Arrêt cardiorespiratoire dans les suites immédiates

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 27 (2008) 495–498
http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Cas clinique
Arreˆt cardiorespiratoire dans les suites imme´diates d’un bloc
plexique axillaire a` la ropivacaı¨ne chez une insuffisante
re´nale chronique dialyse´e
Cardiac arrest after axillary plexic anaesthesia with ropivacaine
in a chronic kidney failure dialysis patient
J.-B. Lascarrou a,*, F. Thibaut b, J.M. Malinovsky c
a
Service d’anesthe´sie re´animation, CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
b
Service de re´animation polyvalente, centre hospitalier ge´ne´ral, 44606 Saint-Nazaire, France
c
Service d’anesthe´sie re´animation, CHU de Reims, 45, rue Cognac-Jay, 51092 Reims cedex, France
Rec¸u le 25 octobre 2007 ; accepte´ le 14 mars 2008
Disponible sur Internet le 18 juin 2008
Re´sume´
Les anesthe´siques locaux sont responsables d’une part importante de la morbidite´ et de la mortalite´ lors d’anesthe´sie locore´gionale. Nous
de´crivons le cas d’une patiente insuffisante re´nale dialyse´e, de´ce´de´e des suites d’un bloc plexique axillaire a` la ropivacaı¨ne malgre´ la mise en œuvre
rapide de mesures de re´animation classiques.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Abstract
The local anaesthetics are responsible for an important part of morbidity and mortality during conduction anaesthesia. We describe fatal
accident plexic anaesthesia with ropivacaine in spite of a classical reanimation measure in a dialysis patient.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Arreˆt cardiaque ; Bloc axillaire ; Effet inde´sirable ; Dialyse ; Insuffisance re´nale ; Ropivacaı¨ne
Keywords: Cardiac arrest; Brachial plexus blocks; Adverse effect; Dialysis; Renal insufficiency; Ropivacaine
1. Introduction
Les accidents graves aux anesthe´siques locaux sont
fre´quents, de l’ordre de 1/1000 blocs au membre supe´rieur
[1]. Ces accidents sont la cause d’une mortalite´ et d’une
morbidite´ rarement rapporte´e. Les anesthe´siques locaux de la
famille des amides et plus particulie`rement la bupivacaı¨ne sont
connus pour leur toxicite´ cardiaque et neurologique. L’utilisation croissante de la ropivacaı¨ne est lie´e a` sa moindre toxicite´
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.B. Lascarrou).
the´orique [2] et au traitement plus facile des accidents
syste´miques par rapport a` la bupivacaı¨ne [3,4].
Nous rapportons un cas de toxicite´ syste´mique avec arreˆt
cardiaque a` la ropivacaı¨ne dans le cadre de la re´alisation d’un
bloc axillaire chez une patiente insuffisante re´nale dialyse´e.
2. Observation
Une patiente de 45 ans, 70 kg, d’origine se´ne´galaise,
insuffisante re´nale chronique dialyse´e trois fois par semaine, a
e´te´ hospitalise´e pour re´fection d’une fistule arte´rio-veineuse. Son
insuffisance re´nale e´tait secondaire a` une ne´phro-angioscle´rose.
Elle e´tait hypertendue et avait comme ante´ce´dent un accident
0750-7658/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
doi:10.1016/j.annfar.2008.03.008
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vasculaire ce´re´bral ische´mique sylvien droit sans se´quelle.
Elle e´tait traite´e par furose´mide, dompe´ridone, e´some´prazole,
ace´tylsalicylate de lysine (Kardegic1), cinacalcet, se´ve´lamer
(Renagel1), alfacalcidol (un-alpha1), darbe´poe´tine alfa
(Aranesp1).
` la consultation d’anesthe´sie, la patiente avait e´te´ informe´e
A
et avait accepte´ la re´alisation du geste chirurgical sous
anesthe´sie locore´gionale plexique axillaire.
