Unfallprotokoll

Bitte Vorder- und Rückseite
vollständig ausfüllen.
2015
VERKEHRSUNFALL-BERICHT
Zeit
1. Datum des Unfalls
2. Ort
Blatt 4/4
3. Verletzte, einschliesslich Leichtverletzte
Ort:
nein
Land:
4. Sachschäden an
nein
❏
5. Zeugen: Namen, Anschriften, Telefon
❏
ja
❏
Fahrzeugen: nein
FAHRZEUG
❏
ja
❏
12. UNFALLUMSTÄNDE
A
A
❏
❏
Vorname:
Anschrift:
Postleitzahl:
Land:
❏
❏
Telefon oder E-Mail:
7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG
Marke, Typ
ANHÄNGER
Amtliches Kennzeichen
❏
B
* Nichtzutreffendes streichen
1
* parkte / hielt
1
2
* verliess einen Parkplatz /
öffnete eine Wagentür
2
parkte ein
3
4
5
begann, in einen Parkplatz,
ein privates Grundstück,
einen Weg einzufahren
❏
❏
4
❏
❏
5
❏
3
verliess einen Parkplatz,
ein privates Grundstück, einen Weg
FAHRZEUG
➔
NAME:
Kreuzen Sie jeweils das entsprechende
Feld an, um die Skizze zu präsentieren
➔
6. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung)
Amtliches Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
8. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung)
❏
❏
❏
6
❏
Vertragsnummer:
Nummer der grünen Karte:
Versicherungsbescheinigung
oder grüne Karte gültig
vom:
bis:
Geschäftsstelle (oder Büro oder Makler):
NAME:
Anschrift:
Land:
Telefon oder E-Mail:
Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?
nein
❏
ja
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
6
fuhr in einem Kreisverkehr
7
8
prallte beim Fahren in der gleichen
Richtung und in der gleichen
Kolonne auf das Heck auf
8
9
fuhr in der gleichen Richtung
und in einer anderen Kolonne
9
10
wechselte die Kolonne
10
11
überholte
11
12
bog nach rechts ab
12
13
bog nach links ab
13
14
setzte zurück
14
15
wechselte auf eine Fahrspur
über, die dem Gegenverkehr
vorbehalten ist
15
9. Fahrer (siehe Führerschein)
NAME:
fuhr in einen Kreisverkehr ein
7
NAME:
❏
❏
❏
B
6. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung)
NAME:
Vorname:
Anschrift:
Postleitzahl:
Land:
Telefon oder E-Mail:
7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG
Marke, Typ
ANHÄNGER
Amtliches Kennzeichen
Amtliches Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
8. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung)
NAME:
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Vertragsnummer:
Nummer der grünen Karte:
Versicherungsbescheinigung
oder grüne Karte gültig
vom:
bis:
Geschäftsstelle (oder Büro oder Makler):
NAME:
Anschrift:
Land:
Telefon oder E-Mail:
Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert?
nein
❏
ja
❏
9. Fahrer (siehe Führerschein)
❏
16
kam von rechts
(auf einer Kreuzung)
16
❏
❏
17
hatte ein Vorfahrtszeichen oder
eine rote Ampel missachtet
17
❏
Vorname:
NAME:
Vorname:
Anschrift
❏
Land:
Telefon oder E-Mail:
➔
Geburtsdatum:
Geben Sie die Anzahl
der angekreuzten Felder an
➔
❏
Unbedingt von BEIDEN Fahrern zu unterzeichnen
Stellt keine Anerkennung der Haftung dar, sondern eine Feststellung der
Identität und der Umstände, die der Beschleunigung der Regulierung dient.
Führerschein Nr.:
Klasse (A, B,
ja
anderen Gegenständen als
anderen Fahrzeugen als
A und B:
❏
13.
):
Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des Aufpralls
13.
Bitte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren · 2. die Fahrrichtung der
Fahrzeuge A, B (durch Pfeile) · 3. Ihre Position zum Zeitpunkt des Aufpralls
4. die Verkehrszeichen · 5. die Strassennamen
Führerschein gültig bis:
Geburtsdatum:
Anschrift
Land:
Telefon oder E-Mail:
Führerschein Nr.:
Klasse (A, B,
):
Führerschein gültig bis:
10. Markieren Sie die ursprüngl. Aufprallstelle
10. Markieren Sie die ursprüngl. Aufprallstelle
am Fahrzeug A durch einen Pfeil
Sichtbare Schäden am Fahrzeug A
14.
Eigene Bemerkungen
11.
14.
15.
➧A
Unterschriften der Fahrer
15.
B
➧
11.
am Fahrzeug B durch einen Pfeil
Sichtbare Schäden am Fahrzeug B
Eigene Bemerkungen
BL MD 328 020
Ergänzende Angaben für die Schadenanzeige
16. bei Beschädigung der Fahrzeuge A und B:
Wo können
besichtigt werden
Fahrzeug A
ab wann?
vermutl. Schadenhöhe
Fahrzeug B
ab wann?
vermutl. Schadenhöhe
17. bei Sachschäden, die nicht die Fahrzeuge A und B betreffen:
Namen, Vornamen,
Adressen, Tel. Nr.
der Geschädigten;
vermutliche
Schadenhöhe
a)
b)
c)
18. bei Verletzten:
Namen, Vornamen,
Adressen, Tel. Nr.
der Geschädigten;
Art der Verletzungen
a)
b)
c)
19. über den Lenker Ihres Fahrzeuges:
Beruf:
Tag, Monat, Jahr
Geburtsdatum:
Führte er das Fahrzeug mit Ihrer Einwilligung?
Zivilstand:
Nein
Ja
War ihm das Fahrzeug ausgemietet?
Nein
Ja
20. über die Verschuldensfrage:
Halten Sie sich bzw. den Lenker Ihres Fahrzeuges für
allein schuldig
teilweise schuldig
nicht schuldig
21. betreffend polizeiliche Tatbestandsaufnahme:
Amtliche Tatbestandsaufnahme
Nein
Ja
Durch wen?
22. betreffend Rechtsschutzversicherung:
Sind Sie rechtsschutzversichert?
Nein
Ja
Wo?
23. Bemerkungen:
Der Unterzeichnete ermächtigt die Versicherungsgesellschaft zur Einsichtnahme in die amtlichen und medizinischen Akten.
Datum:
1. Blatt:
2. Blatt:
3. Blatt:
Umschlag:
Unterschrift des Versicherungsnehmers:
für
für
für
für
Haftpflichtversicherung Fahrzeug A
Haftpflichtversicherung Fahrzeug B
Halter Fahrzeug B
Halter Fahrzeug A
Dieses Formular wurde überreicht durch:
Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft AG, Basel
MF 1690 d I 15

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