Bestellformular Faxbestellnummer: 02770 27113-29 Wir möchten folgende Secosol®-Artikel bestellen: Größe CONTROL 9516 CONTROL LIGHT 9516A 9516B 9516C 9516 9516A 9516B 9516C BASE 9516 9516A 9516B 9516C COMFORT 9516 COMPLETE 9516A 9516B 9516C BAUSATZ Größe: 35/36 Gr. 35 Secosol® Einlagen-Fräsrohlinge Form 1, vollflächig, 32 mm, Paar Form 1, geschmiegt, 32/6 mm, Paar Form 2, vollflächig, 32 mm, Paar Gr. 36 Größe: 37/38 Gr. 37 Form 2, geschmiegt, 32/6 mm, Paar Form 3, vollflächig, 32 mm, Paar Gr. 38 Größe: 39/40 Gr. 39 Gr. 40 Größe: 41/42 Gr. 41 Größe: 43/44 Gr. 43 Gr. 44 Größe: 45/46 Gr. 45 Gr. 46 Größe: 49/50 Gr. 49 Gr. 50 Intarsien: verklebt unverklebt Kunden-Nr.: __________ [email protected] · www.secosol.de www.hartmann-os.com Erläuterung zur Tabelle: Form 4, geschmiegt, 32/6 mm, Paar 9516: 9516A: 9516B: 9516C: Form 6, Keilstreifenplatte, für bis zu 4 Paar Einlagenrohlinge 105 cm x 35 cm, geschmiegt 32/6 mm Form 7, Fräsplatte, für bis zu 8 Paar Einlagenrohlinge 105 cm x 70 cm, vollflächig 32 mm Secosol® Tiefziehrohlinge Gr. 48 Tel.: +49 (0) 2770 27 113-0 Fax: +49 (0) 2770 27 113-29 Form 4, vollflächig, 32 mm, Paar Größe: 47/48 Gr. 47 Schelde-Lahn-Straße 20 D-35713 Hirzenhain-Bahnhof Form 3, geschmiegt, 32/6 mm, Paar Form 5, für 1 Paar Einlagenrohlinge 30 cm x 35 cm, geschmiegt 32/6 mm Gr. 42 Matthias Hartmann Orthopädie + Sport GmbH bis Gr. 43, Paar inkl. Ballen- und Fersen-Intarsien ohne Intarsien inkl. Ballen-Intarsien inkl. Fersen-Intarsien Bitte gewünschte Anzahl je Ausführung in das entsprechende Feld eintragen. Bausätze, Einlagen und Rohlinge sind ausschließlich paarweise bestellbar. Bitte beachten Sie, dass ein Bausatz-System bereits ein Paar Bezugsdecken enthält und diese nicht gesondert bestellt werden müssen. bis Gr. 50, Paar Die Lieferzeit kann bis zu 10 Arbeitstage betragen. Hartmann Spezialkleber Alle Infos unter www.secosol.de Safetypren, 200 g Dose Online bestellen unter: www.insole24.de Safetypren, 800 g Dose Rechnungsadresse (Stempel) Lieferadresse (falls abweichend von Rechnungsadresse) ________________________________ ________________________________ Bemerkungen ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________ Datum _______________________ Ansprechpartner _______________________ Telefondurchwahl Bestellformular Faxbestellnummer: 02770 27113-29 Wir möchten folgende Secosol®-Artikel bestellen: Zusatzmaterial Menge/St. Zurichtungen an zertifizierten Modellen Stoßabsorber azur-blau, DIN A4, 6 mm, Shore 16° Schuherhöhung bis 1,0 cm, pro Seite Stoßabsorber azur-blau, 105 cm x 75 cm x 0,6 cm, Shore 16° Schuherhöhung ab 1,0 cm, je angefangener weiterer cm pro Seite Stoßabsorber rot, DIN A4, 3 mm, Shore 20–25° Stoßabsorber rot, DIN A4, 5 mm, Shore 20–25° Stoßabsorber rot, Platte: 103 x 103 mm, 3 mm, Shore 20-25° Menge Infos für Zurichtung: Fersenkeil bis 5 mm, antistatisch, Stück _______________________ Mittelfußrolle oder Ballenrolle, pro Seite _______________________ Schmetterlingsrolle, pro Seite _______________________ Innen- oder Außenranderhöhung, pro Seite Stoßabsorber rot, Platte: 103 x 103 mm, 5 mm, Shore 20-25° Aufbaumaterial für ELTEN-Schuhzurichtung EVA-Aufbaumaterial DIN A4, 6 mm, Shore 40–45° Menge Star-PUR, schwarz, 3 mm, Tafel 150 x 350 mm EVA-Aufbaumaterial DIN A4, 8 mm, Shore 40–45° Star-PUR, schwarz, 6 mm , Tafel 150 x 350 mm EVA-Aufbaumaterial 105 cm x 70 cm x 6 mm Platte, Shore 40–45° Star-PUR, schwarz, 9 mm , Tafel 150 x 350 mm EVA-Aufbaumaterial 105 cm x 70 cm x 8 mm Platte, Shore 40–45° Star-PUR, schwarz, 18 mm, Tafel 150 x 350 mm 1 Paar Bezugsdecken extra, Uni-Größe (35 bis 50) Star-PUR, weiß, 3 mm, Tafel 150 x 350 mm Hartmann Safetypren Spezialkleber, 200 g Dose Star-PUR, weiß, 6 mm, Tafel 150 x 350 mm Hartmann Safetypren Spezialkleber, 800 g Dose Star-PUR, weiß, 9 mm, Tafel 150 x 350 mm Köraplast 182A, 600 g Star-PUR, weiß, 18 mm, Tafel 150 x 350 mm Matthias Hartmann Orthopädie + Sport GmbH Schelde-Lahn-Straße 20 D-35713 Hirzenhain-Bahnhof Tel.: +49 (0) 2770 27 113-0 Fax: +49 (0) 2770 27 113-29 [email protected] · www.secosol.de www.hartmann-os.com Die Lieferzeit kann bis zu 10 Arbeitstage betragen Star-PUR, schwarz, 6 mm, Platte 430 x 600 mm Köracur,100 ml Einlagen komplett nach Fußabdruck / Polstervariante angeben: __________________________________________________ Star-PUR, schwarz, 9 mm, Platte 430 x 600 mm Alle Infos unter www.secosol.de Star-PUR, schwarz, 18 mm, Platte 430 x 600 mm Online bestellen unter: www.insole24.de Absatzplatte Star-HD, schwarz-braun; 5,5 mm; Tafel 265 x 350 mm Kunden-Nr.: __________ Rechnungsadresse (Stempel) Lieferadresse (falls abweichend von Rechnungsadresse) Bemerkungen ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________ Datum _______________________ Ansprechpartner _______________________ Telefondurchwahl
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