2014-11-03 Œsophage De Barrett Serge Mayrand, MD, FRCPC Professeur Agrégé, Département de Médecine Division De Gastroentérologie Centre Universitaire de Santé McGill Université McGill Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Conflits d’intérêts potentiels Type d’affiliation Nom de la compagnie Période « Ad Board » (ad hoc) Covidien 2014- Projet de recherche gicarePharma 2014- Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 2 Objectifs • Définir l’oesophage de Barrett • Connaître les modalités de traitement avec ou sans dysplasie • Envisager le suivi des patients Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 1 2014-11-03 Oesophage de Barrett • Représente la complication la plus sévère du reflux gastroœsophagien (RGO) • Condition caractérisée par le remplacement de la muqueuse oesophagienne normale (malpighienne)par une muqueuse cylindrique métaplasique, prédisposant au développement d’une néoplasie • Présence de métaplasie intestinale (cellules à gobelets; + Bleu Alcian) est requise (AGA vs UK) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Sir Norman Barrett (1957): The lower esophagus lined by columnar epithelium Surgery 41 (6): 881–94. Spechler, JS et al. GI 2011 (*) www.ulaval.ca Fitzgerald, RC et al. Gut 2014 Aspect Endoscopique Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Oesophage de Barrett Facteur de risque principal de l’adénocarcinome oesophagien Augmentation rapide de l’incidence de l’adénocarcinome au cours des 20 dernières années. AGA Spechler, SJ et al GI 2011 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 2 2014-11-03 Oesophage de Barrett Risque de progression vers le cancer • Sujet controversé ! • Histoire naturelle mal définie • Stratification du risque basée sur la dysplasie. • Sans dysplasie:Ca: 0,1-0,3 % /an • Dysplasie « sévère » (DS): Ca: 6 % /an • Dysplasie « légère » (DL): Ca/DS: 0,5-13,4 % /an Spechler, JS et al. GI 2011 Spechler, JS et al NEJM 2014 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Oesophage de Barrett Prise en charge: Surveillance vs Thérapie Sans dysplasie: OGD q 3-5 ans Bx q 2 cm; q quadrant Bx ciblée si lésion visible Pas d’ablation recommandée Dysplasie légère: OGD q 6-12 mois Bx q 1 cm; q quadrant Ablation endoscopique ?? Etude SURF ! Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Spechler, JS et al. GI 2011 Spechler, JS et al NEJM 2014 Phoa, KN et al JAMA 2014 www.ulaval.ca Options Thérapeutiques Dysplasie Sévère Surveillance/ Protocole de Seattle (OGD q 3 mois) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Ablation Endoscopique/Résection www.ulaval.ca 3 2014-11-03 Cancers oesophagiens superficiels Tx endoscopique Tis T1a 0% 0% T1a Tx Sx ……….T1b………….. 2-5% 10% 30% Développement Professionnel Continu Faculté de médecine 60% Atteinte ganglionnaire Rice, TW et al. Ann Thorac Surg 1998 Liu, L et al. Am J Surg Pathol 2005 www.ulaval.ca Mucosectomie Endoscopique Dysplasie Sévère -adénocarcinome précoce • Principes • Résection de lésions nodulaires ou irréguliéres visibles • Etape préalable à l’ablation par thermo-ablation (RF) du Barrett résiduel • Utilité • Spécimen histologique (staging T) • Résection complète potentiellement (visée curative) • Approche moins invasive/préserve l’organe Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Technique“Suck-and-Cut” Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 4 2014-11-03 Technique Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Technique par ligatures Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Mucosectomie endoscopique Staging de la dysplasie sévère et ca. superficiel • Importance dˊun staging aussi précis que possible, étant donné les approches moins invasives (endoscopiques et/ou chirurgicales) • ME: changement de diagnostic vs. protocole standard avec biopsies dans 26-37 % des cas • Staging revu à la hausse: • Staging revu à la baisse: 21-26 % des cas 16 % des cas • Améliore significativement l’accord inter-observateur (pathologistes) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Mino-Kenudson, M et al. Am J Surg Pathol 2006 Lightdale, CJ et al. Gastrointest Endosc 2004 Mino-Kenudson, M et al. Gastrointest Endosc 2007 www.ulaval.ca 5 2014-11-03 Mucosectomie • Complications: • Saignement: 9-46 % • Perforation < 1 % • Sténoses (si ME > 75 % de la circonférence/ou > 30 mm longueur) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Lewis, J. et al. Gastrointest Endosc 2004; 59:AB101; Spechler, SJ. Am J GI 2005 Adverse events of upper GI endoscopywww.ulaval.ca GI Endosc 2012 Thermo-ablation Endoscopique Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Ablation par Radiofréquence Ablation par Radiofréquence/ Halo Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 6 2014-11-03 Ablation par Radiofréquence HALO 360 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca HALO 90 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 7 2014-11-03 RFA_McGill Experience 32 patients with HGD (104 sessions) 12 pts with SSBE/20 with LBE 26 have completed all tx sessions with complete dysplasia eradication MUHC /McGill Barrett’s Program MUHC Barrett’s Registry Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca N= 127 Progression: 16 % vs. 4 % (p=0,03) Adénoca: 9,3 % vs. 1,2 % (p=0,045) Complications: Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Eradication complète MI* Douleurs RS Sténoses: 6 % Saignement: 1% www.ulaval.ca Eradication complète Dysplasie* * Sans re-Tx par RFA Durability of radiofrequency ablation (RFA) in Barrett’s esophagus with dysplasia the AIM dysplasia trial at five years. Wolf, WA et al, # 778. DDW 2014 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 8 2014-11-03 Radiofréquence • Inconvénients • Coût ($ 5 000-15 000/pt vs. esophagectomie: $ 45 000 +++) • Diminue le risque de progression vers le cancer (pas une « cure ») • Nécessité d’un suivi endoscopique à vie….( OGD q 3 mois pour 1-2 ans, q 6 mois pour 1-2 ans, annuellement par la suite) • Nécessite une grande assiduité de la part du MD et patient….. Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Dysplasie Sévère et Adénoca. Intra-muqueux Endothérapie vs. Esophagectomie • Méta-analyse • 7 études; 870 pts • Pas de différence significative: Taux de rémission Survie globale à 1, 3, 5 ans Taux de mortalité reliée au cancer • EndoTx vs. Sx: Taux plus élevé de récidives de néoplasie (ReTx endoscopique) Taux plus faible de complications majeures Wu, J et la GIE 2014 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Conclusions I . •La prise en charge de l’œsophage de Barrett dépend essentiellement de la présence et la sévérité de la dysplasie, et du risque de progression qui lui est associé •L’ablation endoscopique (mucosectomie/RFA) de la dysplasie sévère est maintenant l’approche privilégiée. La mucosectomie est impérative pour évaluer (staging) toute lésion irrégulière ou nodulaire, préalablement au traitement par RFA •Un suivi (endoscopique) rigoureux à long terme est essentiel (post ablation), étant donné le taux observé de récidive de la métaplasie/dysplasie Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 27 9 2014-11-03 Conclusions II • La prise en charge de la dysplasie légère (DL) demeure encore controversée, étant donné la variabilité de son diagnostique, et la difficulté à estimer son risque de progression. • Une approche multidisciplinaire (pathologistes, chirurgiens, gastroentérologues, infirmiers(ères)) est indispensable pour assurer une sélection adéquate de ces patients, et d’être en mesure de leur offrir la gamme complète des différentes modalités diagnostiques et thérapeutiques Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 28 Œsophage de Barrett: le nouveau paradigme…? Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 10
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