` 48 heures de la dernie`re se´ance de dialyse, dans le cadre
A
d’une hospitalisation conventionnelle, apre`s mise en place d’un
monitorage standard (oxyme´trie de pouls e´lectrocardioscope,
DynamapTM), un bloc plexique axillaire monosite a e´te´ re´alise´
apre`s repe´rage par neurostimulation (intensite´ minimale
stimulation 0,5 mA). Apre`s un test d’aspiration ne´gatif et
disparition de la stimulation apre`s injection d’un millilitre de la
solution, un volume de 40 ml (190 mg ou 2,7 mg/kg) de
ropivacaı¨ne 4,75 % obtenue par me´lange de 20 ml de
ropivacaı¨ne 2 % et 20 ml de 7,5 % (Narope´ine1, AstraZeneca, Rueil-Malmaison France) a e´te´ injecte´ lentement par
bolus de 5 ml.
Cinq minutes apre`s la fin de l’injection, la patiente a fait une
crise convulsive ge´ne´ralise´e traite´e par 500 mg de thiopental
sodique afin de faciliter l’intubation orotrache´ale. Apre`s
quelques minutes de prise en charge, un arreˆt cardiorespiratoire
est survenu ; la re´animation a consiste´ en une intubation
orotrache´ale, une ventilation en FIO2 a` 1, un massage cardiaque
externe, des injections d’adre´naline (total 15 mg en bolus de
1/2/2/5/5 mg) et trois chocs e´lectriques externes. Apre`s
20 minutes de re´animation, la pression arte´rielle e´tait a`
140/80 mmHg, avec une tachycardie sinusale a` 120 b par
minute, et une SpO2 de 100 %. Elle n’a pas e´te´ ope´re´e, mais a
e´te´ transfe´re´e en re´animation pour surveillance.
` son entre´e en re´animation, les pupilles e´taient syme´triques
A
et re´actives, le score de Glasgow cote´ a` 6. Une hypothermie
controˆle´e entre 32 et 34 8C a e´te´ instaure´e. La patiente a e´te´
se´date´e par midazolam, sufentanil et curarise´e par atracurium
pendant 24 heures. Les dosages des concentrations plasmatiques
de ropivacaı¨ne re´alise´s en re´animation e´taient de 1,5 mg/l a` h4 ;
0,6 mg/l a` h8 et 0,10 mg/l a` h18.
` l’arreˆt de la se´dation a` j1 en normothermie, la patiente
A
pre´sentait une crise convulsive ge´ne´ralise´e tonicoclonique,
traite´e par phe´nobarbital ne´cessitant la poursuite de la se´dation.
L’EEG sous phe´nobarbital re´alise´ a` j2 montrait un trace´ d’e´tat
` partir de j3, la se´dation initiale a e´te´
de mal myoclonique. A
` j4, la
remplace´e par du thiopental en perfusion continue. A
patiente pre´sentait des myoclonies accentue´es par la stimulation et l’EEG re´alise´ a` j6 montrait un trace´ hypoactif fait de
longues se´quences de burst suppression entrecoupe´es de
bre`ves bouffe´es paroxystiques. Un traitement par le´ve´tirace´tam
(Keppra1) a e´te´ adjoint au thiopental a` j9. L’EEG a` j10
montrait un trace´ tre`s alte´re´ du fait d’une activite´ paroxystique
diffuse sous forme de pointes re´pe´titives, bi- ou triphasique,
synchrones, bilate´rales entrecoupe´es de phases d’aplatissement
e´voquant un trace´ compatible avec une anoxie ce´re´brale.
Un examen TDM ce´re´bral re´alise´ a` j14 a montre´ une
« de´diffe´renciation » substance blanche–substance grise dans
les re´gions occipitales et parie´tales avec un effacement de´butant
Fig. 1. IRM ce´re´brale montrant un hypersignal rho T2 et FLAIR touchant la
substance grise compatible avec des le´sions anoxiques.
des sillons corticaux et une hyperdensite´ spontane´e des noyaux
caude´s et du ruban nucle´aire gauche.
