Einverständniserklärung der Eltern für die Ferienfreizeiten in Fünfbrunnen 2015 Pfingstfreizeit für Kinder im Alter von 7 – 13 Jahren __ Pfingsten vom 24.05.2015 bis zum 30.05.2015 Sommerfreizeiten für Kinder im Alter von 7 – 12 Jahren __ Sommer 1 __ Sommer 2 __ Sommer 3 __ Sommer 4 __ Sommer 5 ___ Kanutour ___ Kanutour vom 19.07.2015 bis zum 25.07.2015 vom 26.07.2015 bis zum 01.08.2015 vom 02.08.2015 bis zum 08.08.2015 vom 09.08.2015 bis zum 15.08.2015 vom 16.08.2015 bis zum 22.08.2015 Mein(e) Sohn/Tochter möchte folgendes Schwerpunktthema für die Ferienfreizeit wählen O Zirkus O Wald O Bach (Zutreffendes bitte ankreuzen, max. können 3 Sommerfreizeiten je Kind belegt werden; pro Woche bitte ein Schwerpunktthema auswählen. Jedes Kind kann max. an einer Kanutour teilnehmen, da die jeweilige Teilnehmerzahl auf je 12 Mädchen und 12 Jungen je Kanutour begrenzt ist) ***************************************** Daten des teilnehmenden Kindes: Name_________________________ Vorname_________________________________________ Geburtsdatum____________________________________________________________________ Strasse__________________________________________________________________________ Postleitzahl__________________ Wohnort____________________________________________ Telefonnummer und Handynummer der Eltern__________________________________________ Mailadresse der Eltern______________________________________________________________ Krankenkasse_____________________________________________________________________ Versicherungsnummer der Krankenkasse_______________________________________________ **************************************** Zutreffendes bitte unterstreichen: Meine Tochter/mein Sohn ist ausreichend gegen Tetanus geimpft: ja / nein Sie/Er darf an allen im Programm vorgesehenen Aktivitäten (einschließlich Sport und Schwimmen) teilnehmen: ja / nein Sie/Er ist freigeschwommen: ja / nein Sie/ Er benötigt Schwimmhilfen ja / nein ***************************************** Mit der Teilnahme meiner Tochter/meines Sohnes an der/en Ferienfreizeit/en unter den geltenden Teilnahmebedingungen für von der Jugendkommission der EVEA Luxemburgs organisierte Ferienfreizeiten (die Teilnahmebedingungen entnehmen sie bitte unserer Internetseite www.evea-ferienfreizeiten.lu) bin ich einverstanden. Am Vortreffen (Ostersonntag, 05.04.2015) nehmen wir mit ___ Personen teil/ nicht teil. Die Einverständniserklärung und der Fragebogen bezüglich der Einnahme etwaiger Medikamente (Fiche medicale) sind bitte an folgende Adresse zu senden: Thomas Baumbach, Schloßfeld 7, D-48308 Senden, Deutschland Name des Erziehungsberechtigten: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum ......................... Unterschrift des Erziehungsberechtigten ...........................................