Vermögensverzeichnis Über meine Vermögensverhältnisse und die wirtschaftlichen Lage meiner Familie mache ich nach bestem Wissen und Gewissen folgende Angaben: Angaben zum Ehegatten 1. Angaben zur Person Name, Vorname Geburtsname Früherer Name Geburtsdatum und Geburtsort Wohnanschrift Telefon Familienstand ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet Erlernter Beruf Zur Zeit tätig als Beteiligung am Erwerbsleben nicht selbständig nicht selbständig selbständig selbständig nicht erwerbstätig nicht erwerbstätig Arbeitgeber bzw. zahlende Stelle, ggf. Rententräger oder Arbeitsamt mit Anschrift 2. Angaben zu den unterhaltsberechtigten Personen Unterhaltsberechtigte Personen: Nr. Name, Vorname nein ja, folgende: Geburtsname Seite 1 Verwandtschafts- Art und Höhe verhältnis des Unterhalts (EUR) Netto – Einkommen aus: Durchschnittliches Einkommen in der tatsächlichen Höhe, einschließlich aller Zuschläge wie Überstunden, Feiertagsvergütung, Spesen, Kinderzuschläge usw. sind anzugeben. Bitte Bescheinigungen beifügen) Schuldner Ehegatte Arbeit bzw. Gewerbe EUR EUR Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien usw. (gesamt) EUR EUR Renten / Pension EUR EUR Grundvermögen EUR EUR Eigenheimzulage EUR EUR Steuererstattungen EUR EUR Sonstiges EUR EUR Art: Vermögen: Bargeld EUR gesamt EUR gesamt Spar-/Bankguthaben EUR gesamt EUR gesamt Wertpapiere EUR gesamt EUR gesamt Grundvermögen EUR gesamt EUR gesamt Sonstiges Vermögen EUR gesamt EUR gesamt Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt: Name, Vorname: Geburtsdatum: Verwandtschaftsverhältnis: Familienstand: Arbeitgeber: Nettoeinkommen mtl. Name, Vorname: Geburtsdatum: Verwandtschaftsverhältnis: Familienstand: Arbeitgeber: Nettoeinkommen mtl. Seite 2 Name, Vorname: Geburtsdatum: Verwandtschaftsverhältnis: Familienstand: Arbeitgeber: Nettoeinkommen mtl. Name, Vorname: Geburtsdatum: Verwandtschaftsverhältnis: Familienstand: Arbeitgeber: Nettoeinkommen mtl. Vermögensangaben: Sind Sie Halter und/oder Besitzer von Kraftfahrzeugen (auch Motorräder)? Ja Nein Hersteller: _________________________________________________________ Typ: _________________________________________________________ Baujahr: _________________________________________________________ Kennzeichen: _________________________________________________________ Standort Fahrzeug: _________________________________________________________ Der Fahrzeugbrief befindet sich bei: ______________________________________________ Sind Sie Halter und /oder Besitzer eines Wasserfahrzeuges? Ja Nein Hersteller: _______________________________________________________________ Typ: _______________________________________________________________ Baujahr: _______________________________________________________________ Standort: _______________________________________________________________ Der Fahrzeugbrief befindet sich bei: ______________________________________________ Angaben zur Hausbank: (Anschrift) ____________________________________________________ IBAN: ____________________________________________________ BIC: ____________________________________________________ Weitere Kontoverbindungen: ___________________________________________________ Seite 3 Besitzen Sie ein oder mehrere Sparbuch/bücher? Ja Nein Sparbuchnummer/n: _________________________________________________________ Ausstellendes Institut:_________________________________________________________ Bemerkungen: _________________________________________________________ Besitzen Sie oder Ihr(e) Ehepartner(in) / Lebenspartner(in) eine Kreditkarte? Ja Nein Ausstellendes Institut:_________________________________________________________ Kartennummer: _________________________________________________________ Gültig bis: _________________________________________________________ Kreditlimit vorhanden? nein, Ja – in Höhe von _____________EUR Sind weitere Kreditkarten vorhanden: Nein, Ja ________________________________ Haben Sie als Wohnungsmieter / Untermieter / Pächter dem Vermieter / Hauptmieter / Verpächter eine Mietkaution hinterlegt? (Wann, wem und in welcher Form (Bargeld, Überweisung