Cryothérapie focale du cancer après récidive locale Eric de Kerviler et Pierre Mongiat-Artus Services de Radiologie et d’Urologie, Hôpital Saint-Louis – Université Paris 7 QCM 1 A propos du cancer de prostate récidivant après radiothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. B. C. D. E. Il survient chez moins de 5% des patients La castration est une bonne option thérapeutique curative Il est suspecté en cas d’augmentation du taux de PSA (Nadir + 2 ng/ml) Le traitement de choix est la prostatectomie Même en présence de métastases, un traitement local est indiqué QCM 1 A propos du cancer de prostate récidivant après radiothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. B. C. D. E. Il survient chez moins de 5% des patients La castration est une bonne option thérapeutique curative Il est suspecté en cas d’augmentation du taux de PSA (Nadir + 2 ng/ml) Le traitement de choix est la prostatectomie Même en présence de métastases, un traitement local est indiqué Situation Cancer de la prostate récidivant après radiothérapie Fréquent : 10 à 30% des cas après RT 3ème cancer urologique ! Jones S 2011 Eur Urol Rarement localisé (25 – 32%) Towna NJ 2005 J Urol Phénotype (génotype ?) spécifique Agressif (Gleason ?) Extensif (pT3b ++) Dabaian RJ 2008 J Urol Cancer de la prostate récidivant après prostatectomie et radiothérapie … Figure 5 Milestone 5: biomarkers in cancer recurrence Oon, S. F. et al. (2011) Biomarker research in prostate cancer—towards utility, not futility Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2011.11 Modalités Thérapeutiques Après Radiothérapie et Curiethérapie Surveillance, castration : palliatif (+/- 90%) Prostatectomie : curatif et morbide ++ HIFU / Cryothérapie : curatif et fonctionnel (Jones S 2011 Eur Urol) Après Prostatectomie Radiothérapie +/- castration mais après … (Siddiqui S 2007 Urology) Mode d’action de la Cryothérapie Effets directs Effets indirects Siddiqui S 2007 Urology Ice Ball formation 8 Candidats à un Traitement de Rattrapage Conditions de curabilité ++++ Biopsies + > 18 – 24 mois après radiothérapie T1 (voire T2) clinique et T1-2 IRM PSA < 4 ng/ml ET tdPSA long Echec : PSA > 10 ng/ml et tdPSA < 16 mois IRM + PET-Cho (+ scintiTc) N0M0 Babaian RJ 2005 J Urol, Tourna NJ 2005 J Urol, Ng CK 2007 J Urol, Jones S 2011 Résultats Oncologiques Cryothérapie totale (n=279) Biopsies + 32,2% (15 – 35%) Survie sans progression biologique 5 ans 10 ans PSA < 4 ng/ml 56% 36% PSA > 10 ng/ml 14% 7% Pisters LL 2008 J Urol, Ng CK 2007 J Urol Résultats Oncologiques Cryothérapie totale (n=132) Facteurs de risque d’échec (nadir + 2 ng/ml) Nadir PSA > 2,5 ng/ml Gleason > 6 Spiess PE 2013 BJUInt Complications Troubles de l’érection (évaluation hétérogène, techniques hétérogènes) significatifs et fréquents, préexistants ++ (Jones J 2008 JUrol, Long J 2001 JUrol, Bahn D 2002 JUrol, Han K 2003 J Urol) Incontinence (évaluation hétérogène, techniques hétérogènes) <10% (apex+++), améliorations possibles sur 3 ans (Jones J 2008 J Urol, Pisters L 2008 J Urol, Ismail M 2007 BJUInt) Douleurs Rétention <50%, parfois prolongées (Pisters L 2008 J Urol, Ismail M 2007 BJUInt) rare et transitoire (Jones J 2008 J Urol, Finley D 2010 Urol Clin North Am) Fistule uréthro-rectale (monitorage ++) accidentelle, pas de sonde de rééducation intra-rectale ++ (Jones J 2008 J Urol, Pisters L 2008 J Urol, Mouraiev V 2006 Curr Opin Urol) Procédure Anesthésie générale Position gynécologique Sonde vésicale Procédure Test des cryoprobes Procédure Mise en place des aiguilles sous contrôle échographique. Positionnement des thermocouples Procédure Fibroscopie et réchauffeur uréthral Procédure Congélation : 2 cycles successifs Procédure Congélation : 2 cycles successifs Procédure 6. Ablation des Cryoprobes et Sondage Ablation des cryoprobes et