Digital und manuell vereint

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Festsitzende implantatgestützte Oberkieferversorgung mit CAD/CAM-gefertigtem Zirkonoxid-Gerüst
Digital und
manuell vereint
Ein Beitrag von Ztm. Dirk Bachmann, Bruchsal, und Dr. Sigmar Schnutenhaus, Hilzingen, beide Deutschland
CAD/CAM-technisch konstruierte und hergestellte Strukturen gewährleisten das in der Implantatprothetik
geforderte hohe Maß an Passgenauigkeit. Außerdem ermöglicht die CAD/CAM-gestützte Herstellung von
Implantatsuprastrukturen in Kombination mit modernen Materialien und Verblendtechniken Resultate mit
sehr natürlicher Ästhetik. Zugleich erfordert sie eine vorausschauende und präzise Zusammenarbeit von
Praxis und Labor. Ztm. Dirk Bachmann und Dr. Sigmar Schnutenhaus zeigen in dieser Fallbeschreibung,
wie sie Patienten mit einer implantatgetragenen Vollkeramikversorgung im Oberkiefer versorgen. Hierfür
kombinieren sie gepresste Einzelkronen mit einem CNC-gefrästen ZrO2-Gerüst und zahnfleischfarbener
Verblendkeramik*.
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ie 49-jährige Patientin kam mit einer weit fortgeschrittenen Parodontitis in die Praxis. Ihr war bewusst,
dass keiner ihrer Zähne zu erhalten war.
Die vorbereitenden chirurgischen Arbeiten wurden so ausgelegt, dass eine okklusal verschraubte Brücke eingesetzt werden konnte.
Als Implantatsystem verwendeten wir
das tioLogic System von Dentaurum Implants. Um die angestrebte Ästhetik zu
erreichen, wurden die Implantate für diesen Fall mit dem Guided Surgery System
tioLogic pOsition geplant und navigiert
implantiert. Dieses Vorgehen gewährleistet, dass die ausgewählten AngleFixAufbauten so ausgerichtet sind, dass bei
der Anfertigung der Suprastruktur alle
Schraubenöffnungen innerhalb der
Kauflächen liegen (siehe Abb. 18). Nachdem wir die Modelle erstellt und die Artikulation eingestellt hatten, überprüften
wir die Pfeilerpositionen und Platzverhältnisse. Hierfür schraubten wir die AngleFix-Aufbauten auf das Meistermodell
(Abb. 1).
Individuelle Ästhetik
mit CAD/CAM
Für die anstehende prothetische Versorgung stehen uns verschiedene Materialien und Technologien zur Verfügung.
Wir entschieden uns dazu, die Suprastruktur CAD/CAM-technisch zu planen und im cara Fräszentrum aus Zirkonoxid fertigen zu lassen. Der Grund hier-
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für war der, dass die CAD/CAM-Technologie heute viele Indikationen in der
Implantatprothetik abdeckt. Zudem nutzen wir seit fünf Jahren das CAD/CAMSystem cara von Heraeus. In dieser Zeit
haben wir die individuellen Gestaltungsmöglichkeiten und die hohe Präzision
des Systems schätzen gelernt. Letzteres
ist insbesondere bei Implantatarbeiten
für einen spannungsfreien Sitz unver-
Abb. 1 Ausgangssituation für die prothetische Versorgung:
Die Implantate wurden nach dem Angle Fix-Prinzip positioniert, das heißt alle Schraubendurchtrittsöffnungen liegen
innerhalb der Kaufläche
Indizes
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CAD/CAM-Technik
Digitale Fertigung
Einzelzahnkronen
Festsitzender
Zahnersatz
Implantatprothetik,
Outhouse-Fertigung
Presskeramik
Suprakonstruktion
Verblendkeramik
Zirkonoxid
Kategorie
Produktbezogener
Fachbeitrag
*
Dieser Fachbeitrag stellt den zahntechnischen Teil der komplexen Versorgung in den Vordergrund. Auf die implantologischen
Aspekte dieses Falls gehen die Autoren dieses Beitrags in unserem Schwesterjournal teamwork 6/12 ab Seite 534 näher ein.