` j15, la patiente ne recevant plus que du le´ve´tirace´tam,
A
l’e´tat de mal myoclonique a re´cidive´ et l’EEG montrait des
pointes-ondes re´pe´titives bilate´rales synchrones pseudope´riodiques entrecoupe´es de phase d’aplatissement du trace´. Une
IRM ce´re´brale montrait un hypersignal rho T2 et FLAIR
touchant la substance grise (ruban cortical frontal, parie´tal,
temporal et les noyaux gris centraux) compatible avec des
le´sions anoxiques (Fig. 1). La patiente de´ce´dait le dix-huitie`me
jour de re´animation dans un e´tat de souffrance ce´re´brale
postanoxique caracte´rise´ par un e´tat de mal myoclonique
re´fractaire au traitement me´dical.
3. Discussion
Nous rapportons un cas d’arreˆt cardiaque dans les suites
imme´diates de la re´alisation d’un bloc axillaire a` la ropivacaı¨ne.
La chronologie des signes cliniques et l’extrapolation de la
concentration plasmatique de ropivacaı¨ne apre`s l’injection
(taux extrapole´ 3,8 mg/l [3,14–4,48]) attestent d’un passage
vasculaire pre´coce de la ropivacaı¨ne. Le taux estime´ en fin
d’injection est similaire a` ceux retrouve´ dans le cadre
d’accident de meˆme type chez d’autres patients [3,5–8]. Le
me´canisme du passage peut eˆtre en rapport avec une injection
partielle en intravasculaire directe et/ou a` une re´sorption
vasculaire importante. Malgre´ l’absence de retour sanguin lors
des tests d’aspiration ite´ratifs et compte tenu de la rapidite´
d’apparition des signes cliniques, on ne peut e´carter une
injection intravasculaire directe de ropivacaı¨ne. Les manœuvres
permettant de limiter ou de de´tecter le passage intravasculaire
sont recommande´es j9] et doivent eˆtre syste´matiques : dose test
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adre´naline´e, disparition de la re´ponse motrice apre`s injection de
2 a` 3 ml, injection lente et fractionne´e. Toutefois, la dose test
adre´naline´e n’a de valeur que positive, la disparition de la
re´ponse apre`s 2 a` 3 ml que ne´gative.
L’utilisation d’un neurostimulateur ne met pas a` l’abri d’une
ponction arte´rielle ou veineuse accidentelle. Un cas d’e´chec de
bloc axillaire re´alise´ avec un neurostimulateur, avec signes de
toxicite´ syste´mique a e´te´ rapporte´ chez un insuffisant re´nal [10].
En cas d’injection d’un faible volume en intra-arte´riel, une
inversion du flux sanguin et une diffusion ce´re´brale rapide de
l’anesthe´sique injecte´ a de´ja` e´te´ rapporte´e [11]. L’injection en
un seul site d’un volume important d’anesthe´sique local
pourrait majorer les phe´nome`nes de re´sorption vers le syste`me
vasculaire bien que dans une me´ta-analyse, l’incidence des
signes de toxicite´ syste´mique n’e´tait pas augmente´e apre`s
mono- ou multistimulations [12]. Ne´anmoins, l’injection apre`s
multistimulations doit eˆtre pre´fe´re´e, car elle permet d’obtenir
un taux de succe`s supe´rieur, ce qui participe a` la re´duction de la
dose administre´e [13].
Les effets toxiques sont en rapport avec la fraction libre des
anesthe´siques locaux, non fixe´s sur les prote´ines plasmatiques
(surtout alpha1-glycoprote´ine ou orosomucoı¨de, puis albumine) et les he´maties [14–17]. Les concentrations d’orosomucoı¨des sont diminue´es chez les patients insuffisants re´naux et de
nombreux traitements a` vise´e cardiovasculaire pris par les
insuffisants re´naux se fixent e´galement sur ces prote´ines [18],
expliquant une incidence plus e´leve´e d’accidents toxiques chez
ces patients et devant amener a` re´duire la dose des
anesthe´siques locaux administre´s.
La technique anesthe´sique peut faciliter l’acte chirurgical
[19]. Ainsi, la re´alisation d’un bloc plexique permet une
vasodilatation veineuse supe´rieure a` celle obtenue sous
anesthe´sie ge´ne´rale. Mais la pre´sence d’une fistule arte´rioveineuse a` proximite´ pourrait en the´orie augmenter les phe´nome`nes de re´sorption par une vascularisation locale accrue et un
effet shunt (hyperdynamic circulation).
