2014 09 03 Les Flux sante (suite)

Assurance Maladie
Les Echanges Dématérialisés
AMO - AMC
Les Echanges entre l’Assurance Maladie
Obligatoire et l’Assurance Maladie
Complémentaire
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Rédacteur : Laurence ARNAUD
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Sommaire
1.
CONTEXTE ................................................................................................................................ 3
2.
L’ACCORD DE TELETRANSMISSION AMC ........................................................................ 4
3.
CREATION ET MISE A JOUR DES ASSURES DE LA COMPLEMENTAIRE .................. 5
A.
Introduction ............................................................................................................................ 5
B.
Les Informations d’identification de l’assuré...................................................................... 5
C.
Le Contrat Adhérent AMC ................................................................................................... 6
D.
Cas de plusieurs contrats AMC ............................................................................................ 6
E.
Rejets et Signalements AMO ................................................................................................ 7
F.
Mise à jour contrat AMC ...................................................................................................... 7
4.
LES DECOMPTES TELETRANSMIS ..................................................................................... 8
A.
Cas du Tiers Payant Régimes Obligatoire et Complémentaire ......................................... 8
B.
Bordereau de Régime Obligatoire ....................................................................................... 8
5.
PRESENTATION NOEMIE ...................................................................................................... 9
A.
Référence Création des Adhérents ....................................................................................... 9
B.
Référence Envoi des Décomptes ......................................................................................... 11
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1. CONTEXTE
Comme présenté dans le document « 2012 03 20 Les Flux sante - Les circuits », la norme NOEMIE
permet d’échanger des données informatiques entre les AMO (Assurance Maladie Obligatoire) et
les AMC (Assurance Maladie Complémentaire).
Ces échanges permettent, en particulier, à l’assuré social d’être remboursé rapidement sans avoir à
envoyer de décompte à sa complémentaire santé.
Pour que ces échanges puissent avoir lieu, deux éléments doivent être connus de l’AMO :
•
L’accord de télétransmission entre l’AMO et l’AMC
•
La connaissance par l’AMO de l’assuré de l’AMC.
La terminologie courante utilisée pour définir la procédure permettant à l’AMO de connaitre les
assurés d’une AMC est « Affiliation AMO-AMC ».
Cependant, en premier lieu, l’assuré doit être connu :
•
de l’AMO, en tant qu’ouvrant droit ou ayant droit de sa caisse de rattachement, où
l’identifiant est le numéro de sécurité sociale (NIR) porté sur sa carte Vitale.
•
de l’AMC, en tant qu’ouvrant droit ou ayant droit du contrat de la complémentaire santé.
L’assuré principal du contrat a un numéro d’« Adhérent » porté sur son attestation de droits.
Ce document présente les échanges principaux entre l’organisme de remboursement
complémentaire et les Caisses d’Assurance Maladie :
1. L’accord de télétransmission de la complémentaire
2. La mise à jour des assurés de la complémentaire
3. La télétransmission des décomptes vers la complémentaire
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2. L’ACCORD DE TELETRANSMISSION AMC
L’accord de télétransmission entre l’AMO et l’AMC est réalisé via une procédure administrative.
Des accords cadres sont signés entre les différentes fédérations de complémentaires et les caisses de
Régimes Obligatoires Nationales.
Les conventions d’adhésion sont ensuite signées entre les porteurs de risques AMC et l’ensemble
des caisses RO nationales.
La signature d’une convention est un pré-requis à tout échange NOEMIE OC.
Il existe 3 types de conventions qui définissent le rôle de l’AMO par rapport au paiement de la part
AMC au PS.
Le schéma suivant présente les liens entre AMO – AMC :
Sphère AMO
Caisses
Nationales
Sphère AMC
Organismes
Complémentaires
Fédérations des
organismes
complémentaires
Porteurs de
Risques
Conventions
Régime Général
Opérateur
Technique
AMC
Echanges Flux
Caisses Locales
Organismes
gestionnaires
RSI
Accords
cadres
MSA
AMX
Régimes Spéciaux
Les documents de référence Inter-régimes échangés lors de procédure d’adhésion sont des
documents juridiques et techniques qui décrivent :
•
Les différentes étapes administratives et techniques
o Imprimé technique de démarrage inter-régimes et sa notice explicative
•
Les identifiants AMC
o Attribution d’un Identifiant Noemie O.C qui sera porté dans les entités de la norme
•
Le fonctionnement des échanges
o Précision sur la périodicité des échanges et les références Noemie utilisées
o Contexte technique des échanges (CFT, VPN, …)
Tous ces documents se trouvent sur le site « Ameli », dans la rubrique documentation technique.
