Formulare - bei PhysioAustria Freiberufliche Salzburg

physioanmeldung | NEUMITGLIED
Mitglied bei
Physio Salzburg?
logisch!
Sie wollen Mitglied werden?
Sehr gerne!
Wir freuen uns sehr, dass Sie beim Verband Physio Austria Freiberufliche
Salzburg Mitglied werden wollen.
Nachstehend finden Sie das Anmeldeformular, welches wir Sie bitten sorgfältig
auszufüllen.
Bitte das ausgefüllte Anmeldeformular an: Reinhard Felder, MSc - Physio
Austria Freiberufliche Salzburg, Watzmannstraße 9a, 5110 Oberndorf - per
Post senden oder einscannen und per Email senden!
Physio Austria Freiberufliche Salzburg | Verband der freiberuflichen PhysiotherapeutInnen Salzburgs
Watzmannstraße 9a, 5110 Oberndorf | Infoline 0699 126 54 064 | www.physiosalzburg.at |[email protected] |
Bankverbindung: Hypobank Salzburg, BIC: SLHYAT2S, IBAN: AT95 5500 0104 0002 1516
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Anmeldeformular
Anrede:
Titel:
Nachname:
Vorname:
Geb. am:
Adresse bzw Erreichbarkeit Privat:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Festnetz:
Mobil:
Fax:
Email:
Adresse bzw. Erreichbarkeit Praxis:
Name der Praxis:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Stadtbezirk:
Festnetz:
Mobil:
Fax:
Email:
Homepage:
Mitgliedsnummer bei Physio Austria (Voraussetzung!):
Verträge mit Sozialversicherungen:
Wenn ja,
Sonstige
GKK
BVA
Separater Eintrag auf Liste
für
(Eintrag auf der TherapeutInnenliste
ja
KFA
-
nein
VA
SVA
Man. Lymphdrainage
Entzündliches Rheuma
Bauern
ja
ja
nein
nein
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Bankverbindung: Hypobank Salzburg, BIC: SLHYAT2S, IBAN: AT95 5500 0104 0002 1516
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Stadt oder Land erfolgt automatisch )
-
Hausbesuche (welches
Gebiet)
ja
nein
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Einverständniserklärung für Datenverwendung
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten, welche ich als
Mitglied an Physio Austria Freiberufliche Salzburg bekannt gegeben habe, zur
öffentlich zugänglichen Einsichtnahme zum Zwecke der Patienten/Klienteninformation, der Information an Ärzte und andere medizinische Berufe
und der Information an Einrichtungen des Gesundheitswesens veröffentlicht
und verwendet werden.
Dies geschieht insbesondere über die Homepage von Physio Austria
Freiberufliche Salzburg sowie über Medien und die mündliche Auskunft bei
Physio Austria und Physio Austria Freiberufliche Salzburg.
Ich bin damit einverstanden
Ich bin damit nicht einverstanden
________________________________________________
Datum, Stempel und Unterschrift
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Einzugsermächtigung – Mitgliedsbeitrag
Hiermit ermächtige ich Physio Austria Freiberufliche Salzburg widerruflich, die
von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos
einzuziehen.
Damit ist auch meine kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschriften
einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht,
insbesondere dann nicht, wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht
aufweist.
Ich habe das Recht, innerhalb von 42 Kalendertagen ab Abbuchungstag ohne
Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner Bank zu veranlassen.
Ja, ich möchte meinen Mitgliedsbeitrag per Bankeinzug begleichen und
stimme den oben genannten Bedingungen zu.
Mitgliedsbeitrag für 2015 beträgt:
Vollzahler (für alle Mitglieder)
Teilzahler (nur Karenz/Pension)
Ehepartner (1,5 fache Mitgliedschaft)
€ 150,-€ 75,-€ 225,--
Name:
Anschrift:
Bankinstitut:
IBAN:
BIC:
_______________________________________
Datum, Stempel und Unterschrift:
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Spezialgebiete
Um den Patienten Informationen, über die von Ihnen getätigten Therapien
bzw. angewandten Konzepten zur Verfügung stellen zu können, ersuchen wir
Sie, Ihre folgenden Spezialgebiete anzukreuzen.
Atemtherapie
Beckenbodentherapie
Bewegungstherapie
Entzündliches Rheuma
Elektrotherapie
Geburtsvorbereitung und Nachbehandlung
Hausbesuche
Hippotherapie
Kindertherapie
Lymphdrainage
Massage
Moorpackung/Kryotherapie
Manualtherapie
Neurophysiotherapie
Osteopathie
Psychomotorik
Säuglingstherapie
Sportphysiotherapie
Unterwassertherapie
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Danke! Gracias! Merci! Thank you! Grazie! Danke! Thank you!
Vielen Dank, dass Sie dem Verband Physio Austria Freiberufliche
Salzburg beigetreten sind.
Damit unterstützen Sie uns wesentlich, Sie zu unterstützen.
Ihre Mitgliedschaft bei unserem Verband ist eine lokale Erweiterung der
berufspolitischen Vertretung der PhysiotherapeutInnen Österreichs,
Physio Austria.
Was wir tun, was wir für Sie tun können:
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Berufspolitisches Engagement im Bundesland Salzburg
Jährliche Tarifverhandlungen mit der GKK Salzburg
Informationsportal für PatientInnen
Kommunikationsplattform für Salzburger PhysiotherapeutInnen
Interessensvertretung der Salzburger PhysiotherapeutInnen
gegenüber den Sozialversicherungsträgern
Ansprechpartner bei Praxisneugründungen
Lokale Weiterbildungsangebote
Vertretung der Salzburger PTs bei Bundesverbandstreffen
Unterstützung bei Fragen zur Aus- und Weiterbildung
Entwicklung von Qualitätsstandards
PR Arbeit in öffentlichen Medien, bei Messen,
Gesundheitsveranstaltungen, Tag der Physiotherapie, physiotalk
Kooperation und Kontakt mit der Ärztekammer
Exklusives Mitglieder-Login auf unsere Homepage mit zahlreichen
Downloads und Links
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