Coordina(on anesthésiste-‐obstétricien en cas de complica(ons graves du per-‐partum Mathias Rossignol (DAR – SMUR) Aude Ricbourg (Service de Gynécologie Obstétrique) Hôpital Lariboisière CRM Cockpit Resource Management • • • Analyse de crash aérien des années 70 Importance des éléments « non techniques » parmi les facteurs contribu<fs à la catastrophe. Erreurs humaines les plus fréquemment iden<fiées: • • • • • Communica<on Prise de décision Leadership Début des travaux sur les « ressources humaines dans le cockpit ». United Airlines: Forma<on CRM pour ses pilotes à par<r de 1981. • • • • Prise en compte des différences de « style » entre pilotes. RisqueS liés à certains types de communica<on Rela<on (avis/alerte) junior/senior Equilibre • • Prise en compte de l’autre en tant que personne (avis/sugges<ons) Communica<on purement technique ? 1982: CRM – 1 pour les Pilotes Cockpit Resource Management Fin des années 80: CRM – 2: Equipage Crew Resource Management 1990: CRM – 3: Autre corps de méEer Crew Resource Management 2000: TEM: Threat and Errors Management GesEon des menaces et des erreurs L’erreur (qui abouEt à un accident) peut être une conséquence plus qu’une cause Conséquence d’une menace: -‐Fa<gue -‐Conflit -‐Situa<on à risque -‐Mauvaise évalua<on du degré d’urgence -‐Mauvais énoncé du degré d’urgence 2000: TEM: Threat and Errors Management GesEon des menaces et des erreurs Conséquence d’une menace: -‐Fa<gue -‐Conflit -‐Situa<on à risque -‐Mauvaise évalua<on du degré d’urgence -‐Mauvaise énoncée du degré d’urgence Fin de garde Comment s’est passée la garde Absence de péridurale efficace Analyse fine du RCF L’erreur (qui abouEt à un accident) peut être une conséquence plus qu’une cause « Césarienne en urgence » ce qui ne veut rien dire • 4 groupes établis de façon aléatoire • 1 docteur, 1 interne, 1 SF, 1 ESF • Séance de simula<on HPP sévère avant et après forma<on. – Forma<on clinique seule (2 équipes) – Forma<on clinique + forma<on à la communica<on en situa<on d’urgence (2 équipes) 1. Taches, rôles et responsabilités – Iner<e entre ini<a<on de l’ac<on « injectez x mg de Z » et l’administra<on réelle – Mauvais retour de l’applica<on « Z injecté » – Z demandé, obtenu, préparé mais non injecté – Répé<<on des ordres 2. Communica(on (structura(on et style) 1. Taches, rôles et responsabilités – Iner<e entre ini<a<on de l’ac<on « injectez x mg de Z » et l’administra<on réelle – Mauvais retour de l’applica<on « Z injecté » Ergometrin: – Z demandé, obtenu, préparé mais on injecté -‐Demandée 20 nfois -‐Sans savoir quand cela avait finalement – Répé<<on des ordres été administré -‐Premiers rappels jus<fiés (toujours pas 2. Communica(on (structura(on et style) fait) -‐Rappels suivant non jus<fiés (fait) 1. Taches, rôles et responsabilités 2. Communica(on (structura(on et style) – Variabilité de la qualité de l’exposi<on de la situa<on à l’arrivée des renforts – Effet du style de commandement sur l’applica<on réelle de la commande • « Il faudrait injecter du Z » • « Machine8e. Injecte 5 mg de Z en IVL STP » Ordre indirect « into the air » 1. Taches, rôles et responsabilités Ordre direct Nomina<f 2. Communica(on (structura(on et style) « Face to face aden<on » spécifique ou contact physique – Variabilité de