MRT (P)

publiziert bei:
AWMF-Register Nr.
039/093
Klasse:
S1
Algorithmen für die Durchführung radiologischer Untersuchungen der
Kopf-Hals-Region
- Federführende Fachgesellschaft:
Deutsche Röntgengesellschaft e.V
- Zielorientierung der Leitlinie:
Entscheidungshilfe für den indikationsgerechten und effektiven Einsatz bildgebender
Verfahren
- Verfahren zur Konsensbildung:
Konsensusfindung innerhalb der AG Kopf-Hals-Diagnostik der DRG, informelle Beteiligung
von Vertretern der Adressaten (Radiologen, HNO-Ärzte, MKG-Chirurgen, Zahnärzte,
Augenärzte, Neurochirurgen) (s. Dammann et al. Dtsch.Arztebl.Int. 2014; 111: 417-423. DOI:
10.3238/arztebl.2014.0417). Hierbei wurden folgende Fachgesellschaften mit Bitte um
Kommentierung angeschrieben: DGHNO, DGMKG, DGZMK, DOG, DGNC, ZZQ. Alle
eingegangenen Kommentare wurden bei der Finalisierung der Leitlinien Aktualisierung
berücksichtigt.
- Autoren der Leitlinie:
F. Dammann, H. Grees, S. Kösling, B. Kress, M. Lell,
- Datum der Verabschiedung durch die DRG:
05.05.2015
Die nächste Aktualierung der Leitlinie ist spätestens für das Jahr 2020 vorgesehen. In
Vorbereitung hierzu werden zwischenzeitliche Kommentare an die Leitliniengruppe
erwünscht.
Präambel
Die „Leitlinie zu Algorithmen für die Durchführung radiologischer Untersuchungen der
Kopf-Hals-Region“ ist als Hilfestellung sowohl für den radiologisch tätigen Arzt/Zahnarzt als
auch für den zuweisenden Kollegen gedacht. Sie sollen bei der Entscheidung über den Einsatz
und die Reihenfolge bildgebender Verfahren helfen. Die Leitlinien repräsentieren
Empfehlungen der Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft „Kopf-Hals-Diagnostik“ basierend auf
dem aktuellen Stand unseres Wissens über eine effektive und zweckdienliche Anwendung der
verschiedenen Verfahren. Als Darstellungsform wurden Flussschemata gewählt.
Hinsichtlich geräte- und untersuchungstechnischer Details einschließlich des Gebrauches von
Kontrastmittel wird auf entsprechende Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen verwiesen, sie sind nicht Gegenstand dieser Leitlinie.
In diesen Leitlinien wird durchgehend berücksichtigt, dass die CT (DVT) knöcherne und
kalkhaltige Strukturen gut darstellt, während die MRT pathologische Prozesse in Weichteilen
und im Knochenmark besser aufdeckt. Bei schädelbasisnahen Läsionen sind oft beide
Verfahren notwendig. In einigen Bereichen kann heute die DVT alternativ zur CT eingesetzt
werden, vergleichbare Bildqualität und Dosis vorausgesetzt, die beim DVT stark
geräteabhängig sind.
In der Röntgenverordnung wird darauf hingewiesen, dass bei Kindern die Methode mit der
geringsten/keiner Strahlenexposition gewählt werden muss. Jedoch können nicht alle
Erkrankungen mit Ultraschall/MRT hinreichend abgeklärt werden. Bei der Wahl des
Untersuchungsverfahrens muss die Strahlenexposition bei der CT gegen den Aufwand bzw.
Invasivität einer MRT-Untersuchung in Narkose/Sedierung abgewogen werden.