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/norme-noemie/
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3. CREATION ET MISE
COMPLEMENTAIRE
A
JOUR
DES
ASSURES
DE
LA
A. Introduction
Pour qu’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie télétransmette les décomptes vers un organisme
de remboursement complémentaire, celle-ci doit connaître tous les assurés et ayants-droit couverts
par cet organisme complémentaire.
Les organismes de remboursement complémentaire doivent donc signaler à chaque AMO les
assurés et bénéficiaires pour lesquels le décompte doit leur être transmis.
L’AMO transmettra par la suite à l’organisme de remboursement complémentaire concerné les
décomptes maladie des personnes ainsi répertoriées dans son fichier.
Création / MAJ Contrat
Organisme
Complémentaire
Organisme
Acquittement/Rejet Création / MAJ Contrat
gestionnaire
Santé
Décomptes Prestations
AMO
L’assuré AMC (adhérent) peut s’opposer aux échanges informatisés. En général, il en fait la
demande auprès de sa complémentaire santé.
B. Les Informations d’identification de l’assuré
Pour mettre en place le service de télétransmission, l’organisme complémentaire est dans
l’obligation de connaître certaines informations sur ses assurés.
L’organisme complémentaire doit disposer au niveau de chaque assuré et bénéficiaire:
•
du numéro d’identification national d’assuré social
•
de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d'affiliation
•
de la date de naissance complète (jour, mois, année)
•
du rang de bénéficiaire
•
des nom et prénom (Informations non nécessaires)
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Ces informations sont les mêmes que celles figurant sur la carte d’assuré social délivrée par
l’organisme du régime obligatoire.
L’AMC est responsable de ses adhérents et doit transmettre ces informations à l’AMO de
rattachement de l’assuré afin que la télétransmission soit réalisée, aussi bien pour un nouvel
adhérent que pour une mise à jour de celui-ci déjà connu de l’AMO.
C. Le Contrat Adhérent AMC
Pour chaque assuré complémentaire, l’organisme complémentaire peut indiquer à l’AMO un
numéro qui sera retransmis intégralement dans le décompte en retour. Ce numéro peut être celui du
contrat de l’assuré complémentaire au sein de son organisme.
Certaines caisses impriment ce numéro sur le bordereau de décomptes reçu par l’assuré.
L’organisme complémentaire doit indiquer obligatoirement la période associée à ce contrat, période
pendant laquelle il recevra les décomptes de l’AMO.
Un assuré social pouvant envoyer ses feuilles de soins deux ans après la date des soins, et les
contrats complémentaires pouvant être modifiés entre temps, un organisme complémentaire peut
associer trois contrats différents pour un même assuré complémentaire, avec des périodes de
validité différentes.
Une caisse primaire peut enregistrer jusqu’à trois organismes complémentaires différents pour un
même bénéficiaire, dans ses fichiers.
D. Cas de plusieurs contrats AMC
Il est important que les AMC indiquent les fins de contrat lors du départ d’assurés complémentaires
vers d’autres organismes.
En effet, un assuré qui se trouve sur au moins 2 organismes complémentaires, et que ceux-ci
demandent une télétransmission des décomptes, il y a alors « Chevauchement de contrat ».
C’est le cas par exemple, d’un changement d’entreprise d’un salarié. Celui-ci, en changeant
d’entreprise, change de contrat collectif pour sa complémentaire santé. Tant que l’ancienne
complémentaire n’a pas envoyé de flux de modification (annulation) de contrat, la nouvelle
complémentaire ne pourra pas recevoir les décomptes de l’assuré.
L’AMO de rattachement de l’assuré ne prendra pas la responsabilité de choisir un organisme pour
la transmission des décomptes.