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Abb. 2 bis 5 Durch Verblocken der Implantataufbauten kann bei der Ästhetikeinprobe sehr gut überprüft werden, ob die
Übertragung der Implantatposition präzise war und die fertige Arbeit spannungsfrei sitzt
zichtbar. Eine Suprastruktur aus zahnfarbenem Zirkonoxid erleichtert zudem die
Reproduktion einer sehr natürlichen Ästhetik. Das kommt der Patientin gerade
im Frontzahnbereich zugute.
Die Armierung (Zirkonoxid-Suprastruktur) wurde so gestaltet, dass wir den basalen Anteil später in zahnfleischfarbener
Keramik aufbrennen konnten. Die koronalen Anteile wurden in Stumpfform gestaltet, da hierüber später die Kronen individuell aus Wachs modelliert und in
IPS e.max Press überführt werden sollten. Die Wachsmodellationen wurden
gezielt reduziert (partielles Cut-back),
damit das ästhetische Finish der Presskeramikkronen mit Verblendkeramik vorgenommen werden konnte.
Ästhetikanprobe gibt Sicherheit
Für die Anfertigung einer ersten Ästhetikaufstellung verblockten wir die Aufbauten mit Kunststoff (Abb. 2) und erstellten hierüber ein verschraubbares Setup (Abb. 3 und 4). Durch die Verblockung der Implantataufbauten kann bei
der Anprobe die Passung (sprich die
Übertragungspräzision der Implantatpo-
sitionen auf das Modell) sehr gut überprüft werden. Sitzen die Aufbauten spannungsfrei im Mund, so kann davon ausgegangen werden, dass die Mundsituation nahezu eins zu eins auf das Modell
übertragen wurde. Im Rahmen der kosmetischen Anprobe erhielt nicht nur die
Patientin einen ersten Eindruck ihrer späteren Versorgung, sondern auch wir bekamen wichtige Informationen, die in die
Gestaltung der definitiven Versorgung
einfließen mussten und konnten (Abb.
5). Sollten im Rahmen der Ästhetikanprobe Änderungen notwendig werden,
ist es ratsam, eine zweite Anprobe einzuplanen. Erst wenn die darin umgesetzten
Informationen stimmen und von der Patientin abgesegnet wurden, können die
nächsten Schritte in Angriff genommen
werden. In unserem Fall war dies die dimensionsgetreue Konstruktion und Herstellung der Basis für die Suprakonstruktion.
Silikonwälle erleichtern
die Gestaltung
Nachdem die Anprobe und alle Änderungen abgeschlossen worden waren,
schufen wir mit einem Vor- und Rückwall aus Silikon (getrennter Silikonschlüssel) ein Negativ der Ästhetikaufstellung (Abb. 6). Mithilfe dieser Silikonwälle ist man immer in der Lage, im Sinne des Backward-Planning auf die angestrebte Form hinzuarbeiten. Hierfür wurden als nächstes die AngleFix-Kappen
aus dem tioLogic System isoliert und die
Schraubenkanäle geschlossen. Für die
Herstellung des Gerüstprototyps wurde
die Modellbasis aus Gips gewässert und
isoliert. Daraufhin setzten wir die Silikonwälle auf und füllten sie mit herkömmlichem Prothesenkunststoff (Gießkunststoff) auf. Dadurch erhielten wir ein Duplikat der Aufstellung, das uns als Basis
für die Anfertigung des Zirkonoxid-Gerüsts diente (Abb. 7).
Dieses Duplikat wurde anschließend unter
Zuhilfenahme der Silikonvorwälle gezielt
reduziert (Abb. 8 und 9). Die koronalen
Anteile wurden im Sinne einer idealisierten
Kronenpräparation beschliffen. Auch hier
dienten die Vorwälle als Orientierungshilfe
und Kontrolle des Platzbedarfs – in unserem Fall für die IPS e.max Krone (Abb. 10).
