Antrag auf Pauschalförderung für Selbsthilfegruppen

Antrag auf Pauschalförderung aus dem
Hamburger Selbsthilfegruppen-Topf
Förderjahr
Name der Selbsthilfegruppe:
Gruppe folgender Selbsthilfeorganisation:
Gründungsdatum der Gruppe:
Treffpunkt der Gruppe in Hamburg:
Anzahl der Teilnehmer/innen:
Die Gruppe trifft sich mindestens einmal im Monat:
ja
nein
Falls „nein“, bitte ausführlich begründen (ggf. gesondertes Blatt beifügen):
Beschreiben Sie bitte den Gesundheitsbezug, wenn ihre Selbsthilfegruppe dem
Bereich „Lebensprobleme“ (siehe Merkblatt Punkt 2.2) zugeordnet ist:
Antragsteller/in:
Mitantragsteller/in:
Vorname:
Vorname:
Name:
Name:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:
PLZ/Ort:
Tel.:
Tel.:
E-Mail:
E-Mail:
Bitte denken Sie daran, dass der Antrag spätestens am 15. Dezember dieses Jahres
für eine Förderung im Folgejahr gestellt sein muss.
KISS Hamburg, SHG-Topf, Brauhausstieg
15–17, 22041
Hamburg
Wandsbeker Chaussee
8, 22089
Hamburg
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Angaben zur beantragten Förderung
Geplante Ausgaben (nähere Erläuterungen siehe Merkblatt):
Porto, Telefonkostenpauschale (Gruppenbezogene Aufwendung)
Miete + Nutzungskosten von Räumen für Gruppentreffen
Öffentlichkeitsarbeit (Druck- und Kopierkosten, Info-Tische u.a. Material)
Büromaterial
Literatur zum Gruppenthema für die Gruppenarbeit
Kosten für selbst durchgeführte Veranstaltungen (z.B. Infoveranstaltungen)
Fahrgelder (z.B. Krankenbesuche o. ä., max. € 300,00)
Einrichtungskosten (bei Gruppen mit eigenen Räumen)
Aufwandsentschädigung für gelegentlich hinzugezogene Fachleute
Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen einzelner Gruppenmitglieder
Andere Zwecke wie folgt: (ggf. auf gesondertem Blatt)
(max. €
€ 650,00)
700,00)
Wir beantragen insgesamt (max.
€ 0,00
Werden zum gleichen Zweck Fördergelder bei anderen Institutionen beantragt?
ja
nein
Wenn ja, bei welchen Institutionen:
Wurde Ihre Selbsthilfegruppe im letzten Jahr über den Hamburger SHG-Topf
gefördert?
Ja
nein
Wenn ja, denken Sie bitte daran, dass eine Förderung in diesem Jahr nur nach
Vorlage des Verwendungsnachweises erfolgen kann.
Wandsbeker Chaussee
8, 22089
Hamburg
KISS Hamburg, SHG-Topf, Brauhausstieg
15–17, 22041
Hamburg
2
Angaben zum Konto der Selbsthilfegruppe:
Ab 2014 müssen Selbsthilfegruppen lt. Leitfaden zur Selbsthilfeförderung ein eigenes Konto
für ihre Zwecke benennen. Zutreffendes bitte ankreuzen.
Die Selbsthilfegruppe verfügt über ein eigenes Girokonto
Die Selbsthilfegruppe verfügt über ein Unterkonto eines Girokontos
Die Selbsthilfegruppe verfügt über ein eigenes Sparkonto
Die Selbsthilfegruppe verfügt über ein Treuhandkonto
Die Selbsthilfegruppe verfügt über ein Unterkonto einer Selbsthilfeorganisation
Angaben zur Bankverbindung:
Kontoinhaber/in bzw. Verfügungsberechtigte/r:
Name der Bank:
BLZ:
Kontonummer:
IBAN:
BIC:
Mit unserer Unterschrift bestätigen wir:
 Das Merkblatt gelesen zu haben und die genannten Bedingungen einzuhalten.
 Das Geld antragsgemäß zu verwenden und ordnungsgemäß abzurechnen.
 Bis zum 31. Januar des Folgejahres einen Verwendungsnachweis zu erstellen.
 Restmittel bis zum 31. Dezember des Förderjahres zurückzuzahlen.
 Auf Anforderung die Originalbelege zur Prüfung und zum Verbleib dem SHG-TopfBüro zur Verfügung zu stellen.
 Die Datenverwendungserklärung zur Kenntnis genommen zu haben.
Generell gilt eine Aufbewahrungspflicht der Originalbelege von 6 Jahren.
Datum:
Unterschrift:
Datum:
Unterschrift:
KISS Hamburg, SHG-Topf, Brauhausstieg
15–17, 22041
Hamburg
Wandsbeker Chaussee
8, 22089
Hamburg
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Datenverwendungserklärung
Noch eine Bitte in eigener Sache:
Eine wichtige Voraussetzung zur besseren Umsetzung der Selbsthilfeförderung nach § 20c
SGB V ist eine größere Transparenz der Förderung. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es
eines verbesserten Informationsaustausches und einer gesicherten Datengrundlage zum
Förderverfahren.
Wir willigen ein, dass KISS Hamburg unsere Angaben aus dem Antrag zur finanziellen
Förderung aus dem Hamburger Selbsthilfegruppen-Topf zur Abwicklung des
Antragsverfahrens verwenden darf.
Wir stimmen der Datenverwendung ausschließlich zu folgenden Zwecken zu:
 Zur Vorbereitung der Vergabeausschusssitzungen
 Zur Abwicklung des Zahlungsverkehrs
 Zur telefonischen oder schriftlichen Bearbeitung unseres Antrages, z.B. bei
Rückfragen zu den Antragsunterlagen o.ä.
 Zur Postzustellung der Bewilligungs- bzw. Ablehnungsschreiben
 Zur Anforderung von Originalbelegen
 Zur Dokumentation des Fördergeschehens für interne Zwecke der jeweiligen
Kranken- und Pflegekassen und ihrer Verbände und der Behörde für Gesundheit
und Verbraucherschutz
Datum:
Unterschrift:
Datum:
Unterschrift:
KISS Hamburg, SHG-Topf, Brauhausstieg
15–17, 22041
Hamburg
Wandsbeker Chaussee
8, 22089
Hamburg
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