(2011/ 2011/04 横浜) 横浜 ) ＹＭＣＡ 日本語学校入学願書 日本語学校入学願書 YMCA JAPANESE LANGUAGE SCHOOL APPLICATION FOR ADMISSION 申請校／Name of the YMCA Japanese language school you applying to 写 真 Photo 横浜 YMCA 学院専門学校 日本語学科 就学予定期間 年 月 Intended Length of Study Y ear Month ～ 年 月 Year 3cm×4cm Month ＊注意（Note） ①漢字または英語で記入すること。 Please write in Chinese character or English. ②該当する□に✓（チェック）をすること。 Please check off the boxes. (Family name) Alphabet 氏 (Given name) 性 別 Sex 名 □ 男 Male □ 女 Female Full Name 生年月日 年 Birth Date Year 国 月 配偶者の有無 日生 Month Day Marital Status 籍 □ 既婚 Married □ 未婚 Single 出 生 地 Nationality Birth Place 申請者現住所 [電話 Phone] [携帯電話 Cell Phone] 発行日 Current Address 旅 券 番号（No.)： Passport 年 Date of Issue 有効期限 年 Valid until Year 査証申請予定地 犯罪歴 Place of apply for Visa Criminal Record (in Japan or overseas) 過去の申請歴 Application history for resident eligibility □ 無 No □ 有 Yes （在留資格： Year 月 Month 月 Month □ 無 No □ 有 Yes ） Status of Residence ２．過去の 過去 の 出入国歴 Previous Stay in Japan □ 無 No ／ □ 有 Yes （ 回/Times） 入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的 Date of Entry Date of Departure Status of Residence Purpose of Entry 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 年 Year 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 日 年 Day Year 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 月 Month 日 Day 日 Day 日 Day 日 Day 日 Day 日 Day 日 Day 日 Day 日 Day ３．学 歴 Educational Background 学校名 住所 入学・卒業年月 年数 Name of School Address Date of Entrance & Graduation Years 小学校 Elementary 年 月～ Year Month 年 School 月 Year 中学校 Junior High Month 年 月～ Year Month 年 月 School Year 高等学校 年 月～ Year Month Month 年 High School 月 Year 大学・短大 University or College Month 年 月～ Year Month 年 月 Year その他 Month 年 月～ Year Month 年 Other 月 Year Month ４．職 歴 Work Experience □ 無 No ／ □ 有 Yes 勤務先 住所 / 電話 在職期間 職種 Name of Company Address / Phone Period of Employment Type of Work 年 Year 年 Year ５．兵役 Military Service 月～ 年 月 Month Year Month 月～ 年 月 Month Year Month □ 無 No ／ □ 有 Yes 兵役期間 年 Period of Military service Year 月 Month ～ 年 月 Year Month ６．上記３ 上記 ３～５に 記入されていない 記入 されていない期間 されていない期間の 期間の 説明 If there is a break that is not filled out in 3～ ～ 5 above, explain below what you were doing in this period of time. 何をしていたか What were you doing in this period of time? 期 年 Year 年 Year 間 月～ Month Period 年 Year 月 Month 月～ 年 月 Month Year Month ７．日本語学習歴 日本語学習 歴 Experience of Studying Japanese □ 無 No ／ □ 有 Yes 日本語教育機関名 住所 / 電話 学習期間 学習時間数 Name of Institution Address / Phone Period of Study Study Hours 年 Year 年 Year 月～ 年 月 Month Year Month 月～ 年 月 Month Year Month ８．家族について 家族について ※両親、 両親、兄弟姉妹、 兄弟姉妹、配偶者、 配偶者、子 について記入 について記入してください 記入 してください。 してください。 Family Members （The parents, siblings, spouse, and offspring of the applicant） ） 氏 続柄 生年月日 職業 現住所 Relationship Birth Date Occupation Present Address 名 Full Name ９．在日親族 Family in Japan 氏名 Full Name 続柄 Relationship □ 無 No ／ □ 有 Yes 生年月日 Birth Date 国籍 同居予定 Nationality Co-residing 勤務先・通学先 Name of Employment/School 有 / 無 Yes / No 有 / 無 Yes / No 有 / 無 Yes / No １０． １０．経費支弁者 Supporter of Expenses 氏名 続柄 Full Name Relationship 自宅住所 Residence Address 職業（勤務先） Occupation (Name of employment) [電話 Phone] [携帯電話 Cell Phone] 職場電話番号 TEL (Work) 職業（勤務先）住所 年収 Business Address Annual Income 在留資格/ 外国人登録番号 Status of Residence/ Alien registration certificate number １１． １１．日本国内の 日本国内 の 連絡先 （日本に 日本 に 親戚、 親戚 、友人、 友人 、知人等がいる 知人等 がいる場合 がいる場合） 場合 ） Contact Person (family, relative, friends who live in Japan) 氏名 続柄 現住所 Full Name Relationship Present Address [電話 Phone] １２． １２．日本語能力について 日本語能力 について Japanese Language Ability 日本語能力試験 Japanese Language Proficiency Test (JLPT) 試験名 Exam 受験（予定）年月 Year of Exam □ 受験済み Taken □ 受験予定 Planning □ 未受験 Untaken 試験名 Exam 級 Level 結果 Result □ 合格 Pass □ 不合格 Fail 点数 Score 結果 Result □ 合格 Pass □ 不合格 Fail 点数 Score 実用日本語検定 J.TEST 受験（予定）年月 Year of Exam □ 受験済み Taken □ 受験予定 Planning □ 未受験 Untaken 試験名 Exam 級 Level ( □ 受験済み Taken □ 受験予定 Planning □ 未受験 Untaken 試験名 Exam ) 受験（予定）年月 Year of Exam 級 Level 結果 Result □ 合格 Pass □ 不合格 Fail ( □ 受験済み Taken □ 受験予定 Planning □ 未受験 Untaken 点数 Score ) 受験（予定）年月 Year of Exam 級 Level 結果 Result □ 合格 Pass □ 不合格 Fail 点数 Score １３． １３．卒業後の 卒業後 の 予定 Plans after Graduation □ 日本での進学 Enter a school of higher education in Japan □ 大学院 Graduated School □ 大学 University □ 専門学校 Technical / Vocational School 志望学科 □ 日本での就職 Find work in Japan □ 帰国 Return to home country □ その他 Others （ 日付： Date ） 年 月 日 Year Month Day 申請者署名： Signature Desired Major
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