Le choix de l’anesthe´sique local est guide´ par la dure´e
attendue du bloc sensitif induit. Pour les chirurgies de courtes
dure´es, la lidocaı¨ne et la me´pivacaı¨ne sont indique´es. Le choix
de la ropivacaı¨ne a e´te´ motive´ par le fait qu’il s’agissait d’une
reprise chirurgicale et sur les arguments d’une moindre toxicite´
syste´mique par rapport a` la bupivacaı¨ne et de la facilite´ de
re´animation en cas d’apparition de troubles du rythme
cardiaque ou d’arreˆt cardiaque [3,5–8]. Dans notre observation,
avec un massage cardiaque prolonge´, il a e´te´ ne´cessaire
d’administrer plus de 10 mg d’adre´naline et de proce´der a` trois
chocs e´lectriques.
Les doses d’adre´naline a` administrer dans le cadre des arreˆts
cardiaques dus aux anesthe´siques locaux sont une proble´matique, car en augmentant le rythme cardiaque les fortes doses
accentuent la profondeur du bloc phasique entraıˆne´ par le
blocage des canaux sodiques [20]. Dans le cadre particulier de
la toxicite´ des anesthe´siques locaux, des recommandations
spe´cifiques existent sur l’administration de bolus fractionne´s de
5 a` 10 mg/kg [9]. Ne´anmoins, la dose de 1 mg peut eˆtre retenue
en premie`re intention [21]. Des bolus de « faible » dose ainsi
qu’un fractionnement de ces doses devant permettre d’e´viter un
497
passage en tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire
compliquant alors la re´cupe´ration d’un rythme cardiaque
efficace dans le cadre d’un accident aux anesthe´siques locaux.
En cas de non efficacite´, une majoration de ces doses jusqu’a`
5 mg peut ne´anmoins eˆtre envisage´e [21].
Chez notre patiente, les conse´quences de la toxicite´
syste´mique de la ropivacaı¨ne ne peuvent eˆtre se´pare´es des
comorbidite´s pre´sentes avant l’acte anesthe´sique. La pre´sence
d’un ante´ce´dent d’accident vasculaire ce´re´brale te´moigne
d’une atteinte ce´re´brale pre´existante ayant probablement
majore´ les conse´quences de l’ische´mie ce´re´brale durant l’arreˆt
cardiaque.
Enfin, il existe des donne´es re´centes pharmacologiques [22]
et cliniques [23] pour penser que l’administration de solute´s
lipidiques dans le cadre d’accidents graves a` la bupivacaı¨ne et a`
la ropivacaı¨ne pourrait permettre la re´cupe´ration d’une activite´
cardiaque efficace plus « facilement », amenant de plus en plus
de services a` disposer de ce type de solute´ dans une pharmacie
d’urgence disponible imme´diatement au bloc ope´ratoire.
Ne´anmoins, l’administration de ce type de solute´ ne peut
s’envisager pour l’instant qu’apre`s la mise en œuvre des
mesures de re´animation cardiorespiratoire de base (comme
chez notre patiente) et donc dans le cadre d’accidents graves
re´fractaires.
4. Conclusion
Nous rapportons le cas d’une patiente ayant pre´sente´ un
accident (arreˆt cardiaque) lie´ a` la toxicite´ syste´mique des
anesthe´siques locaux dont l’issue a e´te´ fatale malgre´ la
re´cupe´ration en 20 minutes d’un rythme sinusal graˆce a` une
re´animation bien conduite. La re´alisation d’une ALR chez un
patient insuffisant re´nal ne´cessite quelques pre´cautions. Il faut
pre´fe´rer les injections sur plusieurs troncs nerveux a` une
injection unique pour ce type de bloc. Le choix de
l’anesthe´sique local doit eˆtre adapte´ au type de chirurgie et
il convient d’injecter la dose et le volume le plus minime
possible d’anesthe´sique local. Enfin, ce cas clinique souligne
que la morbidite´ d’un arreˆt cardiaque aux anesthe´siques locaux
peut eˆtre importante malgre´ une re´animation cardiovasculaire
efficace sur le rythme cardiaque.
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