la qualité dGestuelle e l’exposi<on de la situa<on à l’arrivée des renforts – Effet du style de commandement sur l’applica<on réelle de la commande • « Il faudrait injecter du Z » • « Machine8e. Injecte 5 mg de Z en IVL STP » Mode d’expression: -‐Détermine: -‐ la probabilité d’applica<on de l’ordre -‐ la probabilité d’accusé de récep<on de l’ordre « je m’en occupe » -‐ la probabilité de traçabilité de l’ac<on « c’est fait » -‐Informe sur le personnel occupé ou disponible 1. Taches, rôles et responsabilités 2. Communica(on (structura(on et style) -‐ « je m’en occupe » = En train d’accomplir une tache donc NON DISPONIBLE ⇒ PAS D’ORDRE SUPPLEMENTAIRE ⇒ RISQUE : INTERRUPTION DE L’ACTION ⇒ Sauf si TRES URGENT «c’est fait = je fais quoi maintenant ? » = Tache finie donc DISPONIBLE pour une autre ac<on ⇒ POSSIBILITE ATTRIBUTION NOUVELLE ACTION – Variabilité de la qualité de -‐l’exposi<on de la situa<on à l’arrivée des renforts – Effet du style de commandement sur l’applica<on réelle de la commande • Il faudrait injecter du Z • Machine8e. Injecte 5 mg de Z en IVL STP Situa<on n°1: on reprend… • • • • Femme 26 ans hospitalisée pour suspicion de GEU droite. Indica<on opératoire non urgente (pas de douleur) Reléguée en début de garde Arrivée au bloc à 21:00 (équipe occupée avant) – Point de vue du gynéco: Pa<ente laissée à jeun depuis son admission (12:00) – Point de de l’anesthésiste (check list): Pa<ente a mangé il y a une heure du riz cantonnais gen<ment offert par sa famille car la nourriture de l’hôpital n’est pas bonne. • Au bloc à 21:10 – Point de de l’anesthésiste: P….. fait C…. Ils ont laissé l’urgence manger !!! • Crush induc<on • Engueulade du gynéco – Point de vue du gynéco: P….. fait C…. Il râle tout le temps celui la. • T’avais qu’à pas l’endormir • C’était pas une urgence à la minute • Elle adend depuis midi. Situa<on n°1: On reprend… Niveau d’urgence faible • • • • = Niveau de sécurité normalement iden(que Femme 26 ans hospitalisée pour suspicion de GEU droite.à du programmé Indica<on opératoire non urgente (pas de douleur) Reléguée en début de garde Le décor: Arrivée au bloc à 21:00 (équipe occupée avant) La journée de M…. Au bloc ORL – Point de vue du gynéco: Pa<ente laissée à jeun depuis Dépassement son admission (12:00) de bloc – Point de de l’anesthésiste (check list): Pa<ente aMonté mangé diirect l y a uene heure dpu rendre riz n courant cantonnais gen<ment offert par sa famille car la nourriture de l’hôpital n’est sa garde en mater pas bonne. • Au bloc à 21:10 – Point de de l’anesthésiste: P….. fait C…. Ils ont laissé l’urgence manger !!! • Crush induc<on • Engueulade du gynéco – Point de vue du gynéco: P….. fait C…. Il râle tout le temps celui la. • T’avais qu’à pas l’endormir • C’était pas une urgence à la minute • Elle adend depuis midi. Situa<on n°1: On reprend… écor: • Femme 2Le 6 adns hospitalisée pour suspicion de GEU droite. La Personnalisa(on journée de M…. dAe u lb’erreur loc ORL • Indica<on opératoire non urgente (pas de douleur) Dépassement Vécu affec(f de bloc • Monté Reléguée en u dcfourant ébut de garde Eloignement direct edn ait scien(fique prendre • Arrivée u bloc 1:00 (équipe occupée avant) sa gaarde en àm 2ater – Point de vue du gynéco: Pa<ente laissée à jeun depuis son