Nach der Stumpfpräparation reduzierten
wir den basalen Anteil für die zahnfleisch-
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Abb. 6 und 7
Mithilfe eines Vorund Rückwalls aus
Silikon schafft sich
der Zahntechniker ein
Negativ des Set-ups.
Nach dem Ausgießen
mit Prothesenkunststoff erhält man die
Basis für die Gestaltung der ZirkonoxidStruktur
Abb. 8 und 9
Beim Reduzieren des
Kunststoffduplikats
des Set-ups hilft der
Silikonwall, die Platzverhältnisse im Auge
zu behalten
Abb. 10 und 11
Da auf das Zirkonoxid-Gerüst später
Presskeramik-Einzelkronen geklebt werden sollen, müssen
für die Anfertigung
Kronenstümpfe
präpariert werden.
Für den Zahnfleischanteil wird ebenfalls
Platz geschaffen
10
farbene Keramikverblendung. Somit war
die Gestaltung unseres Kunststoffprototyps für die Zirkonoxid-Basis abgeschlossen (Abb. 11). Zum einfacheren Einscannen für die folgende CAD-Konstruktion
bringen wir dorsal im Bereich des Zahns
26 eine Kunststoffverlängerung an (Abb.
12). Da wir das gesamte Gerüst mit ScanSpray abdecken müssen, können wir es an
dieser Verlängerung halten. Das erleichtert
uns das Handling ungemein.
CAD/CAM bietet Freiraum
in der Implantatprothetik
Für die Anfertigung des eigentlichen Gerüsts scannten wir die Konstruktion mit
11
dem zum cara System gehörenden 3Shape Scanner ein. Nach dem Einscannen
der Basis wurde die Einschubrichtung
der Klebebasen am Bildschirm kontrolliert, die – falls notwendig – manuell korrigiert werden kann (Abb. 13 und 14).
Die CAD-Software Dental Designer bietet uns viel Freiraum für die individuelle
Konstruktion am Bildschirm. Da wir einen lockeren Sitz der Zirkonoxid-Struktur auf den Titanklebebasen anstreben
wollten, wählten wir einen größeren Zementspalt (der relevant für die Passung
ist), als wir dies üblicherweise bei Kronen
und Brücken tun. Indem wir die Zirkonoxid-Basis mit den Aufbauten verkleben,
gleichen wir eventuell vorherrschende
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Toleranzen aus. Den Kunststoffgerüstprototyp der Tertiärstruktur hatten wir
nicht bis zu den Präparationsgrenzen hinunter gezogen – die Modellation ist
sichtbar kürzer (vgl. Abb. 12). Dieser
Schritt folgte in der Software, mit der sich
die Übergänge problemlos digital bis zu
der markierten Präparationsgrenze verlängern lassen. Dadurch erhält man ein
perfekt angepasstes Gerüst. Abschließend wurde die CAD-Konstruktion auf
die Materialmindeststärken hin überprüft und wo nötig geglättet (Abb. 15 bis
17). Wand- und Verbinderstärken müssen optimal dimensioniert sein, um kritische Belastungszonen in der Zirkonoxid-Struktur zu vermeiden.
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Abb. 12 Ein dorsal angebrachter Steg aus Kunststoff erleichtert das Einsprühen mit Scanspray, da sich das Gerüst hier
gut halten lässt
Abb. 13 und 14
In der CAD-Software
des cara Systems
kontrolliert der Zahntechniker die Einschubrichtung und
korrigiert diese
falls nötig
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14
Abb. 15 bis 17
Am Bildschirm wird
das Gerüst bis zur
markierten Präparationsgrenze verlängert.
Abschließend werden
Wand- und Verbinderstärken überprüft
15
Die Tertiärstruktur wurde auf Basis des
digitalen Designs aus einem ZirkonoxidRohling heraus gefräst. Das kann mit der
eigenen Fräsmaschine im Dentallabor
geschehen oder unter industriellen Bedingungen in der Zentralfertigung. Wir
haben uns für die cara Zentralfertigung
in Hanau entschieden. Die modernen 5Achs-Fräsmaschinen durften wir dort live
16
17
erleben. Die Bedingungen, die hier gegeben sind, gewährleisten hochpräzise Ergebnisse.
