Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA Risiken und Herausforderungen Dr. med. Michael Musolf, MBA Chefarzt Klinik für Geriatrie / Ärztlicher Direktor Evangelisches Amalie Sieveking Krankenhaus 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 1 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA Risiken und Herausforderungen Dr. med. Michael Musolf, MBA Chefarzt Klinik für Geriatrie / Ärztlicher Direktor Evangelisches Amalie Sieveking Krankenhaus 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 2 Kommunen im demographischen Wandel G. Naegele; ZfGG 02-2010: 98-1025) • Rückgang der Gesamtbevölkerung • Stagnation der Geburtenraten auf niedrigem Niveau • Zunahme des kollektiven Alterns der Bevölkerung mit hohen Steigerungsraten in der Gruppe der sehr alten Menschen • Anhaltende ethnisch-kulturelle Differenzierung der Bevölkerung, die zunehmend auch das „Alter“ erreicht 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 3 Lebenserwartung heute …-jähriger Zweiter Altenbericht: Wohnen im Alter; BMFSFJ, Bonn 1998 www.destatis.de/Lebenserwartung in Deutschland 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 4 Lebenserwartung heute …-jähriger Zweiter Altenbericht: Wohnen im Alter; BMFSFJ, Bonn 1998 www.destatis.de/Lebenserwartung in Deutschland 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 5 Spannungsbogen des Alterns «aktive Ältere» 11.04.15 «gebrechliche Ältere» Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 6 Der alternde Mensch Prediger 12, 3-5 / Dir Bibel - Hoffnung für Alle (1996) • Deine Hände, mit denen Du dich schützen konntest, zittern; deine starken Beine werden schwach und krumm. • Die Zähne fallen dir aus, und deine Augen werden trüb. • Deine Ohren können den Lärm auf der Straße nicht mehr wahrnehmen, und deine Stimme wird immer leiser. • Schon früh am Morgen beim Zwitschern der Vögel wachst du auf, obwohl du ihren Gesang kaum noch hören kannst. • Du fürchtest Dich vor jeder Steigung und hast Angst, wenn du unterwegs bist. • Dein Haar wird weiß, mühsam schleppst Du dich durch den Tag, und deine Lebenslust schwindet. 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 7 Primäres Altern … • Beginn um das 30. Lebensjahr • langsam fortschreitender Verlust von Körperfunktionen ohne Krankheitswert, der alle Organsysteme betrifft • definiert maximal erreichbare Lebensspanne • bisher gibt es keine durch Studien belegten Behandlungsmethoden oder Arzneistoffe, die das primäre Altern verzögern oder verhindern 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA Maria Olivia da Silva 1880 – 2005 (125 Jahre) 8 Physiologische Alterung Steinhagen-Thiessen, Assessment, Robert-Bosch-Stiftung, 1999. 214 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 9 Physiologische Alterung Steinhagen-Thiessen, Assessment, Robert-Bosch-Stiftung, 1999. 214 FOLGE: grenzkompensierte Körperfunktionen mit reduzierten Reservekapazitäten 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 10 > 65jährige mit Schwierigkeiten bei mindestens einem IADL-Kriterium Steinhagen-Thiessen, Assessment, Robert-Bosch-Stiftung, 1999. 214 Selbständig … • Telefonieren • Einkaufen • Kochen • Haushalt führen • Wäsche machen • Transportmittel nutzen • Medikamente nehmen • Geldangelegenheit regeln 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 11 > 65jährige mit Schwierigkeiten bei mindestens einem ADL-Kriterium Steinhagen-Thiessen, Assessment, Robert-Bosch-Stiftung, 1999. 214 Selbständig … • Essen • Waschen • Baden / Duschen • Ankleiden • Auf- / umsetzen • Aufstehen / gehen • Toilette nutzen • Treppe steigen • Stuhl kontinent • Harn kontinent 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 12 Typen älterer Menschen • Ältere Menschen • gesunde ältere Personen • Ältere Patienten • Krankheit im Alter • Multimorbide geriatrische Patienten • Höheres Lebensalter (70 Jahre und älter) plus • geriatrietypische Multimorbidität mit bedrohter bzw. eingeschränkter Mobilität u/o Selbständigkeit 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 13 Geriatrie-typische Multimorbidität Leistner K.: Begutachtungshilfe Geriatrische Rehabilitation. MDS Rundschreiben: 5 (10-2005) • • • • • • • • • • • • starke Sehbehinderung, ausgeprägte Schwerhörigkeit kognitive Defizite, Depression, Angststörung Schwindel und Sturzneigung, Immobilität Sensibilitätsstörungen Gebrechlichkeit (Frailty) chronische