n Formulaire Portabilité

Déclaration mensuelle
Anciens salariés en portabilité
Vos anciens salariés peuvent, sous certaines conditions, bénéficier du maintien temporaire des garanties collectives prévoyance et frais de Santé prévu au titre de l’article 14
de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 (portabilité). Pour informer le CGAM de leur situation, vous devez compléter les informations, ci-dessous
demandées et retourner le document par courrier, fax ou e-mail
Identification de l’entreprise :
Raison sociale de l’entreprise : |____________________________________________________________|
N° d’adhésion de l’entreprise au CGAM :
N° de Siret :
0 0 0
(n° figurant sur le bordereau d’appel de cotisations)
Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité des droits :
Le salarié doit adresser le justificatif de sa situation au regard du Pôle Emploi dans les meilleurs délais au CGAM.
Statut
NOM
PRENOM
N° de Sécurité sociale
C = cadre
NC = non cadre
AM = agent de maîtrise
préciser le statut s’il est
différent.
Date de début
du dernier
contrat de
travail
Date de début de
couverture au
titre du maintien
Date de fin
théorique de
couverture au
titre de l’ANI.
1er jour qui suit la
date de rupture du
dernier contrat de
travail.
Durée du dernier
contrat de travail
appréciée en mois
entiers dans la limite de
9 mois.
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document.
DEC ANI MUT CGAM 201201
NC
AM
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Autre : __________________
CACHET DE L’ENTREPRISE
Fait à |_____________________________________________________________| le |__|__|__|__|__|__|__|__|
Signature du représentant légal de l’Entreprise
CGAM – JP COLONNA SAS - 41207 ROMORANTIN CEDEX
Téléphone : 02 54 76 91 01 – Télécopie : 02 54 95 90 90 – e-mail : [email protected] - site internet : www.cgam.fr
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Statut
NOM
PRENOM
N° de Sécurité sociale
C = cadre
NC = non cadre
AM = agent de maîtrise
préciser le statut s’il est
différent.
Date de début
du dernier
contrat de
travail
Date de début de
couverture au
titre du maintien
Date de fin
théorique de
couverture au
titre de l’ANI.
1er jour qui suit la
date de rupture du
dernier contrat de
travail.
Durée du dernier
contrat de travail
appréciée en mois
entiers dans la limite de
9 mois.
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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NC
AM
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Autre : __________________
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DEC ANI MUT CGAM 201201
NC
AM
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Autre : __________________
Le salarié doit adresser le justificatif de sa situation au regard du Pôle Emploi dans les meilleurs délais au CGAM.
CGAM – JP COLONNA SAS - 41207 ROMORANTIN CEDEX
Téléphone : 02 54 76 91 01 – Télécopie : 02 54 95 90 90 – e-mail : [email protected] - site internet : www.cgam.fr
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