Passgenaues ZirkonoxidGerüst aus der Zentralfertigung
Nach spätestens 72 Stunden erhält man
sein passgenaues Zirkonoxid-Gerüst.
Aufgrund der hohen Präzision in der cara
Zentralfertigung wies die ZirkonoxidStruktur extrem glatte Oberflächen und
eine grazile Randgestaltung auf. Ein aufwändiges Aufpassen der Suprakonstruktion war nicht notwendig. Lediglich die
Öffnungen für die Schraubenkanäle
mussten nachträglich eingebracht werden (Abb. 18). Um eine Schädigung der
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Abb. 18 und 19
Die cara Zentralfertigung liefert das
passgenaue Zirkonoxid-Gerüst ins Labor. Ein aufwändiges
Aufpassen der Suprakonstruktion
entfällt
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Abb. 20
Für die Anfertigung
der Einzelkronen
muss zunächst der
Silikonwall mit Modellierwachs gefüllt
werden
20
21
Zirkonoxid-Tertiärstruktur zu vermeiden
(Einbringen von Oberflächenfehlern wie
etwa Mikrorissen et cetera), sollte der
Zahntechniker die Nachbearbeitung im
Labor auf ein Minimum reduzieren und
stets mit größter Sorgfalt ausführen. Im
Artikulator und unter Zuhilfenahme der
bereits erwähnten Silikonwälle prüften
wir nochmals die Platzverhältnisse (Abb.
19 und 20).
Einzelkronen aus Presskeramik
Sofern am Gerüst keine Korrekturen
notwendig sind, kann sofort weiter gearbeitet werden. In unserem Fall konnten
wir direkt mit der Anfertigung der Kro-
Abb. 21 und 22
Das Wax-up wird
reduziert, da die
Presskeramik-Kronenrohlinge mit einer
individuellen Schneideschichtung vervollständigt werden
sollen
22
nen beginnen. Dazu nutzen wir die Presstechnik. Hierzu wurden die Silikonwälle
des ersten Set-ups über die auf dem Modell befindliche Zirkonoxid-Struktur gesetzt und der vorhandene Hohlraum mit
Injektionswachs aufgefüllt. Allerdings
mussten wir die Wachsrohlinge noch in
ihrer Form korrigieren. Auch bei diesem
Schritt prüften wir erneut die Platzverhältnisse und Artikulationsbewegungen
(Abb. 21). Da wir die Presskeramikkronen mit einer individuellen Schneidenschichtung kombinieren wollten, reduzierten wir die Wachskronen (Abb. 22).
Somit erhalten wir Presskeramikgrundformen, die nach dem Pressen mit der
adäquaten Verblendkeramik charakteri-
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siert werden sollten. Die Wachskronen
wurden einzeln angestiftet (Abb. 23),
nach Herstellerangaben eingebettet und
gepresst. Nach dem Abtrennen der Presskanäle passten wir die Einzelkronen auf
(Abb. 24 und 25). Entsprechend des
Wax-ups ergänzten wir die Cut-back Kronen mit einer individuellen Schneideschichtung und stellten sie mit einem ersten Farb- und Malbrand fertig (Abb. 26).