Le service d’envoi télématique est interrompu. L’assuré reçoit alors son traditionnel décompte
papier. Il doit agir auprès des organismes de remboursement complémentaire, afin de régler la
situation.
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E. Rejets et Signalements AMO
En retour des mises à jour d'assurés, l’AMO indique à l'organisme complémentaire d'une part, les
bénéficiaires qui n'ont pu être mis à jour du fait d'informations non concordantes avec les siennes,
par des rejets et d'autre part, un acquittement, par une certification.
L’acquittement AMO permet de signaler à l’AMC que les données transmises sont exploitables
pour télétransmettre les décomptes.
Dans ce cas certaines complémentaires parlent d’ « Affiliation » AMO-AMC, terme usurpé à
l’Affiliation d’un assuré social à une AMO.
F. Mise à jour contrat AMC
Chaque complémentaire santé gère le contrat de ses adhérents de manière qui lui est propre.
Cependant, les événements suivants sur un contrat peuvent entraîner une mise à jour vers l’AMO :
• Naissance d’un enfant rattaché à l’ouvrant droit du contrat (Adhérent)
• Enfant ayant 16 ans avec l’attribution de sa carte Vitale
• Mariage
• Divorce
• …
Ces événements entrainent un flux 408 vers chaque AMO de rattachement de l’ayant droit ou de
l’ouvrant droit.
Dans le cas d’un enfant avec les 2 parents sur le même contrat, il y a envoie d’un flux 408 par
parent, le double rattachement étant possible.
De manière générale, même si le flux d’annulation de télétransmission existe, les AMC préfèrent
transmettre une modification sur la fin de contrat à l’AMO.
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4. LES DECOMPTES TELETRANSMIS
A l’issue de la liquidation des prestations par l’AMO, celui-ci transmet à l’AMC le flux « Retour
Prestations » dont les données varient selon la convention AMO-AMC.
L’AMO transmet à l'organisme complémentaire le décompte dont la date des soins correspond à la
date de validité du « contrat » qui aura été indiquée dans le flux de mise à jour.
Il s’agit des références NOEMIE 686 ou 687 en fonction du domaine couvert.
Dans certains cas, l’AMO ne peut pas effectuer cette télétransmission (exemples) :
Contrats se chevauchant
Hors période de validité du contrat
Les décomptes maladie de l’assuré social ou de l’ayant-droit signalé affilié à l’AMO sont transmis à
l’AMC.
Ce décompte contient toutes les informations du bordereau de décompte papier envoyé à l’assuré.
Le décompte retourne à l’organisme complémentaire les informations qu’il a indiqué dans le flux de
déclaration des bénéficiaires, en particulier le n° de « contrat adhérent ».
L’organisme complémentaire dispose donc de deux moyens pour accéder à ses fichiers et traiter les
décomptes lors de leur réception:
Il peut utiliser le numéro de contrat donné dans le premier flux avec les
restrictions citées ci-dessus
Il peut accéder à ses fichiers par le numéro de sécurité social
A. Cas du Tiers Payant Régimes Obligatoire et Complémentaire
Des informations du décompte permettent de déceler les actes professionnels pour lesquels le tiers
payant a été utilisé pour la partie régime obligatoire. Dans la plupart des cas une information
concernant l’utilisation par l’assuré du tiers payant part complémentaire est transmise par les AMO.
B. Bordereau de Régime Obligatoire
Dans ce nouveau processus, l’AMO envoie toujours à son assuré social un bordereau papier des
décomptes réglés au titre du régime obligatoire. Sur ce bordereau est mentionné le fait que l'assuré
n'a pas à l’envoyer à son organisme de remboursement complémentaire qui a déjà reçu un double
du décompte. Dans la plupart des cas, le nom de l'organisme complémentaire concerné est
mentionné sur le bordereau.
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5. PRESENTATION NOEMIE
La télétransmission d’informations télématiques à des tiers est régie par un standard national appelé
NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange Maladie avec les Intervenants Extérieurs), sous forme
d'échange de fichiers.
Un fichier est un ensemble d'informations regroupées selon une architecture hiérarchique, sous des
formats précisés dans la norme.
Cette norme est un catalogue de messages mis à la disposition des partenaires et fournit un cadre
général aux échanges. Un message dans cette norme est appelé une référence.