admission (12:00) – Point de de l’anesthésiste (check list): Pa<ente a mangé il y a une heure du riz cantonnais gen<ment offert par sa famille car la nourriture de l’hôpital n’est pas bonne. • Au bloc à 21:10 – Point de de l’anesthésiste: P….. fait C…. Ils ont laissé l’urgence manger !!! • Crush induc<on • Engueulade du gynéco – Point de vue du gynéco: P….. fait C…. Il râle tout le temps celui la. • T’avais qu’à pas l’endormir • C’était pas une urgence à la minute • Elle adend depuis midi. Situa<on n°1: On reprend… écor: • Femme 2Le 6 adns hospitalisée pour suspicion de GEU droite. La Personnalisa(on journée de M…. dAe u lb’erreur loc ORL • Indica<on opératoire non urgente (pas de douleur) Dépassement Vécu affec(f de bloc • Monté Reléguée en u dcfourant ébut de garde Eloignement direct edn ait scien(fique prendre • Arrivée u bloc 1:00 (équipe occupée avant) sa gaarde en àm 2ater – Point de vue du gynéco: Pa<ente laissée à jeun depuis son admission (12:00) – Point de de l’anesthésiste (check list): Pa<ente a mangé il y a une heure du riz cantonnais gen<ment offert par sa famille car la nourriture de l’hôpital n’est pas bonne. • Au bloc à 21:10 – Point de de l’anesthésiste: P….. fait C…. Ils ont laissé l’urgence manger !!! • Crush induc<on • Engueulade du gynéco – Point de vue du gynéco: P….. fait C…. Il râle tout le temps celui la. • T’avais qu’à pas l’endormir • C’était pas une urgence à la minute • Elle adend depuis midi. Quelle est la réalité du problème ? Pa(ente non à jeun Quel degré d’urgence ? Situa<on n°1: On reprend… écor: • Femme 2Le 6 adns hospitalisée pour suspicion de GEU droite. La Personnalisa(on journée de M…. dAe u lb’erreur loc ORL • Indica<on opératoire non urgente (pas de douleur) Dépassement Vécu affec(f de bloc • Monté Reléguée en u dcfourant ébut de garde Eloignement direct edn ait scien(fique prendre • Arrivée u bloc 1:00 (équipe occupée avant) sa gaarde en àm 2ater – Point de vue du gynéco: Pa<ente laissée à jeun depuis son admission (12:00) – Point de de l’anesthésiste (check list): Pa<ente a mangé il y a une heure du riz cantonnais gen<ment offert par sa famille car la nourriture de l’hôpital n’est pas bonne. • Au bloc à 21:10 – Point de de l’anesthésiste: P….. fait C…. Ils ont laissé l’urgence manger !!! • Crush induc<on • Engueulade du gynéco – Point de vue du gynéco: P….. fait C…. Il râle tout le temps celui la. • T’avais qu’à pas l’endormir • C’était pas une urgence à la minute • Elle adend depuis midi. Quelle était la CAT adaptée ? Ne pas endormir Réévaluer l’urgence Discuter/communiquer avec le gynéco 2000: TEM: Threat and Errors Management GesEon des menaces et des erreurs L’erreur (qui abouEt à un accident) peut être une conséquence plus qu’une cause Conséquence d’une menace: -‐Fa<gue -‐Conflit -‐Situa<on à risque -‐Mauvaise évalua<on du degré d’urgence -‐Mauvaise énoncée du degré d’urgence Journée lourde Garde chargée Peu d’affinité Situa(on conflictuelle Riz cantonnais GEU non rompue 2000: TEM: Threat and Errors Management GesEon des menaces et des erreurs L’erreur (qui abouEt à un accident) peut être une conséquence plus qu’une cause Conséquence d’une menace: -‐Fa<gue -‐Conflit -‐Situa<on à risque -‐Mauvaise évalua<on du degré d’urgence -‐Mauvaise énoncée du degré d’urgence