第 5 章地域包括ケアの推進１．認知症支援施策 ⑴ 認知症対策の現状と課題本町の認知症高齢者（要介護認定者のうち認知症ランクⅡa 以上）の状況は、平成１８年に３７９人、平成２３年には５０４人（いずれも４月１日時点）と５年間で１．３倍となっています。今後、高齢化の進行に伴い、認知症高齢者の増加が見込まれます。現在、相談窓口の設置、認知症についての講演会、地域で暮らす認知症高齢者やその家族の理解者となる認知症サポーター養成講座等の啓発活動、家族介護者教室、生活支援サービス、また介護サービスの基盤整備等により認知症高齢者とその家族への支援を行っています。町内関係機関でそれぞれに取り組まれていますが、今後は連携を持ちながら認知症になっても安心して暮らせる奥出雲町をめざし、町全体で支えていく体制づくりが求められています。 ○認知症高齢者（要介護認定者で日常生活自立度Ⅱa 以上）の年次推移 H18 H19 H20 H21 H22 H23 要介護認定者数（人） 836 821 805 782 772 808 認知症高齢者数（人） 379 483 508 496 494 504 認知症高齢者率（％） 45.3 58.8 63.1 63.4 64.0 62.4 （要介護認定調査による判定を使用。各年度４月１日時点） ○認知症ランク別要介護認定者の状況(人数) 自立 Ⅰ Ⅱａ Ⅱｂ Ⅲａ Ⅲｂ Ⅳ Ｍ合計 H18 年度 301 156 105 113 117 18 15 11 836 H19 年度 207 131 104 115 154 33 44 33 821 H20 年度 172 125 102 114 167 48 48 29 805 H21 年度 159 127 107 144 138 37 47 23 782 H22 年度 130 148 99 160 133 28 44 30 772 H23 年度 177 127 102 181 114 37 44 26 808 42 ○認知症ランク別要介護認定者の状況(割合) 100% 90% 25% 17% 21% 20% 16% 16% 13% 14% 13% 18% 21% 18% 17% 5% 4% 5% 22% 36% 80% 70% 19% 16% 16% 60% 19% 50% 13% 13% 14% 40% 13% 14% 22% 30% 14% 21% 19% 20% 14% 10% 0% Ｍ 4% 6% 14% 5% 6% 6% 2% 2% 1% 6% 5% 4% 4% 3% 4% 3% Ｈ１８年度Ｈ１９年度Ｈ２０年度Ｈ２１年度Ｈ２２年度Ｈ２３年度 Ⅳ Ⅲｂ Ⅲａ Ⅱｂ 43 Ⅱａ Ⅰ 自立 ※参考ランク Ⅰ 判定基準見られる症状・行動の例何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にはほぼ自立している Ⅱ 日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる Ⅱａ家庭外でも上記Ⅱの状態がみられるたびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまでできていたことにミスが目立つ等 Ⅱｂ家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる服薬管理が出来ない、電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番が出来ない Ⅲ 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする Ⅲａ日中を中心として上記Ⅲの状態が見着替え、食事、排便、排尿が上手に出られる来ない、時間がかかる。やたら物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声、奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為など Ⅲｂ夜間を中心として上記Ⅲの状態が見ランクⅢa に同じられる Ⅳ 日常に支障をきたすような症状・行ランクⅢに同じ動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とするＭ著しい精神症状や問題行動あるいはせん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の重篤な身体疾患が見られ、専門医療精神症状や精神症状に起因する問題を必要とする行動が継続する状態等 44 ⑵ 認知症対策の充実平成２４年度は、地域の医療機関や介護保険サービス及び支援機関をつなぐコーディネーターとしての役割を担う認知症地域支援推進員を地域包括支援センターに配置し、研修会への参加、先進地視察等を実施します。