Les décomptes sont transmis par les références 6xx.
La référence 408 sert à la création et mise à jour des adhérents.
Se reporter au document mis à jour sur le lien suivant :
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/norme-noemie/index.php
A. Référence Création des Adhérents
La référence, permettant de créer ou de mettre à jour des enregistrements ADHERENTS, est
unique.
Elle est numérotée 408 dans le catalogue des références NOEMIE.
Il est rappelé que les informations indispensables à la maintenance de ces enregistrements sont
exclusivement de la responsabilité de l'Organisme Complémentaire qui les fournit.
PRESENTATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS
Le fichier d'enregistrements présenté par l'Organisme Complémentaire doit comporter autant de lots
que d'Organismes d'Assurance Maladie rattachés à un même centre informatique avec indication,
entre autres, dans l'entité 000 (début de fichier) de la référence 408 :
le code organisme gestionnaire
L'identification du fichier : (information donnée par l'Organisme d'Assurance
Maladie).
La prise en compte des enregistrements Adhérents par le(s) Centre(s) Informatique(s) des
Organismes d'Assurance Maladie ne s'effectue qu'au vu des informations validées par ces derniers.
Un accusé de réception des flux validés est envoyé à l'Organisme Complémentaire au moyen des
références 929 ou 932.
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MISE A JOUR DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS
Celle-ci est à l'initiative de l'Organisme Complémentaire qui présente un fichier dont la structure est
conforme à la Norme NOEMIE en utilisant la même référence qui a servi pour la création en masse
des enregistrements Adhérents.
Ce fichier peut comporter des mouvements de création de nouveaux Adhérents
Mise à jour d'enregistrements Adhérents déjà créés
Annulation d'enregistrements Adhérents existants
Fréquence d'envoi : à l'appréciation de l'Organisme Complémentaire sachant que le délai de mise à
jour peut avoir une incidence sur le retour des informations de paiement.
EPURATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS
L'épuration des enregistrements doit être effectuée par des mouvements d'annulation qui pourront
être transmis dans le fichier des mises à jour.
Le mouvement d'annulation peut, exceptionnellement, être déclenché à l'initiative de l'Organisme
d'Assurance Maladie dans le seul cas où l'adhérent demande à celui-ci de ne pas transmettre les
informations de paiement le concernant au titre du respect de la loi Informatique et Libertés.
REJETS ET SIGNALEMENTS
Les références servant à restituer le résultat des traitements de l’assurance maladie obligatoire sont
numérotées 929 ou 932.
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B. Référence Envoi des Décomptes
Selon les conventions conclues entre l'Organisme d'Assurance Maladie et l'Organisme
Complémentaire, les références de retour d'informations vers ce dernier permettent :
soit de fournir les données relatives au seul paiement des prestations de l'Assurance Maladie
pour que l'Organisme Complémentaire calcule la part qu'il couvre éventuellement
soit de transmettre les informations, toutes calculées de la part obligatoire de l'Assurance
Maladie et de celle supportée par l'Organisme Complémentaire.
Les références à retenir vont couvrir l'ensemble de ce champ de possibilités. Elles vont retracer les
diverses options envisageables.
Les points clés à privilégier sont le numéro de l'Organisme Complémentaire, le numéro d'adhérent
de préférence aux identifiants classiques (numéro de matricule assuré et identifiant bénéficiaire).
CONSTITUTION DES ENREGISTREMENTS DE RETOUR D'INFORMATIONS
Les enregistrements de paiement issus de la liquidation des prestations par l'Organisme d'Assurance
Maladie sont confrontés aux informations figurant dans les enregistrements Adhérents et donnent
lieu, selon la situation rencontrée, au traitement suivant :
Adhérent présent et date des soins comprise dans la période de validité du contrat
Constitution d'un fichier d'enregistrements de retour d'informations selon la référence de la
Norme NOEMIE choisie.
Adhérent présent et date des soins hors période de validité du contrat
Pas d'enregistrement de retour NOEMIE vers l'Organisme Complémentaire.
Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de
contrats hors CMU
La période de chevauchement est neutralisée : il n'y a pas d'enregistrement de retour
d'informations vers l'un ou l'autre des Organismes Complémentaires en concurrence.