auf Mietkonto, Sparbuch, etc.) Nein Ja ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hat der Arbeitgeber für Sie eine Direktversicherung (z.B. private Rentenversicherung) abgeschlossen, Wenn ja, wann, in welcher Höhe und bei welcher Versicherungsgesellschaft? Nein Ja ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Haben Sie eine/n Lebensversicherung Nein Ja, bei: ______________________________________ Unfallversicherung Nein Ja, bei: ______________________________________ Bausparvertrag Nein Ja, bei: ______________________________________ Sachversicherung Nein Ja, bei: ______________________________________ Seite 4 Haben Sie in den letzten 3 Jahren die eidesstattliche Versicherung abgegeben? Ja, beim Amtsgericht _______________ Datum: _________ AZ. __________________ Nein Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die Ihnen zuzuordnen sind? Um welche Personen und Vermögenswerte handelt es sich? Nein Verwalter: Ja _______________________________________________________________ Haben Sie Anwartschaften auf Eigentumserwerb an Sachen oder an Vermögenswerten? Nein Ja Gegenstand: _______________________________________________________________ Erwerb von: (Name und Anschrift): ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Besitzen Sie Wertgegenstände (Schmuck, Edelmetall, Gemälde, Antiquitäten, Teppiche, Sammlungen usw. ) Wenn ja, genaue Angabe über Art des Wertgegenstandes Nein Ja ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Bestehen derzeit aktuelle Verkaufsverhandlungen für ein in Ihrem Eigentum / Teileigentum stehendes Objekt Nein Ja Falls ja, bitte Namen und Anschrift des Notars und soweit bekannt, die UrkundenrollenNummer angeben. Sollte der Verkauf nicht über einen Notar abgewickelt werden, ist hier der Name und die Anschrift des Erwerbers anzugeben. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Seite 5 Besitzen Sie Grundstückseigentum: Nein Lfd. Nr. Ja Ort Gemarkung Flur Flurstücke Nutzungsart ___________________________________________________________________________ Wurde bereits ein Zwangsversteigerungsantrag gestellt: Nein Ja Wenn ja, bitte das genaue Grundstück angeben, für welches die Zwangsversteigerung beantragt wurde (Ort, Gemarkung, Flur, Flurstück): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Wurde ein Insolvenzverfahren beantragt: Nein Ja Wenn ja, bitte geben Sie das zuständige Amtsgericht, das Aktenzeichen und Ihren Insolvenzverwalter an: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Einnahmen Beträge in EUR Ausgaben Nettolohn – beider Ehegatten/ Lebenspartner Miete, Hauskosten, Hypotheken Arbeitslosengeld Heizung, Strom, Gas Arbeitslosenhilfe Rentenbezüge Kraftfahrzeugkosten Einnahmen aus Kapitalvermögen – Zinsen Versicherungen Kindergeld Lebensversicherung(en) Erziehungsgeld Bausparkassenbeiträge a) Sparbeiträge b) Darlehensverpflichtungen Seite 6 Beträge in EUR Wohngeld Sparverträge – auch vermögenswirksame Leistungen - Unterhaltszahlungen Unterhaltszahlungen - auch für KinderGewerkschafts- oder Vereinsbeiträge Darlehenszinsen und – abträge Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit Sonstige Verbindlichkeiten Einnahmen aus Provisionen und Vermittlungen Steuernachzahlungen Einnahmen aus Ansprüchen gegen Dritte, aus Lieferungen und Leistungen Bankverbindlichkeiten a) kurzfristige Krankengeld Leasingverträge Einnahmen aus Versicherungsleistungen Laufzeit der/des Leasingvertrages/verträge Einnahmen aus Konkurs- oder Gesamtvollstreckungsverfahren Rückzahlungen von Hilfe zum Lebensunterhalt Einnahmen aus Grundstücksverkauf Telefonkosten / Mobiltelefon (letzte Rechnung beifügen) Wertpapiere Nominalwert Nennwert Beiträge zu Verbänden Einnahmen aus Steuerrückerstattungen – Umsatz – Gewerbesteuer, Lohn/Einkommensteuer Beiträge zu Vereinen Spareinlagen Pfändungen Bankguthaben Abtretungen b) langfristige Sonstige Geldforderungen Gesamt Gesamt Seite 7 Ich erkläre, die Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Belege, Bescheinigungen und entsprechende Unterlagen sind beigefügt. ______________________, den __________________ _______________________ Unterschrift Seite 8