また、認知症対策協議会を設置し本町における認知症対策の基盤作りや認知症支援の体制作りを関係機関と連携しながら行っていきます。今後、以下の事業を充実させていきます。１）認知症予防活動 ① 介護予防事業の推進ア）一次予防事業高齢者が参加する「ふれあいサロン」などサロン活動を推進し、交流による介護予防を行います。健康教室や健康相談等で認知症予防についての知識を広めるとともに、相談にも対応します。イ）二次予防事業生活機能が低下している高齢者に対して、通所型や訪問型介護予防事業により認知症予防や閉じこもり予防プログラムを実施していきます。２）認知症について正しく理解してもらうための啓発活動専門家による講演会や講師役であるキャラバンメイトが「認知症サポーター養成講座」を行い、町民の方に認知症に対する正しい知識を普及啓発し、地域での見守りなど認知症やその家族の方を支えてもらう取り組みを行います。３）医療と介護の連携「認知症疾患医療センター※１（島根大学医学部付属病院）」や「認知症サポート医※２」、「かかりつけ医」※３や地域包括支援センター、介護関係機関（者）のネットワークを構築し、認知症の早期発見、早期診断と適切な介護サービスの提供が行えるよう連携体制を構築します。雲南保健所で月１回開催される精神科医師による物忘れ相談の周知を行い幅広い相談体制づくりを行います。４）地域資源支援マップの作成様々な地域資源や支援の情報を収集整理し印刷物により町民の方へ周知します。 ※１認知症疾患医療センター・・・認知症の専門的医療の提供体制を強化するため、鑑別診断や専門医療相談、合併症対応、医療情報提供等を行うとともに、担当者の配置による介護との連携や認知症を専門としない一般開業医等への研修を行う ※２認知症サポート医・・・かかりつけ医への研修や助言をはじめ、地域の認知症に係る地域医療体制の中核的な役割を担う医師 ※３かかりつけ医・・・役割として、早期段階での発見、気づき、日常的な身体疾患対応、健康管理、家族の介護負担、不安への理解、専門医療機関への受診誘導、認知症介護サービス諸機関との連携などが期待される 45 ５）認知症の方への支援介護や介護予防サービスによる支援を行います。また、介護保険外サービスとして一時的に宿泊して生活指導や体調管理を行う生活管理短期宿泊事業、生活意欲の低下などある場合に家事援助などを行う生活管理指導員派遣事業などを活用し支援します。一人暮らし高齢者等を対象に必要に応じて低栄養防止を目的とした配食サービスや買い物、交通、見守り、住まい、除雪などの生活支援サービスを実施します。６）権利擁護の推進権利擁護の推進とは、その人らしく地域で暮らすための権利を守るために成年後見制度など適切な制度に繋げることや、高齢者虐待などの権利侵害を受けている状態を解消するために適切な支援に結びつけることです。成年後見制度が気軽に利用できるように制度の利用に関する研修を行い、法人後見や市民後見制度の体制づくりを行います。また、福祉サービスの利用援助、金銭管理、書類の預かり、定期的訪問などを行う日常生活自立支援事業についても必要な高齢者に紹介します。７）認知症家族への支援認知症について気軽に相談できる窓口として「地域包括支援センター」や認知症介護経験者等が認知症介護の悩みに電話で対応する「しまね認知症コールセンター（島根県が委託し認知症の人と家族の会島根県支部が実施）」の周知を行います。又、認知症介護家族同士の交流や情報交換できるための家族会活動を支援します。８）徘徊ＳＯＳネットワーク構築事業徘徊リスクの高い高齢者を対象に、関係機関、事業協力者、町民の方とネットワークを構築します。９）介護保険サービスの整備認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らすため地域密着型サービス※４の整備を図るなど本人の状態に合わせたサービスの提供を行います。２．生活支援施策 ⑴ 高齢者生活の課題高齢化や核家族化の進展に伴い、高齢者世帯や高齢者一人暮らし世帯が増加し、家庭内の介護力や生活力が低下してきます。また、本町は、典型的な中山間地で家 ※４地域密着型サービス・・・認知症高齢者や中重度の要介護高齢者等が、できる限り住み慣れた地域での生活が継続できるように、平成１８年から創設されたサービス。