In den vorliegenden Schemata wird die Wertigkeit der einzelnen Verfahren wie folgt
angegeben:
P
indiziert, Primäruntersuchung
W
indiziert, weiterführende Untersuchung bei offenen Fragen in P
nB indiziert nach Beobachtung
A
in Ausnahmefällen / nach konsilarischer Besprechung sinnvoll
Erstellung der Leitlinien: U. Mödder, M. Cohnen, Düsseldorf, Oktober 2000
1. Aktualisierung der Leitlinien: AG Kopf-Hals-Diagnostik, Dezember 2004
2. Aktualisierung der Leitlinien: AG Kopf-Hals-Diagnostik, November 2009
3. Aktualisierung der Leitlinien: AG Kopf-Hals-Diagnostik, November 2014
Symbolik
Klinische Ausgangsituation (Krankheitsbilder,
Verdachtsdiagnosen oder häufige Leitsymptome)
Zur Klärung empfohlene bildgebende Untersuchung, andere
Untersuchungsverfahren (z.B. Endoskopie, Labordiagnostik)
werden nicht berücksichtigt, können aber den Ablauf ändern
Durch andere Untersuchungsverfahren definierter Zustand/Befund
Entscheidungssituation
Abkürzungen
CT
Computertomographie
DVT
Digitale Volumen Tomographie
KHBW
Kleinhirnbrückenwinkel
LL
Leitlinie
MRT
Magnetresonanztomographie
OPG
Panoramaschichtaufnahme
Rö
konventionelles Röntgen
US
Ultraschall
Z.n.
Zustand nach
V.a
Verdacht auf
Überschneidungen mit vorhandenen (ggf. auch veralteten) Leitlinien anderer
Fachgesellschaften
Allgemeinmedizin
053/009 Ohrenschmerzen
053/012 Rhinosinusitis
053/013 Husten
Augenheilkunde
045/010 Neuritis nervi optici
HNO, Kopf-Hals-Chirurgie
017/049 Rhinosinusitis
017/050 Riechstörungen
017/052 Schmeckstörungen
Kinderchirurgie
006/100 Hämangiome
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
007/006 Odontogene Infektionen und Abszesse
007/045 Osteomyelitis
007/046 Infizierte Osteoradionekrose
007/056 Speicheldrüseninfektionen
007/086 Sinusitis maxillaris
007/087 Lymphadenitis
007/063 Kiefergelenkluxation
007/089 Implantat-Versorgung zur oralen Rehabilitation im Zusammenhang mit Kopf-HalsBestrahlung
007/100 Mundhöhlenkarzinom
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
083/005 Dentale Volumentomographie
083/011 Indikationen zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützten
Implantologie
Schläfenbein
Entzündung*
akute Otitis
media / externa
chronische Otitis
media** / externa
unklar,
V.a. Osteodestruktion
Otitis externa necroticans,
V.a. Komplikationen*
extrakraniell,
lokal
intrakraniell,
Innenohr
CT (P)
MRT (P)
Osteomyelitis
MRT +
CT (P)
CT o. DVT (P)
MRT (W)
Labyrinthitis
unklare klinische
Situation
MRT(P)
CT (W)
* Röntgenaufnahmen, z.B. Aufnahme nach
Schüller sind obsolet
** Nasopharynxpatholgien als mögliche Ursache
beachten
Traumafolgen
Blutung aus Ohr, Hörverlust,
Hämatotympnon, Gehörgangsstufe, periphere Fazialisparese,
Otoliquorrhoe, Schwindel
CT (P)
MRT (A) *
* geeignet zu:
- Lokalisation einer Fazialisläsion
- Nachweis einer labyrinthären Blutung
- Nachweis einer Karotisdissektion
V.a. Neoplasie
äußerer Gehörgang,
Mittelohr
CT (P)
MRT (W)
Innenohr,
innerer Gehörgang,
KHBW
Foramen jugulare
MRT (P)
CT (W)
CT + MRT (P)
stark vaskularisierte Neoplasie
Angiographie, ggf.
Embolisation
V.a. auf Fehlbildung
Fehlbildung des
äußeren Ohres, Schallleitungsschwerhörigkeit
kombinierte oder
unklare Schwerhörigkeit
Schallempfindungsschwerhörigkeit,
Taubheit*
CT o. DVT (P)
CT (P)
MRT (W)
MRT (P)
CT (W)
* Cochlea-Implant Kandidaten: CT + MRT
postoperativ
Z.n. Mittelohr-OP
bei Entzündung
V.a. Rezidiv,
Prothesendislokation,
Halsabszess
CT (P)*
MRT (W)
Z.n. Tumorchirurgie
V.a. intrakranielle Komplikation
V.a. Rezidiv,
Verlaufskontrolle,
MRT (P)
* Bei Frage nach Prothesendislokation DVT ebenso geeignet
** nach Hospitalisationsphase
*** CT oder DVT geeignet zur Prothesenlokalisation
MRT geeignet zum Nachweis von Granulationen
Z.n. Stapeschirurgie
Komplikation
Frühphase
Z.n.
