Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung Der nachfolgende Fragenkatalog soll Ihnen und uns helfen, die bevorstehende Beurkundung sorgfältig und effizient vorzubereiten. Daher bitten wir Sie, das Formular so weit als möglich auszufüllen und es uns umgehend zur Verfügung zu stellen. Selbstverständlich stehen wir Ihnen für Fragen jederzeit zur Verfügung, gerne auch bei einer persönlichen Beratung. Wir bedanken uns vorab für Ihr entgegengebrachtes Vertrauen und freuen uns auf die weitere Zusammenarbeit. Vollmachtgeber Name Vorname(n) Geburtsname Geburtsdatum / -ort Straße und Hausnr. PLZ und Ort Mobiltelefon Telefon Fax E-Mail Familienstand Güterstand  ledig  verheiratet  geschieden  verwitwet  ohne Ehevertrag verheiratet  mit Ehevertrag verheiratet Seite | 1 Kaiserstraße 36 – 38 │68623 Lampertheim [email protected] │ www.rae-straub.de Tel. +49 (0) 62 06 . 1 55 55 30 │ Fax +49 (0) 62 06 . 1 55 55 319 © RAuN Sebastian Straub Bevollmächtigte(r) 1 2 Name Vorname(n) Geburtsdatum Straße, Hausnr. PLZ, Ort Verwandtschaft zum Vollmachtgeber  Ehepartner  Kind  ……………  Ehepartner  Kind  …………… Rangfolge  erstrangig  gleichrangig  zweitrangig  gleichrangig Entscheidungsbefugnis  einzeln  einzeln  gemeinsam mit weiterem Bevollmächtigtem  gemeinsam mit weiterem Bevollmächtigtem Patientenverfügung  gewünscht = Einwilligung in bzw. Untersagung bestimmte(r) Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen, ärztliche(r) Eingriffe  nicht gewünscht Seite | 2 Kaiserstraße 36 – 38 │68623 Lampertheim [email protected] │ www.rae-straub.de Tel. +49 (0) 62 06 . 1 55 55 30 │ Fax +49 (0) 62 06 . 1 55 55 319 © RAuN Sebastian Straub Organspende ?  gewünscht  Post Entwurf  Fax  nicht gewünscht  E-Mail  wird abgeholt Entwurf in Auftrag gegeben von: Terminwunsch: Seite | 3 Kaiserstraße 36 – 38 │68623 Lampertheim [email protected] │ www.rae-straub.de Tel. +49 (0) 62 06 . 1 55 55 30 │ Fax +49 (0) 62 06 . 1 55 55 319 © RAuN Sebastian Straub