小規模多機能型居宅介護や認知症対応型通所介護（認知症対応型デイサービス）、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、地域密着型介護老人福祉施設などがある 46 屋も点在しており、公共交通機関だけでは買物、受診などの交通の確保が困難な現状であり、また冬期間は積雪量も多く、高齢者にとっては更に生活のし辛い環境となっています。このような状況の中、公的なサービスだけで全ての高齢者の生活を支えて行くことは困難であり、高齢者自身が自分の生活をできるだけ維持するとともに、さらに地域の見守りなど地域の支援やインフォーマルサービス※５が必要となってきます。支援が必要となった高齢者等を支えて行くための地域の活動や取り組みを支援し、高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう地域の支援体制づくりが必要です。 ⑵ 高齢者の生活と生活支援サービスの現状と課題１）日常生活での困りごと ○７０歳以上の高齢者世帯の調査では、日常生活の中では、「除雪」に対する困りごとが最も多い。 250 200 150 100 50 0 (件) 235 4 5 70歳以上高齢者世帯生活困りごと調査 15 7 41 20 48 24 18 ○高齢者生活支援事業の中で支援員の派遣家事援助状況は、「テレビ電話の修理等」「粗大ごみの持出」「草刈・草抜」「家具の組立・移動」「掃除」「古紙回収」「住宅・家具等小修繕」「精米」「買物」の順で要望が多い。 ※５インフォーマルサービス・・・行政が直接または間接的に提供するサービスでは充足されない「隠れた」ニーズに対応するサービス。例えば、近隣や地域社会、民間やボランティアなどの非公式な援助活動のこと 47 120 100 80 60 40 20 0 (件) 99 支援件数（4～12月） 80 27 21 テレビ電話修理テレビ電話附 … 粗大ごみ持出 35 33 11 3 24 33 13 13 7 5 2 4 8 8 古掃草ゴ農住家買電精生通紙除刈ミ作宅具物球米活院・の業・組回交相付草分収家立換談添抜別具・・等移介助 … 動薬の受取書類提出可燃ゴミ持出庭そ木の等他手入 2 8 ２）買物 ○７０代、８０代の高齢者世帯への買物調査において「不便を感じている」割合は、２８％であった。（平成２２年度商工会調査） ○ふれあいサロン参加者の調査では、「買物に困っている」割合は、３９．３％であり、その内訳は、６２．５％が一人暮らしであり、困っている内容は、「交通手段がない・不便」などの交通手段や「足が悪い」「重たいものが持てない」など身体的な要因であった。困っていない 60.2% （37人）困っている一人暮らし世帯 15 39.3% （24人） 14(人) 12 10 8 6 4 2 0 12 6 5 2 複数世帯 9 ○移動販売事業者は、仁多地域が３事業者、横田地域が８事業者であり、車両の更新や関連コストに負担が大きくかかっている。３）交通 ○バス路線での移動困難地域は「上三所」「三所」「鴨倉」「河内」地域である。（地域振興課調査） ○交通手段のない自家用車のない世帯の７０歳以上の高齢者は、約６４１人（７０歳以上高齢者の１５．４％）でありその内身体的・地理的理由で公共交通機関が利用できず、タクシーのみ利用者は、８２人であった。（平成２３年７月民生児童委員調査） 48 100 (人) 100 89.5 90 74.7 80 85.3 100 100 88.1 86.6 84.8 87.8 80.7 70 60 バス路線カバー率 100 100 95.5 92 97.2 85.8 81.9 76.9 72.6 70 83.6 47.4 50 300mｶﾊﾞｰ率 36.7 40 1㎞ｶﾊﾞｰ率 30 20 10 2.1 0 佐八馬上高三三亀郡高上下三河鴨竹大横中稲八下大大小白代馳三尾所成嵩田阿阿沢内倉崎呂田村原川横谷馬馬所井井田木木 8(人) 7 公共交通機関が使えずタクシーのみ利用者７０歳以上) 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 6 4 2 0 上湯矢下石角琴真上福大川山小奥原四上下福追山代山大六大稲坂川布の谷三原木枕地町原上東根寄湯田日鴨鴨頼谷県山郡曲日市田根西谷市倉倉施原所・・市東三下里乙田多田４）除雪 ○自分で除雪ができない方を対象に、平成２２年度試行的に実施した助け合い除雪事業利用者は、４９９世帯であった。 (人) 100 80 92 実施対象者（延人数） 63 56 60 40 74 72 (時間) 実施時間 385 300 53 213 200 41 126 24 152 121 112 138 170 100 13 20 400 25 0 0 布三亀阿三鳥横八馬勢成嵩井沢上田川木布三亀阿三鳥横八馬勢成嵩井沢上田川木 ○除雪の現状や困りごとは、「近所・親戚・業者に頼む」「私道が長く、負担が大きい」「除雪機の通った後、屋根からの雪の処理に困る」「雪の捨て場がない」等であった。 49 ５）見守り ○ＴＶ電話設置状況高齢者安心・安全生活サポート事業※６）５９０世帯であり、コールセンターと民生児童委員・包括支援センター等と連携をはかり支援している。世帯) 120 100 85 75 80 60 98 96 53 63 51 36 33 40 20 0 布勢三成亀嵩阿井三沢鳥上横田八川馬木設置状況 ○民生児童委員の支援対象は、約半数が高齢者であり、「日常的な支援」が最も多い。緊急時など支援台帳を整備し、地域包括支援センター、コールセンター等と連携を図りながら活動を行っている。 185 200 (人) 180 180 160 140 120 98 100 68 66 80 41 60 36 33 2932 2726 40 11 8 20 0 在介健子子子生年仕家住生日そ宅護康育どど活金事族居活常の福保・てもも費・関環的他祉険保・のの保係境な健母地教険支医子域育援療保生・健活… 支援の対象その他 324 子どもに関すること 119 高齢者に関すること 359 障がい者に関すること 38 ６）通院 ○身体障害者手帳１・２級対象者、要介護認定４・５対象者が通院・通所・入退院などで利用する福祉タクシー利用の外出支援サービス※７の利用決定者は、７２名であり、利用者は２４名である。 ※６高齢者安心・安全生活サポート事業・・・地域ＩＣＴ利活用モデル構築事業で総務省の事業委託を受け実施した事業。コールセンターを開設し、テレビ電話システムを利用し、高齢者の見守りや安否確認、生活支援を行う ※７外出支援サービス・・・身体障害者手帳１・２級または要介護認定で要介護４、５等に認定された６５歳以上の高齢者が通院、入退院、入退所等に福祉車両や福祉タクシーを利用する際の経済的負担の軽減を目的に設置した助成制度 50 ⑶ 生活支援サービスの充実と今後の取り組み地域や関係機関・関係団体、行政がそれぞれ役割を分担し、高齢者を支える仕組みづくりをしていくことにより、地域で安心して生活できるよう環境整備に努めます。項目地域の役割関係団体・機関・定期的な訪問によ・歳末たすけあい事業行政 ※ る簡易な家事を援８活動の支援助・支援・心配ごと相談を充実・ゴミの回収場所などのの継続拡大（社協）・古紙回収など自治 (社協) 家事・シルバー人材センター会での回収支援検討・小地域ネットワーク事・テレビ電話からのニー・行事や冠婚葬祭な業※９の充実（社協）ズの把握、関係機関とのどの付き合いを配慮連携し、地域とのつながりを維持・声掛けや助け合い・移動販売業務の維持・・テレビ電話を利用した支援（商店・商工会）買物支援システムの構築・日本郵政などと連携し・商店等の宅配サービスた配送配達サービス業等の支援買物務の充実（商店・配達業者）・身近な店舗の維持確保（商工会）・コミュニティバス・デマンドタクシー※１０・デマンドタクシーの検などの検討交通事業への協力（タクシー討・支援業者・地域交通事業者）・コミュニティバスなどへの支援・高齢者等生活・交通サポート事業の充実 ※８歳末たすけあい事業・・・社会福祉協議会や民生児童委員協議会などが中心となり、関係機関・団体と連携して募金活動や地域の実情やニーズに即した生活支援サービスを実施し、地域福祉の理解を深める運動 ※９小地域ネットワーク事業・・・小地域を基盤とし、関係機関や住民が協働して要援護者の生活支援や見守りを行う。高齢者等が孤立することなく、安心して生活できるよう住民による支え合い、助け合い運動を展開し、地域福祉の啓発と福祉のまちづくりを目指すもの ※１０デマンドタクシー・・・交通空白地帯の解消や高齢者等交通弱者の移送手段の確保の為に、タクシー業者に委託して実施する乗合タクシー。