Eingangsstempel Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH August-Bebel-Str. 26-53 14482 Potsdam-Babelsberg Antrag auf Gewährung einer Programmprämie (Deadline 17.03.2015) für gewerbliche Filmtheater im Rahmen des Kinoprogrammpreises Berlin-Brandenburg 2015 für den Bemessungszeitraum 01. Januar 2014 bis 31. Dezember 2014 Bitte beachten: Nur vollständige und fristgerecht übersandte Anträge können berücksichtigt werden. Deckblatt zur Einreichung für bei JA ankreuzen! • Kinoprogrammpreis allgemein • Sonderpreis Kinder- und Jugendfilm • Sonderpreis Kurzfilm • Sonderpreis Dokumentarfilm • Sonderpreis für kinorelevante Aktivitäten und besondere Leistungen 1. Antragsteller (Inhaber/in bzw. Geschäftsführer/in bzw. Betreiber/in des Filmtheaters) Firma Name, Vorname Straße PLZ, Ort Telefon | Fax E-Mail Homepage Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam 1|7 2. Filmtheater Name des Filmtheaters Anschrift (auch wenn identisch mit obigen Angaben) Zahl der Leinwände, für die in diesem Theater der Antrag gilt Einzelkino Mehrsaalkino mit Leinwänden (2.ii. des Merkblattes) Zahl der Sitzplätze je Leinwand Zahl der Vorführungen 2014 je Leinwand Zahl der Besucher 2014 je Leinwand Rechtsform des Theaters eventuell als gemeinnützig anerkannt? Von wem? Nur bei Inhaberwechsel 2014 angeben: Name des Vorinhabers/ der Vorinhaberin: Zeitpunkt des Inhaberwechsels in 2014 Programmgestaltung (keine Inhaber/in, aber Programmgestalter/innen) Name(n): Theater 2014 geschlossen: (Zeitraum): Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam 2|7 Standort des Filmtheaters: Ggf. Erläuterungen auf gesondertem Blatt beifügen! Lage in der Kommune Einwohnerzahl lt. Gemeinde-Statistik Umfeld Wirtschaftliche Lage des Filmtheaters: Ggf. Erläuterungen auf gesondertem Blatt beifügen! Aufführungssituation Erstaufführer/in Nachaufführer/in Konkurrenztheater Belieferung durch den Verleih Weitere eigene Theater (Name, Ort, Sitzplätze) ggf. gesondertes Blatt Weitere eigene Anträge bei der Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH: Für welche/s der oben genannte/n Theater? Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam 3|7 3. Art und Umfang der 2014 von öffentlichen Stellen für das Filmtheater erhaltenen finanziellen Hilfen: 3.1 Beauftragte der Bundesregierung für Kultur und Medien (BKM) Prämien, Preise 3.2Filmförderungsanstalt (FFA) Prämien, Preise Projektbezogene Mittel*¹ Sonstige Fördermittel*² 3.3Europa Cinemas Prämien, Preise Projektbezogene Mittel*¹ Sonstige Fördermittel*² 3.4Land und Einrichtungen des Landes Prämien, Preise Projektbezogene Mittel*¹ Sonstige Fördermittel*² 3.5Förderungen der Kommune Prämien, Preise Projektbezogene Mittel*¹ Sonstige Fördermittel*² *¹: Projektbezogene Mittel / *²: Sonstige Förderungsmittel Geldwerte Unterstützung in Form von finanziellen Zuwendungen, Mieterlassen, Leistungen der Arbeitsförderung (ABM-Kräfte) oder durch Erlass von anderen Betriebskosten sind bei den sonstigen Fördermitteln in € anzugeben! *1: Erläuterungen Projektbezogene Mittel: *2: Erläuterungen sonstige Förderungsmittel: Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam 4|7 Bitte für jede Leinwand ein gesondertes Blatt! Theatersaal-Nr. der FFA und technische Ausstattung für jeden Saal des Antrages eintragen bzw. ankreuzen! Für jede Leinwand eines Antrags gesondert (auf Kopie dieser Seite) ausfüllen! FFA-Nr.: Leinwand Höhe in m: Breite in m: Plätze: Filmformate 16 mm Digital 2K 35 mm Digital 4K 70 mm DVD/Video Objektiv-Formate 1: 1,35 1: 1,65 1: 1,85 1: 2,35 Tonspur-Systeme Licht Magnet Digital Klang-Systeme Mono Stereo Dolby THX Beamer Dolby Atmos Ergänzende Zahlen zum lückenlosen Spielplan Zahl der Film-Reihen Zahl der Filmschaffenden und Referenten bei Veranstaltungen Zahl der Previews und/oder Premieren vor Bundesstart Zahl der Stummfilmvorführungen An BKM-Förderkopien interessiert: Ja BKM-Förderkopien gespielt: Ja, Zahl: Nein Nein Weitere Bemerkungen (Bitte Informationen zur Gesamtsituation des Kinos und pers. Engagements ggf. auf zusätzlichen Blättern!) Ich/Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Mir/uns ist bekannt, dass es sich beim Kinoprogrammpreis Berlin/Brandenburg um eine Subvention im Sinne des § 264 StGB handelt, deren Erwirken durch die Angabe unrichtiger oder unvollständiger subventionserheblicher Tatsachen strafbar ist. Subventionserheblich sind alle Tatsachen, die für die Bewilligung der Prämie maßgeblich sind, insbesondere die Angaben zu Nr. 3 des Antrages. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift Name in Druckbuchstaben Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam 5|7 Spielplan 2014 zur Einreichung Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 (ggf. weitere Blätter kopieren!) Name Filmtheater / Leinwand: D | A |CH = Deutsche/Österreichische/Schweizer Produktion KJ | K | D = Kinder-/Jugendfilm | Kurzfilm | Dokumentarfilm Spielzeit Filmtitel Film im: von - bis ggf. Titel der Reihe oder Kurzfilmtitel im Beiprogramm Original | OMU Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam D | A | CH Spieltage Vorstellungen Besucher Sonderantrag KJ | K | D 6|7 Spielzeit Filmtitel Film im: von - bis ggf. Titel der Reihe oder Kurzfilmtitel im Beiprogramm Original | OMU Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2015 Einzureichen beim Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH | August-Bebel-Str. 26-53 | 14482 Potsdam D | A | CH Spieltage Vorstellungen Besucher Sonderantrag KJ | K | D 7|7
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