Zahnfleisch individuell gestalten
Da die einzelnen Keramikkronen mit
dem Farb- und Malbrand fertiggestellt
wurden, konnte nun der Bereich der Gingiva mit zahnfleischfarbener Keramik er-
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Abb. 23 Die Wachskronen
werden einzeln angestiftet
und hiernach eingebettet
und gepresst
Abb. 24 und 25
Nach dem Ausbetten
und Abtrennen der
IPS e.max Press
Kronen werden die
Presskanäle verschliffen, die Anstiftstellen
versäubert und die
Cut-back Kronen
aufgepasst
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gänzt werden. Für den Haftverbund wurde zunächst zur Steigerung des haftverbunds Zr-Adhesiv aufgetragen (Abb. 27)
und gebrannt. Bei der Reproduktion der
rosafarbenen Anteile empfiehlt es sich,
den passenden Liner aufzutragen, damit
die gewünschte Farbwirkung nicht durch
das zahnfarbene Grundgerüst verfälscht
wird (Abb. 28). Das Anpassen des Zahnfleischanteils an die Zahnhälse der Vollkeramikeinzelkronen erfordert ein wenig
Geduld. In der Regel werden dazu drei
Brände benötigt (Abb. 29 und 30).
Heraeus stellt für die individuelle farbliche Gestaltung der künstlichen Gingiva
Keramikmassen in fünf verschiedenen
25
Zahnfleischfarben zur Verfügung. Diese
ermöglichen natürlich wirkende, ästhetische Ergebnisse.
Hochzeit der
einzelnen Elemente
Nachdem alle keramischen Arbeiten beendet waren, konnten wir die einzelnen
Elemente zusammenfügen. Zunächst
stand das Verkleben der verblendeten
Zirkonoxid-Struktur mit den AngleFixKlebebasen an. Für ein leichteres Verkleben wurde die elastische Zahnfleischmaske des Modells abgenommen (Abb.
31) und die Bereiche unter der Präpara-
tionsgrenze sowie die Schraubenkanäle
mit Wachs ausgeblockt. Die Klebebasen
sowie die Innenseiten der ZirkonoxidStruktur strahlten wir ab und silanisierten und verklebten sie mit selbsthärtendem Komposit. Die Klebeüberschüsse
entfernten wir erst nach dem Aushärten,
denn in diesem Zustand lassen sie sich
mit einem scharfen Instrument „absprengen“.
Bevor wir die Einzelkronen aufkleben
konnten, mussten die Schraubenkanäle
eingefräst werden (Abb. 34). Die Innenflächen der IPS e.max Press Kronen wurden angeätzt und die Zirkonoxid-Flächen
abgestrahlt und silanisiert. Nach dem
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Abb. 26
Die fertigen Presskeramikkronen nach
dem Malbrand auf
dem ZirkonoxidGerüst
26
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Abb. 27 und 28
Da die künstliche
Gingiva individuell
mit Zahnfleischkeramik auf das Zirkonoxid-Gerüst geschichtet werden
sollte, wurde dieses
mit Zr-Adhesiv zur
Verbundsteigerung
und einem rosafarbenen Liner versehen
Abb. 29 und 30
Für die individuelle
Gestaltung des
künstlichen Zahnfleischs bietet Heraeus Keramikmassen
in verschiedenen
Gingivafarben an
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30
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Abb. 31 bis 33
Nach Abschluss der
keramischen Brände
werden die einzelnen
Elemente durch
Verkleben zusammengefügt
31
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Abb. 34
Da die Kronen einzeln
aufgeklebt werden,
lassen sie sich bei
eventuell auftretenden Reparaturen
auch einzeln
austauschen
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Abb. 35 bis 38
Die verklebten Einzelteile fügen sich nach
dem Polieren zu einer
natürlich wirkenden,
…
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Einbringen des Klebers härteten wir diesen mit Licht an, da sich Überschüsse in
diesem Zustand leicht entfernen lassen.
Die Endpolymerisation erfolgte ebenfalls
mit Licht. Abschließend wurde die Restauration mit einer feinen Ziegenhaarbürste und Poliermittel auf einen seidigen
Hochglanz gebracht (Abb. 35 und 36).
Fazit: Neues wagen –
zum Wohle des Patienten
Sicherlich gibt es für die prothetisch restaurative Versorgung eines derartigen Patientenfalls verschiedene Lösungsansätze.