Schmerzen Inkontinenz Dekubitalulcera Fehl- und Mangelernährung Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt Mehrfachmedikation / herabgesetzte Medikamententoleranz häufige Krankenhausbehandlung in letzter Zeit 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 14 Geriatrische Syndrome • multifaktorielle gesundheitliche Beeinträchtigung von Krankheitswert, die diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordert • können keiner Einzelerkrankung zugeordnet werden • Immobilität • motorische Defizite • Inkontinenz • Darm, Blase • Intellektueller Abbau • MCI, Delir, Demenz • Inkompetenz • Sturz-Krankheit, Frailty-Syndrom • Isolation 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 15 Sekundäres Altern … • die maximal erreichbare Lebensspanne verkürzende Einflüsse: • Fehl- / Mangelernährung • Suchtmittelkonsum • Bewegungsmangel • Frailty-Syndrom • Krankheit 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 16 Patienten mit geriatrischem Profil kennzeichnen … N. Lübcke, kc-geriatrie beim MDK Nord 2008 • strukturelle und funktionelle Veränderungen von Organen und Geweben • grenzkompensierte Körperfunktionen mit reduzierten Reservekapazitäten • manifeste oder zumindest drohende Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens • zunehmende Multimorbidität • auftreten geriatrischer Syndrome 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 17 Krankenhausfälle 2012 mit Wohnort Hamburg Quelle: Hamburg.de 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 18 Krankenhausfälle Prognose bis 2030 Demographischer Wandel Heft 2, Ausgabe 2010; 17 48,9 % 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 62,4 % 19 Lebenserwartung und Krankheit G. Kolb; Enquete Kommission demographischer Wandel in Nds. 2008 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 20 Geriatrischer Patient in der ZNA • erheben der Eigenanamnese erfordert deutlich höheren Zeitaufwand • erschwerte Anamneserhebung infolge • Presbyakusis • Aphasie / Dysarthrie • kognitive Alterationen • bagatellisieren und vermischen von Beschwerden lassen anamnestische Angaben ungeordnet erscheinen • ungeordneter Überschuss an Informationen • umfangreiche Pflegedokumentation • zahlreiche, chronologisch ungeordnete, ggf. veraltete, Arztbriefe und Diagnoselisten • mehrere Medikamentenpläne / Sammlung von angebrochenen Medikamentenschachteln 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 21 Geriatrischer Patient in der ZNA 1: NNISS National Nosocomial Infection Surveillance System, Geriattie-Report 01-2015, M. Möckel: 36-38 • 30% der geriatrischen Patienten präsentieren sich mit unspezifischen oder atypischen Beschwerden • Typische Leitsymptome (z. b. Fieber) fehlen nicht selten • 35% der Krankenhausaufnahme erfolgt wegen einer Infektion1 • 30-50% Harnwegsinfektion • 15-20% Pneumonie begünstigen Delir • 10-15% Decubitalulzera • Exsikkose • Hyponatriämie 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 22 Prävalenz der Demenz Anzahl Demenzerkrankter / NeuroGeriatrie 1-2010:35 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 23 Demenz Syndrome 5% 4% 1% Primäre Demenzen Alzheimer Typ Mischform Vaskulärer Typ Depression Alkohol Sonstige 15% 60% Sekundäre Demenzen 15% 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 24 Demenzerkrankte in der ZNA aus Mitarbeitersicht • Patient kann keine Angaben zur Anamnese machen • Patient macht unpräzise, eventuell sogar widersprüchliche Angaben zur Beschwerdesymptomatik • Fehlende Information über Versorgungsbedarf, Medikation, Hausarzt, etc. • Unverständnis beim Patienten sorgt für latente Aggression, da die Zeit knapp ist 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 25 Aufnahmesituation aus Patientensicht • mit den Krankenhausstrukturen und –abläufen überfordert • unbekannte Umgebung • fühlt sich unverstanden, wird unruhig, eventuell sogar aggressiv • viele fremde, hektische Menschen • alle Augenblick kommt jemand anderes • versteht nicht was mit ihm geschieht • Blutentnahme ist unangenehm • Untersuchungen machen Angst • Angehörige sind belastet und nehmen Mängel in der (Erst-)versorgung als bedrohlich wahr 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 26 Hippocrates ... „bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Hirnhautentzündung und akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. All diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich.“ 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 27 Inzidenz des akuten Delirs 1: Royal V´Collage of Psychiatrics, 2005 2: Prof. Hager, Hannover, 2004 • betroffene Krankenhauspatienten • ca. 20 % (7-70%)1 • ambulant erworben und bei Klinikaufnahme bestehend • bei 50% dementiell Erkrankter • neuauftretend im Krankenhaus2 • Innere Medizin: 3-31% • Chirurgie: 10-15% • ältere Patienten mit Hüftfraktur: ca. 50% 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 28 Inzidenz des akuten Delirs 1: Royal V´Collage of Psychiatrics, 2005 2: Prof. Hager, Hannover, 2004 • betroffene Krankenhauspatienten • ca. 20 % (7-70%)1 In bis zu 70% der Fälle wird • ambulant erworben bei Klinikaufnahme bestehend dasundDelir nicht erkannt • bei 50% dementiell Erkrankter • neuauftretend im Krankenhaus2 • Innere Medizin: 3-31% • Chirurgie: 10-15% • ältere Patienten mit Hüftfraktur: ca. 50% 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 29 Akutes Delir Risiko-Mix 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 30 Potentiell delirogene Medikamente Neuroleptika z.B. Chlorpromazin, Promethazin Trizyklische Antidepressiva z.B. Amitryptilin, Doxepin Spasmolytika z.B. Butylscopolamin Antihistaminika z.B. Diphenhydramin H2-Blocker z.B. Cimetidin, Ranitidin Ophtalmologica z.B. Atropin-haltige Augentropfen Antiparkinsonmittel z.B: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa Analgetika z.B. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer Dosierung, NSAR Antikonvulsiva z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin Antibiotika z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika Benzodiazepine z.B. der Entzug von Benzodiazepinen andere 11.04.15 z.B. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol, Clonidin, Hochbetagte multimorbideTheophyllin, Patienten in der ZNA Chinidin, Ciclosporin, Lidocain, Mexiletin 31 Potentiell delirogene Medikamente Neuroleptika z.B. Chlorpromazin, Promethazin Trizyklische Antidepressiva z.B. Amitryptilin, Doxepin Spasmolytika z.B. Butylscopolamin Antihistaminika z.B. Diphenhydramin H2-Blocker z.B. Cimetidin, Ranitidin in 22-39% sind Medikamente z.B. Atropin-haltige Augentropfen Ophtalmologica Antiparkinsonmittel z.B: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa Analgetika z.B. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer Dosierung, NSAR Antikonvulsiva z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin Antibiotika z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika Benzodiazepine z.B. der Entzug von Benzodiazepinen andere 11.04.15 Delir-Auslöser z.B. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol, Clonidin, Hochbetagte multimorbideTheophyllin, Patienten in der ZNA Chinidin, Ciclosporin, Lidocain, Mexiletin 32 Klinik des akuten Delir • plötzlicher Beginn mit rasch progredienter Symptomatik • • • • • • • • unvermittelt auftretende unmotivierte Aggressivität gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus Affektstörung optische u/o akustische Halluzinationen Wahnvorstellungen formale Denkstörungen Desorientiertheit Körpersymptome 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 33 Klinik des akuten Delir • plötzlicher Beginn mit rasch progredienter Symptomatik • • • • • • • • Nicht selten unmotivierte rasch wechselnde unvermittelt auftretende Aggressivität gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus Ausprägung der Symptome Affektstörung Wechsel der Symptome optischeODER u/o akustische Halluzinationen Wahnvorstellungen formale Denkstörungen Desorientiertheit Körpersymptome 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 34 Formen des akuten Delir O‘Keeffee und Lavan, 1999 Geriatrie-Report 01-2013: 52-54 • Hypoaktive Form (29%) • Bewegungsarmut • Vigilanzminderung / Lethargie => Decubitusrisiko ↑ • Hyperaktive Form (21%) • gesteigerte motorische Aktivität, Unruhe => Sturzrisiko ↑ • Halluzinationen, Verhaltensauffälligkeiten • Mischform (43%) • Wechsel von Hypo- und Hyperaktivität • Vigilanz fluktuierend • Keine psychomotorischen Veränderungen (7%) 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 35 Altern des Bewegungsapparates • • • • nachlassende Muskelkraft und Muskelleistung nachlassende Gelenkstabilität verlangsamte Stell- und Stürzreaktionen nachlassende Multi-Tasking-Fähigkeit Folgen • Zunahme des Sturzrisikos • drohende Immobilität • drohende