予約制でダイヤや停車地に従って移送する 51 項目地域の役割関係団体・機関行政・福祉タクシー利用助成交通の継続と充実拡大・助け合い除雪の対・助け合い除雪対象者の・助け合い除雪事業の充象者の把握と除雪体情報収集（民生児童委実・支援除雪制の検討員）・助け合い除雪への・シルバー人材センター協力の除雪事業の継続・定期的な訪問や声・郵便局、警察、新聞配・災害時要援護者支援シ掛けによる見守りの達業者、民生児童委員等ステムの整備強化関係機関と連携した見・民生児童委員活動の支・災害時要援護者支守りの強化見守り援システム ※１１援登録・民生児童委員・コール・緊急通報システムの維の勧奨センター・包括支援セン持・整備・災害時等緊急時のターとの連携安否確認、避難支援・災害時要援護者支援システムへの登録の推進、支援(民生児童委員) ・通院の協力・通院の協力・外出支援サービスの継続・充実通院・奥出雲病院内の院内介助等検討３．医療と介護、福祉の連携 ⑴ 医療と介護、福祉の連携について現状と課題高齢者は一人で多くの病気を抱えていることが多く、心身状況の変化も一定ではありません。脳血管疾患や認知症など疾病への対応や経管栄養など医療ニーズの高い高齢者があることから、病院や施設の入退院（所）時において、高齢者の立場に立って心身の状態や生活環境の調整を行い、適切なサービスが途切れることなく提供される必要があります。高齢者が住みなれた地域で適切なケアやサービスを受けながら自立した生活を継続していくために、地域包括ケア体制の充実が必要です。 ※１１災害時要援護者支援システム・・・災害等の緊急時における要援護者への迅速・確実な情報伝達や避難体制の整備を目的に、要援護者の基本情報を住宅地図データベースやハザードマップなどと突合させるシステム 52 また、医療と介護、福祉が連携することにより、平均在院期間の短縮化等医療の適正化にもつながります。 ⑵ 医療と介護、福祉の連携についての充実１）地域包括ケア体制の充実 ① 個別支援病院とかかりつけ医、病院と介護支援専門員（あるいは地域包括支援センター）かかりつけ医と介護支援専門員（あるいは地域包括支援センター）、病院と施設、介護支援専門員とサービス事業所等がそれぞれの役割分担を明確にします。情報の共有を図り必要な支援内容の検討を、入院中から病院において介護支援専門員等在宅関係者を含めたカンファレンスの実施やサービス担当者会、地域ケア会議における事例検討会で必要に応じて実施します。 ② 医療と介護、福祉の連携システムの構築地域ケア会議の場を医療と介護、福祉連携の基盤として毎月現状や課題を検討したり、必要な研修を実施し地域包括ケア体制の推進を図っていきます。４．高齢者の住居に係る施策 ⑴ 高齢者の住環境の現状と課題本町の高齢者世帯は、１，２２１世帯（平成２３年４月現在）で全体の世帯数の２５％を占め、その内一人暮らしの世帯が７６７世帯あり年々増加傾向にあります。後継者のいない世帯では家屋も老朽化し、住環境の整備も難しい状況です。また、元気なうちには想像できなかった孤独感・孤立感また、身体機能の低下により、住み慣れた自宅での日常生活を維持することが困難となりつつある実態があります。平成２３年７月に民生児童委員が調査した結果、身体機能的には自立していても、冬期間など自宅で生活が困難（不安）な高齢者が少なくないことが分かりました。高齢者が地域で安全で安心した生活を送るためには、生活の基盤となる安全な住宅の整備が必要です。 ⑵ 介護保険対象外施設１）養護老人ホーム養護老人ホームは、家庭環境及び経済的理由により、居宅での生活が困難な方が入所する施設です。原則６５歳以上の高齢者で、入居者は自立した生活を営みながら、社会的活動に参加するために必要な指導及び訓練を受けられます。町内には玉峰苑（定員５０名）があり、特定施設入居者生活介護事業所の指定を受けているため、介護の必要な入居者は特定施設入居者生活介護のサービスを受けることができます。 53 ２）高齢者生活ホーム高齢者生活ホームは、在宅での生活に不安や問題を抱えている高齢者のうち要介護認定を受けていない方を対象とした施設です。一定期間住居を提供し、管理人による見守りを受けることで安心して生活を行うことができます。平成２４年度に１ヶ所（定員６名）開設予定です。地域の実情を踏まえながら整備を行い、孤独感の解消や積雪による冬期間の生活への不安感の解消など高齢者が安心した生活が送れるよう支援します。３）高齢者賃貸住宅の整備 ① ニーズに応じて民間賃貸住宅や町営住宅において検討支援します。 ② 軽費老人ホームなどの整備を支援します。（民間１０戸建設予定） ⑶ 高齢者の住まいの整備１）高齢者世帯住宅進入路整備費助成事業を実施し、緊急車両等が通行できるようすることで生活改善や救命率の向上を図ります（～平成２５年度）２）要介護・要支援認定の高齢者や障がい者が暮らしやすいよう住宅改修の相談支援を継続します。３）高齢者になっても住みやすいようにバリアフリー住宅の啓発を行います。 54