Bezeichnung, Ort und Geschäftsnummer des Gerichts: Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse '-T,"::H::;:.i:""Y:fl :::::*;"",*1,:l'-" A Angaben zu lhrer Person B Rechtsschutzversicherung/Mitgliedschaft 1. Trägt slne Rochtsschutzversicherung o{er eine,andere §tellelPersor {2. B. Gewerkschafi, illieterverein, Sozialverband) die Kosten lhrer Prozess- oder Verfahrensführung? ! la: ln welcher Höhe? Wenn die Kosten in voller Höhe von einer Versicherung oder anderen Stelle/Person getragen werden, ist die nicht möolich und damit die Beantwortung derweiteren Fragen !]9[! erforderlich. 2. Wenn neln: Böstoht sine Rechtsschutzyersicherung oder die Mitgliedschaft ln einem Verein/einor _Organisation tz.E. Cewertschatt, Miotsrvsrein, §ozialverhand), der/die die Nostgn dor bcabslchtigton Proze§§- oder Vedahrqnsführung tragen oder einen Prozesehevollmächti gten stellen kö n nte? Bewilliouno von Prozess- oderVerfahrenskostenhilfe I la: Bezeichnung der Versicherung/des Vereins/der Organisation. Klären Sie möglichst vorab, ob die Kosten getragen werden. Bereits vorhandene Beleoe über eine (Teil-)Ablehnunq seitens der Versicherung/des Vereins/der Organisation fügen Sie dem Antrag bei. Y.x::'J:H:§[II,:,n":::ä§:,XTff:,:::,ä:lonun,erha,ry*rpf,ichtets,nd{auchwenn taßächlich keine Leistunsen erfolgen)? z. B. Mutter, Vater, Ehagattö/Ehegattin, eingetragene(r) Leben§partne#Lebenspartnetin !.ta' Name des Unterhaltsverpflichteten. Bitte geben Sie auf einem weiteren Exemplar dieses Formulars seine persönlichen und an. sofern diese nicht bereits vollständio aus den folqenden Abschnitten ersichtlich sind. D Angehörige, denen Sie Bar- oder Naturalunterhalt gewähren Name, Vomame, Ansthriü (sofern sie von lhrer An6chrift abweicht) {ä, B. gättä, Eh6. I Kind, I EUR, soweit Sie den Unterhalt nur durch Haben diese Angehörigen eigene Einnahmen? z. B. Ausbild ungsvergütung, Unterhalt§zahlung vom anderen Eltemteil usw. I la: mtl. EUR netto - Allgemeine Fassung | .aeteg-| Nummr Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (Sozialhilfe) beziehen und den aktuellen Bescheid einschließlich des Berechnungsbogens vollständig beifügen, müssen Sie die Abschnitte E bis J nicht ausfüllen, es sei denn, das Gericht ordnet dies an. E Bruttoeinnahmen Beleg€(z.B.Lohnbescheinigung Steuerbesch€rd.BewrlligungsbescheidmitBerechnungsbogen)müss€ninKopieb6igef,igtwerd€n, 1. Haben Sie Einnahmen Selbständiger aus (bitte die monaflichen Bruttobeträge in EUR angeben) Beleg Bdeg Numrer Numnrer ArbeiU Gewerbebetrieb/ Landund Forstwirtschaft? 2. Haben Sie andere Einnahmen? auch einmalige od6r unregetmäßige Wonn Ja, bitts Art, Bszugszoitraum und Höhe ang€ben z.B. Weihnachts-lUrieubsgeld iähriich, §teuererstattuns ähriich. BAföG mtl. Seleg Numntsr 3' Hat lhr Ehegatte/eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/eingetragene Lebenspartnerin Einnahmen aus (bitte die monatlichen Bruttobelräge in EUR angeben) Beleg Numm€r Beleg Nummar 4. Hat lhr Ehegatto/eingetragener Lebenspartner bzw. lhre Ehegattin/eingetrageno Lebenspartnerin andere Einnahmen? auch einmalige oder unregelmäßige Wenn Ja, bitto Art, Bezugszeitraum und Höhe angeb€n z.B. Weihnachts-/Udaubsqeld iähriich. Steuererstattunc iährlich. BAföG mtl. 5. Falls zu den Einnahmen alls Fragon vemeint werden: Auf welche Umstände ist dies zurückzuführen? Wie bestrElton §ie lhren Lebensunterhalt? Angaben hiezu sind auf einem gesonderten Blatt beizufügen! tseleg Numlner F AbZüge 1. ArtderAbzüge bitte kuz bezeichnen (2. B. Lohnsteuer, Pflichtbeiträge, Lebensversicherung). Belege müssen in Kopie beigefügt werden. Betes Welche Abzüge haben Sie? Nummer Fahrt zur Arbeit (Kosten für öffentliche EUR mtl./KN4 G | 2. WelcheÄbuügp hat lhr Ehegatteleing. Lebenspärtner I bzw lhre Ehegattin/eingetragene Lebenspartnerin? Fahrt zur Arbeit (Kosten für öffentliche mittel oder einfache Entfernunq bei KFZ Ban kkonten/G ru ndeigentu m/Kraftfah rzeu gelBargeld/Verm ögenswerte Verfügen Sie oder lhr Ehegattellhre Ehegattin bzw. lhr eingetragener Lebensparherllhre eingetragene Lebenspartnerin allein oder gemeinsam über... 1. Bank-, Giro-, Sparkonten oder dergleichen? 