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Produktliste
Produkt
Name
Hersteller/Vertrieb
Abutment/Klebebasis
Abutmentkleber
Befestigungskomposit
CAD-Software
CAD/CAM-System
Guided Surgery System
Implantatsystem
Liner, Zirkonoxid
Presskeramik
Scanner
Verblendkeramik, Cut-back Schichtung
Zahnfleischkeramik
Zahnfleischmaske, weich
Zirkonoxid
AngleFix-Aufbauten
AGC-Cem
Multilink Automix
Dental Designer
cara
tioLogic pOsition
tioLogic
Zr-Adhesive
IPS e.max Press
3Shape D800/810
IPS e.max Ceram
HeraCeram Zirkonia
Gingifast Rigid
Cara Zirkonoxid
Dentaurum Implants
Wieland Dental + Technik
Ivoclar Vivadent
3Shape
Heraeus Kulzer
Dentaurum Implants
Dentaurum Implants
Heraeus Kulzer
Ivoclar Vivadent
3Shape
Ivoclar Vivadent
Heraeus Kulzer
Zhermack
Heraeus Kulzer
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Abb. 35 bis 38
… harmonischen
implantatprothetischen Restauration
zusammen
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Wir haben uns für diesen Weg entschieden, da uns die CAD/CAM-Fertigung
eine perfekt spannungsfreie und passgenaue Zirkonoxid-Tertiärstruktur garantiert (Abb. 37 und 38). Zudem halten wir
es für sinnvoll, die Zahnkronen einzeln
zu fertigen. So kann der Zahntechniker
bei anfallenden Reparaturen einzelne
Kronen austauschen. Zudem ist das separate Brennen von Gingivakeramik und
Kronen materialschonender, da die Ge-
rüstwerkstoffe geringeren thermischen
Belastungen ausgesetzt werden. Auch die
Gestaltung der Zahnzwischenräume fällt
leichter und die Zahnkronen wirken, da
es sich um Einzelkronen handelt, natürlicher. Die Kombination der unterschiedlichen Technologien und Verfahren (Implantatprothetik, CAD/CAM-, Press-,
Adhäsiv- und Verblendtechnik) stellte in
diesem Fall eine besondere Herausforderung für uns dar. All diese Techniken un-
ter einen Hut zu bekommen, ist uns nicht
immer leicht gefallen. Kontinuierliches
Üben und wachsende Erfahrungen werden es uns jedoch auf Dauer erleichtern.
Somit stehen uns für die Zukunft sehr interessante technische Möglichkeiten zur
Verfügung. Wir sind der Meinung, dass
diese es Wert sind, sich damit intensiv zu
beschäftigen – zum Wohle unserer Patienten.
Zu den Personen
Dirk Bachmann absolvierte von 1984 bis 1988 seine Ausbildung zum Zahntechniker. 1993 legte er die Meisterprüfung im Zahntechnikerhandwerk ab. Im gleichen Jahr machte er sich selbstständig. Seit 1994 ist Ztm. Dirk Bachmann auch als technischer
Berater und internationaler Referent für Dentaurum Implants tätig.
Dr. Sigmar Schnutenhaus studierte an der Universität Ulm und approbierte im Jahr 1991. Danach arbeitete er an verschiedenen Standorten als Sanitätsoffizier, unter anderem als Leiter von Zahnarztgruppen und als Dezernent. 1998 ließ sich Dr. Schnutenhaus in einer eigenen Praxis in Hilzingen nieder. Seine Tätigkeitsschwerpunkte liegen auf dem Gebiet der Parodontologie
und Implantologie. In diesen beiden Fächern hat er postgraduierte Masterstudiengänge erfolgreich abgeschlossen. Neben
seiner Praxistätigkeit ist Dr. Schnutenhaus als Autor und Referent tätig.
Kontaktadresse
Ztm. Dirk Bachmann • Dirk Bachmann Punktgenaue Zahntechnik GmbH • Salinenstraße 14 • 76646 Bruchsal
[email protected] • www.bachmann-dental.de
Dr. Sigmar Schnutenhaus • Breiter Wasmen 10 • 78247 Hilzingen • [email protected] • www.schnutenhaus.de
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