Cochlea-Implant
Komplikation
Spätphase**
keine Bildgebung CT o. DVT (P)
CT, MRT (A) ***
MRT (W)
CT o. DVT (P)
nichttraumatische periphere Fazialisparese
protrahierter Beginn
Läsion vermutlich
in Parotis
Läsion vermutlich
zisternal,
Pars petrosa
US (P)
MRT (W)
MRT (P)
akuter Beginn
Läsion vermutlich
Mittelohr, Mastoid
CT o. DVT (P)
MRT (W)
keine Regredienz innerhalb
von 6 Wochen
Regredienz
innerhalb von
6 Wochen
CT o. DVT, MRT
(nB)
keine Bildgebung
Tinnitus
subjektiv, nichtpulsatil,
nicht progressiv, keine weiteren
Symptome
objektiv, pulsatil
+/- Hörstörung, Schwindel
pathologischer
Trommelfellbefund
unauffälliges
Trommelfell
vaskuläre
Risikofaktoren
CT (P)
MRT (W)
DopplerSonographie (P)
keine Bildgebung
keine vaskulären
Risikofaktoren
MRT (P)
unauffällig
Angiographie* (W), ggf. Embolisation
* Ausschluss/Nachweis einer duralen
Fistel
Schwerhörigkeit
Schallleitungsschwerhörigkeit
kombinierte oder
unklare Schwerhörigkeit
Schallempfindungsschwerhörigkeit,
Taubheit*
CT o. DVT(P)
CT o. DVT (P)
MRT (W)
MRT (P)
Dentomaxillofazialer Komplex
dentogener Prozess
kariöser Defekt
Parodontalstatus
Endodontie
Kieferorthopädie
verlagerte Zähne
Dritter Molar
Raumforderung
sonstige
Raumforderungen,
unklar
CT (P)*
MRT (W)
Diagnostik vor Implantat
Einzelimplantat
mehrere Implantate
Alveolarkammatrophie
Zyste
OPG (P)
CT o. DVT (W)**
Intraorale Tubusaufnahme
o. OPG o. Fernröntgen
Seitaufnahme (P)
CT o. DVT (W)***
* ca. 150 - 200 mAs mit iv KM
** Niedrig-Dosis-CT (≤ 100 kV, ≤ 80 mAs, ohne i.v. KM)
*** nicht zur Karies Diagnostik; Endodontie: DVT vor CT zu bevorzugen
OPG (P)
DVT (W)
OPG (P)
DVT o. CT** (W)
Kiefergelenkerkrankungen
Z.n.Trauma
Internal Derangement
Raumforderung,
Entzündung
OPG (P)
CT o. DVT (W)*
Funktions-MRT**(P)
MRT (P)
* Niedrig-Dosis-CT (≤ 100 kV, ≤ 80 mAs, ohne i.v. KM)
** mit geschlossenem und maximal geöffnetem Mund
Pharynx, Mundhöhle, Larynx
V.a. Neoplasie
Nasopharynx,
weicher Gaumen,
Mundhöhle
MRT (P)
CT (W)
US (W)*
Larynx, Hypopharynx,
sonstiger Oropharynx
CT oder
MRT (P)
US (W)*
vaskuläre
Neoplasie
Angiographie,
ggf. Embolisation
* Lymphknotenfeindiagnostik
nicht
kooperationsfähiger
Patient
CT (P)
Entzündung
akut
chronisch
V.a. Komplikation
Tumorausschluss
US oder CT (P)*
MRT (A)
s. LL V.a. Neoplasie
* je nach Lokalisation (oberflächlich eher US, tief eher CT)
Dysphagie*
Neoplasie,
Entzündung
s. LL V.a. Neoplasie, Entzündung
Schilddrüsenerkrankung