2. Grundeigentum? Angaben zu allen Konten sind auch beifehlerdem Guhaben erforderlich. z. B. Grundstück, Haus. Eigentumswohnung, Erbbaurecht Allein- oder lvliteioentum. Zahl der Wohneinheiten 3. Kraftfahrzeuge? 4. Bargeld oder Wertgegenstände? z. B. wertvoller Schmuck. Antiquitäten, hochwertige elektronische Geräte 5. L6bens- odar Rontenvsrsichoruilgen? Versicherung, Versicherungsnehmer, Datum des Vertrages/Handelt es sich um eine zusätzliche 6. sonstige Vermögenswerte? z. B. Bausparverträge, Wertpapiere, Beteiligungen, Forderungen Beleg Nummer H WOhnkOSt€h Belege sind in Kopie beizufügen (2. B. Mietvertrag, Heizkostenabrechnung. Kontoauszüge) 1. Gesamtgröße des Wohnraums, den Sie allein oder gemeinsam mit anderen Personen bewohnen: (Angabe in Quadratmeterl 3. Anzahl dor Personen, dic den Wohnraum insgesamt bewohnen: 4. Nutzen Sie den Raum als Mietor odor in einem ähnlichen Nutzungs- verhältniS? Wenn ja. bitte die nachfolgenden Angaben in EUR pro Monat ergänzen 5. Nutzen Sie den Raum als Eigentümer, Miteigentümer oder Erbbau- berechtigter? Wenn ja. bitte dre nachfolgenden Angaben in EUR pro Monat ergänzen 6. Genaue Einzolangaben zu der Belastung aus Fremdmitteln bei NuEung als (MitrEigontümor usw. z. B. Datum des Darlehensvertrages, Dariehensnehmer, Kreditinstitut, Darlehensrate pro Monat, Zahlungen läufon bls... Sonsti ge Zah I ungsverpf lichtu ngen z. B. Ratenkredit der... Bank vom ... für..., Raten laufen Angabe, an wen, wofür, seit wann und bis wann die Zahlungen göleistet werden bis ... / Belege (2. B. Dariehensverlrag, Zahlungsnachweise) sind in Kopie beizufügen Restschuld in EUR J Besondere Belastungeh Ansaoen srnd zu beresen, z. B. Mehrausgaben für körperbehinderten Angehörigen und Angabe des GdB/Mehrbedarfe gemäß § 21 SGB ll und § 30 SGB Xll Beleg Nummr lch allein zahle davon lch allein zahle davon lch versichere hiermit, dass meine Angaben vollständig und wahr sind. Das Hinweisblatt zu diesem Formular habe ich erhalten und gelesen. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unrichtige Angaben die Aufhebung der Bewilligung von Prozess- oder Verfahrenskostenhilfe und eine §trafverfolgung nach sich ziehen können. Das Gericht kann mich auffordern, fehlende Belege nachzureichen und meine Angaben an Eides statt zu versichern. Mir ist auch bekannt, dass ich während des Gerichtsverfahrens und innerhalb eines Zeitraums von vier Jahren seit der rechtskräftigen Entscheidung oder der sonstigen Beendigung des Verfahrens verpflichtet bin, dem Gericht wesentliche Verbesserungen meiner wirtschaftlichen Lage oder eine Anderung meiner Anschrift unaufgefordert und unverzüglich mitzuteilen. Bei laufenden Einkünften ist jede nicht nur einmalige Verbesserung von mehr als 100 Euro (brutto) im Monat mitzuteilen. Reduzieren sich geltend gemachte Abzüge, muss ich dies ebenfalls unaufgefordert und unverzüglich mitteilen, wenn die Entlastung nicht nur einmalig 100 Euro im Monat übercteigt. lch weiß, dass die Bewilligung der Prozess- oder Verfahrenskostenhilfe bei einem Verstoß gegen diese Pflicht aufgehoben werden kann, und ich dann die gesamten Kosten nachzahlen muss. Unterschrift der Partei oder Person, die sie