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Antrag auf Beihilfe (Kurzfassung)
Bundesnetzagentur
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Kurzantrag auf Beihilfe
in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV)
Vertrauliche Beihilfeangelegenheit
Ich bitte, dem Beihilfebescheid einen neuen Papiervordruck beizulegen
Angaben zum Antragsteller (Beihilfeberechtigter)
Vor- und Nachname des Beihilfeberechtigten
Geburtsdatum
Wohnungsanschrift
Telefon privat
Behörde/ Pensionsregelungsbehörde
Dienststelle
Behördenkennziffer/ Personalnummer
Beamte/r
Tarifangestellte/r
Telefon dienstlich
im öffentlichen Dienst
beschäftigt seit
Versorgungsempfänger seit
Hiermit beantrage ich eine Beihilfe zu den in der Anlage aufgeführten und belegten
Aufwendungen.
1 – 12 des Beihilfeantrags; Keine Änderungen zu den letzten Angaben
Bei erstmaliger Antragsstellung, Unfall oder bei Änderung der persönlichen Verhältnisse ist der
achtseitige Beihilfeantrag zu verwenden.
Bundesnetzagentur, Shared Service Center, Beihilfe
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Antrag auf Beihilfe (Kurzfassung)
13 Auszahlung der Beihilfe
Auf die hiermit beantragte Beihilfe habe ich einen Abschlag erhalten:
Betrag in Höhe von:
€ am:
Die Auszahlung soll erfolgen
auf mein bekanntes Konto
auf nachstehendes Konto:
Kontoinhaber falls abweichend
Name des Geldinstituts mit Ortsangabe
Internationale Bankleitzahl (BIC)
Internationale Kontonummer (IBAN)
Erklärung:
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben, die Grundlage für die Beihilfeberechtigung ist. Für die
geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.
Die erforderlichen Belege über die entstandenen Aufwendungen sind beigefügt. Nachträgliche
Ermäßigungen oder Preisnachlässe sowie außervertragliche Leistungen für die geltend gemachten
Aufwendungen (Kosten) werde ich der Festsetzungsstelle anzeigen.
Datum
Unterschrift des/der Beihilfeberechtigten oder
der/des Bevollmächtigten
Vollmacht liegt vor
Bundesnetzagentur, Shared Service Center, Beihilfe
Vollmacht liegt bei
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Antrag auf Beihilfe (Kurzfassung)
Zusammenstellung der Aufwendungen
Aufwendungen für den Antragsteller
Beleg Nummer
Beleg Datum
Beleg Art
Beleg Betrag
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Gesamtbetrag der Aufwendungen für den Antragsteller:
0,00 €
Aufwendungen für den Ehegatten/Lebenspartner
Beleg Nummer
Beleg Datum
Beleg Art
Beleg Betrag
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Gesamtbetrag der Aufwendungen für den Ehegatten/Lebenspartner:
0,00 €
Aufwendungen für Kinder
Beleg Nummer
Beleg Datum
Beleg Art
Vorname
Beleg Betrag
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Gesamtbetrag der Aufwendungen für die Kinder:
0,00 €
Gesamtbetrag der eingereichten Aufwendungen:
0,00 €
Bundesnetzagentur, Shared Service Center, Beihilfe
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