funktionell,
u/o Globus
pharyngis**
Fremdkörper,
Verletzung,
V.a. Divertikel
internistische
Diagnostik
dynamische
Pharyngographie:
KM-Schluck (P)
Pharyngographie /
KM-Breischluck (P)***
periphere
Ursache
zentrale
Ursache
MRT
* s. auch LL Deutsche Gesellschaft für Neurohabilitation
** bei V.a. ventrale Spondylophyten: Rö HWS
*** bei V.a. Aspiration oder unmittelbar postoperativ jodhaltiges, nicht-ionisches KM verwenden; sonst Bariumsulfat
Speicheldrüsen
Drüsenschwellung
Entzündung,
Sialolithiasis
US (P)
MR-Sialographie (W)
Neoplasie
Sjögren-Syndrom
US (P)
MR-Sialographie (W)
US oder MRT (P)*
V.a. Abszess
im US benigne
CT (W)
keine weitere Bildgebung
Rezidiv
MRT (W)
* je nach Lokalisation, sowie bei V.a. Malignom ist die MRT Methode der Wahl
Gesichtsschädel
Entzündungen
chronisch
akut
dentogene
Erkrankung
Intraorale
Tubusaufnahme
oder OPG (P)
DVT o. CT (W)
nicht-dentogene
Erkrankung
CT *o. DVT (P)
MRT (A)
V.a. Komplikation
keine Bildgebung,
DVT o. CT (W)
Osteomyelitis,
TBC, Sarkoidose
präoperativ
lokal
intrakraniell
CT (P)**
MRT (W)
MRT (P)
CT (P),
MRT (W),
US (W)***
V.a. Malignität, unklare
Läsion
MRT****
Rezidiv,
chronischer
Verlauf
* Niedrig-Dosis CT (≤ 100 kV, ≤ 50 mAs, ohne i.v.-KM)
** primär i.v. KM mit ca. 150-200 mAs
*** Halslymphknotendiagnostik
**** bei nicht kooperationsfähigen Patienten: KM-CT (s.o.)
Traumafolgen
Akutdiagnostik
Nasengerüst-Fraktur
Röntgen Nasenbein
seitlich (P)
CT (W)
Mittelgesichts- und
frontobasale Verletzungen
CT (P)*
MR-, (CT-) Zisternographie** (W),
US, Angiographie (W)
ggf. Embolisation
posttherapeutisch
Kontrolle
Osteosynthese
entzündliche
Komplikation
V.a. Sinus
cavernosus
Fistel
Röntgenspezialaufnahmen (P)
CT oder
MRT (P)***
MRT (P),
Angiographie,
Intervention (W)
* ca. 100-150 mAs ohne iv KM
** Lokalisation von Liquorfisteln
*** bei Verdacht auf intrakranielle Komplikationen ist MRT zu bevorzugen
V.a. Neoplasie
benigne, unklar
maligne
CT und MRT (P)*
US (W)**
MRT (P)
CT (W)*
starke Vaskularisation
Angiographie,
ggf. Embolisation
* bei nicht kooperationsfähigen Patienten: primär i.v. KM mit ca. 150-200 mAs
** Halslymphknotendiagnostik
Fehlbildungen
knöcherne Fehlbildung
Funktionsstörung
präoperativ,
unklar, Gutachten
Fernröntgen Seitenaufnahme o.
CT (P)*,
DVT o. (MR-) Zisternographie**
(W)
Gefäß-Malformation
Rö: Breischluck oder
Kinematografie (P)
MRT*** (P)
US (P)
MRT (W)
hoher
Vaskularisationsgrad
Angiographie, ggf.