sondage Cas 1 : Mr Man. 30/01/1947 2009 : RXTh pour : T2a gauche - PSA 5,5 ng/ml 7/12 G 4+3 2012 : Récidive PSA 8,5 ng/ml - cT2a gauche – BP 1/21 8mm/9mm IRM + PET-Cho : lobe gauche Cas 1 : Mr Man. 30/01/1947 2012 : Cryo « 3+3 » en ambulatoire 2012 : tbls de l’érection handicapants + tbls irritatifs + 10 mois : Progression PSA = 50 ng/ml PET-Cho : M+ os > castration + 16 mois : Progression CRPC … Cas 2 : Mr Le Be. 07/08/1951 2012 : Curiethérapie pour faible risque 2012 : Récidive biologique – cT1c – BP 1/21 IRM + PET-Cho : lobe gauche Cryothérapie de rattrapage Mr Le Be, 66 ans. Récidive post curiethérapie RC mais signes fonctionnels Bricker prévu 23 Cas 2 : Mr Le Be. 07/08/1951 2012 : Cryo « 3+3 » 2012 : Complications douleurs pelvi-périnéales invalidantes ++ syndrome irritatif handicapant +++ 2014 : rémission complète pas d’explication aux troubles fonctionnels orientation vers cystoprostatectomie + Bricker … Cas 3 : Mr Dup. 20/06/1935 2004 : Radiothérapie pour G 3+4 – PSA 20 ng/ml 2008 : Récidive biologique castration intermittente IRM + PET-Cho : lobe gauche 2012 : mauvaise tolérance de la castration IRM + PET-Cho : récidive locale – BP (x2) 2/12 Cryothérapie de rattrapage Mr Dup. 77 ans. Récidive après radiothérapie au niveau du lobe G RC malgré âge un peu avancé 26 Cas 3 : Mr Dup. 20/06/1935 2013 : Cryothérapie « 4+3 » 2014 : rémission complète pas de signe fonctionnel urinaire significatif troubles de l’érection s’occupe toujours de sa mère de 102 ans ! Cas 4 : Mr Met. 05/11/1938 1998 : Curage + Radio-hormonothérapie pour haut risque 2005 : Récidive biologique castration intermittente 2011 : PSA 4,66 ng/ml en période « off » IRM + PET-Cho : récidive locale – BP 8/16 Cryothérapie de rattrapage Mr Met. 73 ans. Récidive après radiothérapie RC malgré haut risque de récidive 29 Cas 4 : Mr Met. 05/11/1938 2013 : Cryothérapie « 3+3 » 2014 : rémission complète pas de signe fonctionnel urinaire significatif troubles de l’érection Cas 5 : Mr Agn. 23/03/1938 2007 : Radiothérapie + castration courte pour : 2008 : nadir PSA 0,26 ng/ml 2011 : Récidive PSA 2,3 ng/ml T2 N0 M0 – PSA2,53 ng/ml – G 3+4 IRM : RAS + PET-Cho : récidive locale – BP 4/30 2012 : Longue réflexion car crainte des complications Cas 5 : Mr Agn. 23/03/1938 2014 : stabilité … sans traitement de rattrapage … Rattrapage Post-Prostatectomie + Radiothérapie Cryothérapie de rattrapage 58 ans ans. Récidive après prostatectomie. Cryothérapie de la VS droite. Amélioration puis progression 34 F-Cho PET 35 T2 DWI b2000 Perfusion Perspectives Traitement focal (sous scanner ?) Cryothérapie focale de rattrapage sous scanner Cornelis F et al. JVIR 2013;24:685-9 Conclusion Cryothérapie de rattrapage prometteuse 2 options Traitement total Au bloc sous AG Traitement total Faisable sous scanner sous AL Critère de sélection majeur des patients : PSA QCM 2 A propos de la cryothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. B. C. D. E. Il s’agit de la seule méthode de traitement focal possible en cas de récidive de cancer de prostate après radiothérapie Elle est utilisable après radiothérapie, après curiethérapie et après prostatectomie Elle nécessite une anesthésie générale au bloc opératoire Elle peut être réalisée après radiothérapie quelque soit le taux de PSA Les complications sont exceptionnelles QCM 2 A propos de la cryothérapie, quelle est la réponse vraie ? A. B. C. D. E. Il s’agit de la seule méthode de traitement focal possible en cas de récidive de cancer de prostate après radiothérapie Elle est utilisable après radiothérapie, après curiethérapie et après prostatectomie Elle nécessite une anesthésie générale au bloc opératoire Elle peut être réalisée après radiothérapie quelque soit le taux de PSA Les complications sont exceptionnelles
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