: * * Rechnungsform: Ich akzeptiere die Standardrechnung Ich wünsche eine besondere Form der Rechnung ohne Diagnosen nur Gesamtbetrag * * Behandlungsvertrag Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen HP und Behandlungsvertrag mit Stand vom 01.05.2014 gelesen und verstanden und bestätige die Vertragsbedingungen durch meine Unterschrift. * Ort, Datum Praxisanschrift: Praxis Roy Heydrich Heilpraktiker Neue Str. 15 89278 Nersingen * * Unterschrift Kontakt: Bankverbindung: Tel. geschäftlich: 0163/5534371 Roy Heydrich Tel. privat: 07308/9277680 Kreissparkasse Waiblingen E-Mail: [email protected] iban: de06602500101001374796 www.heilpraktiker-heydrich.de BIC: solades1wbn
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