Pflegebedürftigkeit • erhöhte Sterblichkeit 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 36 Arzneiverordnungen GEK-Versicherter 20051 1: Neuro-Geriatrie 2009 – 3: 118 2: Der Internist 12-2009: 1415-1423 % männlich weiblich 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 37 Arzneiverordnungen GEK-Versicherter 20051 1: Neuro-Geriatrie 2009 – 3: 118 2: Der Internist 12-2009: 1415-1423 % männlich Personen über 60 Jahre, also 27% der Bevölkerung verbrauchen 64% der „definierten Medikamentendosen“2 weiblich 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 38 Polymedikation … Der Internist 06-2010: 737-747 • …5 und mehr Arzneimittel bzw. Wirkstoffe gleichzeitig • Anlass für mangelhafte Therapietreue ~ Compliance • erhöhtes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen • zunehmendes Risiko für Wechselwirkungen • Anlass für Krankenhauseinweisung 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 39 Pharmakodynamik • Wirkungsmechanismus • Dosis-Wirkung-Beziehung • Nebenwirkungen • Interaktion • Toxikologie 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 40 Unter- / Über- / Fehlmedikation • männlich, 72 Jahre • Klinikeinweisung zur Abklärung rezidivierende Stürze • KHK, Hypertonie, Vorhofflimmern 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 41 Polypharmazie und Compliance Darnell et al, J.Am.Ger.Soc. 2011 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 42 Take Home … Patienten mit geriatrischem Profil N. Lübcke, kc-geriatrie beim MDK Nord 2008 • Höheres Lebensalter „70plus“ • strukturelle / funktionelle Veränderungen von Organen / Geweben • grenzkompensierte Körperfunktionen mit reduzierten Reservekapazitäten • auftreten geriatrischer Syndrome und des Frailty-Syndrom • zunehmende Multimorbidität • Ernährungsprobleme • akute oder chronische kognitive Einschränkungen • Chronifizierungstendenz „Genesung ad optimum statt Kuration“ • manifeste oder zumindest drohende Beeinträchtigungen der Aktivitäten des täglichen Lebens • Singularisierung 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 43 Geriatrisches Identifikations-Screening D. Lüttje et al; Das geriatrische Assessment; Der Internist 8-2011: 925 • Alter ≥ 80 ODER • Alter ≥ 70 plus 1 Punkt nachfolgender Items • • • • • • • Sturz Delir früherer Aufenthalt in der Geriatrie aus Pflegeheim Pflegestufe 1 oder höher mind. 2 ungeplante Krankenhausaufenthalten in letzten 12 Monaten Hohes Risiko bei Entlassung wenn ≥ 3 Punkten • • • • 11.04.15 Lebt allein Kann selbständig telefonieren Selbständiges Waschen und Kleiden Kann Wohnung ohne Hilfe verlassen JA 1 Pkt JA 0 Pkt JA 0 Pkt JA 0 Pkt NEIN 0 PKt NEIN 1 Pkt NEIN 1 Pkt NEIN 1 Pkt Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 44 ISAR ~ Identification of Seniors at Risk • Hatten Sie vor der aktuellen Erkrankung regelmäßig Hilfe im Alltag? • Brauchen Sie, seit sie erkrankt sind, mehr Hilfe als vorher? • Waren Sie im letzten halben Jahr über Nacht im Krankenhaus? • Sehen sie gut? • Haben Sie ernsthafte Probleme mit dem Gedächtnis? • Nehmen Sie täglich mehr als 6 Medikamente? Ja = 1 / Nein = 0 Ja = 1 / Nein = 0 Ja = 1 / Nein = 0 Ja = 0 / Nein = 1 Ja = 1 / Nein = 0 Ja = 1 / Nein = 0 Cut off für geriatrisches Konsil: ≥ 2 Pkte 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 45 Klinik-Strukturen für ältere Patient • Kontinuität in der Betreuung durch Arzt und Pflege • Vermeiden häufiger Stations- / Abteilungswechsel • Rein medizinische Versorgung reicht nicht aus • Aktivierend therapeutische Pflege • Multiprofessionelles therapeutisches Team • Mehr Zeit für Beratung und Erläuterung • Interdisziplinäre Behandlung Fachkompetenz zum Patienten und nicht umgekehrt • Alterstraumatologie • Kognitive Geriatrie • Altersneurologie • Alterskardiologie 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 46 Geriatrisches Case-Management Hospiz IMC / Intensiv Hausärztliche Versorgung Kognitive Geriatrie palliative Geriatrie Langzeitpflege AKUT GERIATRIE Einweisung NUA Kurzzeitpflege Interdiszipl. Privatst. Andere Fachabteilung Geriatrisches Konsil FRÜH-REHA GERIATRIE Externe Klinik nach Hause Exitus Ambulante Geriatrie mit Pflegedienst Geriatrisches Zentrum ohne Therapien Zuweisung durch Niedergelassene GERIATRIE TAGESKLINIK mit Therapien ohne Pflegedienst 47 11.04.15 Hochbetagte multimorbide Patienten in der ZNA 48
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