L'envoi du fichier retour vers l'Organisme Complémentaire s'effectue par télétransmission selon le
protocole retenu.
La fréquence d'envoi est fonction de l'Organisme Complémentaire puisque c'est lui qui prend
l'initiative de consulter, dans le cadre de télétransmission, si un fichier de retour d'informations est
disponible.
Cette consultation reste possible, en règle générale, pendant un délai d'une semaine à compter de la
création du fichier.
Une fois consulté le fichier est détruit après sauvegarde pendant une durée variable selon
l'Organisme d'Assurance Maladie. Ce délai permet à l'Organisme Complémentaire d'obtenir,
exceptionnellement, un duplicata du fichier mis initialement à sa disposition
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AVIS DE PAIEMENT AUX ASSURES
L'assuré est avisé de la transmission d'informations le concernant par un message porté sur l'avis de
paiement qui lui est destiné.
Cet avis comportera le calcul de la part complémentaire :
si la convention entre les parties le prévoit expressément
dès lors que l'Organisme Complémentaire adhère à la procédure A ou B et pour les soins
dispensés en tiers payant intégral aux bénéficiaires de la CMU C ou aux assurés (et
bénéficiaires) ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent.
Si un décompte a fait l'objet d'un éclatement à la source c'est le message spécifique "le
professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l'organisme complémentaire" qui est
repris sur l'avis sans référence aucune à l'Organisme Complémentaire destinataire.
AVIS DE REGLEMENT AUX PARTENAIRES DE SANTE (pharmacies, cliniques, etc.)
Suivant les moyens informatiques dont ils disposent, ceux-ci reçoivent :
soit un bordereau récapitulatif des paiements
soit un fichier d'enregistrements de retour d'informations de paiement selon les références de
la Norme NOEMIE propres à ces partenaires et décrits dans un cahier des charges spécifique
(NOEMIE PS).
RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT
Les références NOEMIE utilisées sont les 686 – 687 – 688 - 689
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LISTE DES ENTITES PHYSIQUES
NOP-ENT
000
NOEMIE EN-TETE
NOP-OCO
010
ORGANISME COMPLEMENTAIRE
NOP-MNA
025
MANDATAIRE AVEC ADRESSE ET
DOMICILIATION
NOP-DRA…
045
DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC
ADRESSE ET DOMICILIATION
NOP-DAT
070
DATE COMPTABLE
NOP-LOT
080
LOT
NOP-FAC
100
NUMERO DE FACTURE
NOP-ASS
110
ASSURE
NOP-MAL
120
MALADE
NOP-MAX
121
MALADE AVEC QUALITE (référence 688)
NOP-MAF
127
MALADE AVEC QUALITE (référence 686)
NOP-ADA
130
ADRESSE ET DOMICILIATION
HABITUELLES
NOP-ADH
140
ADHERENT
NOP-SIN
155
SINISTRE ACCIDENT
NOP-ARC
160
CRITERE D'ARCHIVAGE
NOP-PCM
209
ACTES PROFESSIONNELS
NOP-PHM
222
FRAIS HOSPITALIERS (référence 652)
NOP-PHF
223
FRAIS HOSPITALIERS (référence 653)
NOP-PIX
238
INDEMNITES JOURNALIERES
NOP-PMT
255
ACTES PROFESSIONNELS
NOP-AJU
258
AJUSTEMENT
NOP-LRS
290
LIGNE REJET SIGNALEMENT
NOP-CTL
990
CONTROLE
NOP-FIN
999
NOEMIE FIN
Se reporter au document NOEMIE OC pour connaitre leur utilisation dans chaque Référence
NOEMIE :
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/documentation-technique/norme-noemie/index.php
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EXEMPLE DE LA REFERENCE 408 ET DES ENTITES UTILISEES
La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira d’exemple :
Présentation sous forme hiérarchique
000 début de référence
010 Organisme Complémentaire
110 assuré
niveau 01
niveau 02
140 adhérent + contrat
niveau 99
120 malade
niveau 99
990 fin assuré fin
niveau 02
990 fin Organisme Complémentaire fin
niveau 01
999 fin référence
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