Embolisation (W)
* Niedrig-Dosis CT (≤ 100 kV, ≤ 80 mAs, ohne i.v.-KM)
** Lokalisation von Liquorfisteln
*** bei Verdacht auf Dysfunktion des Kiefergelenkes
Mandibulaläsion
Zustand nach Trauma
OPG (P)
Neoplasie,
Osteomyelitis
Zyste
OPG (P)
CT oder DVT (W)
MRT (W)
US** (W)
* ca. 100 – 150 mAs
** Lymphknotenfeindiagnostik
DVT o. CT* (W)
oder
MRT(A)
Riechstörung
Entzündung
CT (P)*
MRT (W)
Neoplasie
benigne
maligne,
unklar
CT (P)*
MRT (W)
MRT (P)
CT (W)*
starke Vaskularisation
* 150 – 200 mAs, primär mit i.v. KM
** ca. 100 – 150 mAs, ohne i.v. KM
Angiographie,ggf.
Embolisation
Z.n. Trauma
CT (P)**
MRT (A)
Epistaxis
unstillbare
Blutung
Angiographie
mit Embolisation
(P)
* 150 – 200 mAs, primär mit i.v. KM
** ca. 100 – 150 mAs, ohne i.v. KM
klinisch stabil
Entzündung,
unklar
Z.n. Trauma
Tumor
CT (P)*
MRT (W)
CT** und
Angiographie (P)
ggf. Embolisation
CT* + MRT (P)
Angiographie (W)
ggf. Embolisation
Hals
Z.n. isoliertem Halstrauma
Gefäßverletzung,
Weichteilverletzung, Larynxtrauma,
HWS-Verletzung
CT (P),
MRT (W),
Angiographie (A)
Gefäßpathologie
Variante, Fehlbildung,
Karotisstenose, Aneurysma,
Venenthrombosen
US (P),
MRT oder CT (W),
Angiographie (A)
V.a. Neoplasie*
Staging, LK-Metastasen,
Weichteilinfiltration, Primumsuche
bei CUP
MRT (P)**
CT (W)
US (W)***
* Pharynx, Larynx, Mundhöhle, Speicheldrüsen: siehe entsprechende Leitlinien
** bei nicht kooperationsfähigen Patienten ist die CT zu bevorzugen
*** Lymphknotenfeindiagnostik
Z.n. Tumor-OP
Verlaufskontrolle,
Rezidivverdacht
MRT (P)*
CT(W)
US (W)**
* bei nicht kooperationsfähigen Patienten ist die CT zu bevorzugen
** Lymphknotenfeindiagnostik
Orbita
Entzündung
Verlauf,
postoperative
Kontrolle
Akutdiagnostik
Abszess,
Orbitaphlegmone
Myositis,
endokrine Orbitopathie
Retrobulbärneuritis
CT oder
MRT (P)
US (P),
MRT (W)*
MRT** (P)
* bei Kindern MRT als Primäruntersuchung
** des Schädels zum Ausschluss demyelinisierender Läsionen
CT oder
MRT (P)*
Traumafolgen
postoperativer
Verlauf, Gutachten
Akutdiagnostik
V.a. Fraktur,
Fremdkörper
CT (P),
MRT (W)
CT (P),
MRT (W)
Gefäßsituation
unklar
Angiographie, ggf. Intervention (W)
V.a. Neoplasie
US (P)
endokrine
Ophthalmopathie,
idiopathische orbitale
Entzündung
bulbär wandüberschreitend
extrabulbär, N. opticus
MRT (W),
CT (W)*
* CT bei Verdacht auf knöcherne Beteiligung, knöchernen Prozess oder intratumorale Verkalkung
Protrusio bulbi*
Ultraschall (P)
Traumafolgen*
CT (W),
MRT (A)
Fehlbildung,
Neoplasie,
Entzündungen
ohne pathol.
Befund
MRT (W),
CT (W)**,
MRT (W)
CT (W) Knochen
* Überweisung vom Augenarzt, siehe auch Leitlinie Gesichtsschädel
** CT bei Verdacht auf knöcherne Beteiligung, knöchernen Prozess oder intratumorale Verkalkung
Erstellungsdatum:
05/2015
Überarbeitung von:
Nächste Überprüfung geplant:
05/2020
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen
Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der
Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen
aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzte
rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch
haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit
größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF für die Richtigkeit des Inhalts
keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben sind
stets die Angaben der Hersteller zu beachten!
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Autorisiert für elektronische Publikation: AWMF online

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