Déclaration mensuelle Anciens salariés en portabilité Vos anciens salariés peuvent, sous certaines conditions, bénéficier du maintien temporaire des garanties collectives prévoyance et frais de Santé prévu au titre de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 (portabilité). Pour informer le CGAM de leur situation, vous devez compléter les informations, ci-dessous demandées et retourner le document par courrier, fax ou e-mail Identification de l’entreprise : Raison sociale de l’entreprise : |____________________________________________________________| N° d’adhésion de l’entreprise au CGAM : N° de Siret : 0 0 0 (n° figurant sur le bordereau d’appel de cotisations) Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité des droits : Le salarié doit adresser le justificatif de sa situation au regard du Pôle Emploi dans les meilleurs délais au CGAM. Statut NOM PRENOM N° de Sécurité sociale C = cadre NC = non cadre AM = agent de maîtrise préciser le statut s’il est différent. Date de début du dernier contrat de travail Date de début de couverture au titre du maintien Date de fin théorique de couverture au titre de l’ANI. 1er jour qui suit la date de rupture du dernier contrat de travail. Durée du dernier contrat de travail appréciée en mois entiers dans la limite de 9 mois. |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document. DEC ANI MUT CGAM 201201 NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ CACHET DE L’ENTREPRISE Fait à |_____________________________________________________________| le |__|__|__|__|__|__|__|__| Signature du représentant légal de l’Entreprise CGAM – JP COLONNA SAS - 41207 ROMORANTIN CEDEX Téléphone : 02 54 76 91 01 – Télécopie : 02 54 95 90 90 – e-mail : [email protected] - site internet : www.cgam.fr 1/2 Statut NOM PRENOM N° de Sécurité sociale C = cadre NC = non cadre AM = agent de maîtrise préciser le statut s’il est différent. Date de début du dernier contrat de travail Date de début de couverture au titre du maintien Date de fin théorique de couverture au titre de l’ANI. 1er jour qui suit la date de rupture du dernier contrat de travail. Durée du dernier contrat de travail appréciée en mois entiers dans la limite de 9 mois. |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__| DEC ANI MUT CGAM 201201 NC AM |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C Autre : __________________ Le salarié doit adresser le justificatif de sa situation au regard du Pôle Emploi dans les meilleurs délais au CGAM. CGAM – JP COLONNA SAS - 41207 ROMORANTIN CEDEX Téléphone : 02 54 76 91 01 – Télécopie : 02 54 95 90 90 – e-mail : [email protected] - site internet : www.cgam.fr 2/2
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