Journée lourde Garde chargée Peu d’affinité Situa(on conflictuelle Riz cantonnais GEU non rompue L’erreur (endormir) est une conséquence et poten(ellement la cause d’une complica(on Situa<on n° 2 • Pa<ente âgée de 36 ans • Adressée en pre-‐partum à LRB pour suspicion de placenta accreta • ATCD gynéco obstétriques: G3P2 – FCS à 4 mois curetée – 2007 césarienne pour siège et bassin pathologique • IRM: – – – – placenta antérieur et latéralisé à droite avec languede postérieure intégrité de la vessie Minimes zones d’interrup<on focale du liseré myométrial Conclusion: On ne peut éliminer un accreEsaEon sur cet examen. Suspicion d’accre<sa<on Incision de pfannes<el possible Situa<on n° 2 Césarienne par Pfannens<el Abord aisé de la cavité péritonéale Pas de signe de percre<sa<on Vérifica<on per opératoire de la localisa<on placentaire à l’échographie. Le placenta est effec<vement latéral droit permedant une incision segmentaire transversale non transplacentaire • Extrac<on aisée d’une fille de 3510 g ph 7.24 Apgar 10/10 • Extériorisa<on de l’utérus • • • • Situa<on n° 2 • Après la délivrance, collapsus hémorragique: – PA 50/30 mmHg. – PAS à 50mm HG pendant 12 minutes • • • • • Remplissage par cristalloides (2000ml) et colloides (1000ml) Transfusion rapide de 3 CG (urgence vitale immédiate) Bolus d’ éphédrine et de néosynéphrine Introduc<on Noradrénaline 1,5 mg/h Sur le plan chirurgical: – Déhiscence myométriale laissant à nu la séreuse – Atonie utérine majeure résistante au Nalador • Pertes sanguines esEmées à 2000 ml en 30 minutes Situa<on n°2 • Après 15 minutes de Nalador – Pa<ente stable hémodynamiquement – Utérus tonique – Diminu<on des saignements. • Fermeture en 3 plans sur 2 redons • A l’issue de la fermeture pariétale, expression utérine : – Saignements vaginaux de 1700 ml – Nouvelle instabilité hémodynamique. • Décision de réouverture pour ligatures vasculaires: – Triple ligature : ligaments utéro-‐ovariens, ligaments ronds et ligatures étagées des artères utérines. – Capitonnage utérin Situa<on n° 2 • Sur le plan médical – – – – – – Conversion anesthésie générale (kétamine celocurine) poursuite du Nalador, Exacyl: 2g puis 0,5 g/h Clodagen: 4.5g Protocole transfusion massive 12CG, 10 CPA et 10PFC. Contact pharmacie pour Facteur VIIa et PPSB sur place. • Sur le plan chirurgical: – Persistance de saignements abondants (7000ml en 2 heures…) – Hystérectomie d’hémostase • Sur le plan médical: – Sevrage de la Noradrénaline – Hémocue 10,5 g/100 ml La guerre… Après la guerre… Situa<on n° 2 • Évolu<on: – – – – – – – Correc<on choc hémorragique Relais kétamine => propofol Admission en salle de réveil Lactates au bloc 5.5 mmoles/l puis 2,67 mmoles/l en SSPI Extubée à H5 postopératoire Retour en maternité à J1 Pas de transfusion postopératoire A posteriori…. Les acteurs • D’un coté du champ.. – Trois séniors en obstétrique – Un Interne – Un externe – Une IBODE – Une sage femme • De l’autre .. – Deux séniors en anesthésie – Un interne – Deux IADE – Une ESF • Autour…. – Deux AS – Un PUPH – Un senior en obstétrique Situa<on n° 2: On reprend… Suspicion d’accre<sa<on Incision de pfannens<el possible Situa<on n° 2: On reprend… Pas de xyphopybienne Pas d’incision transplacentaire Pas de catastrophe d’emblée Incision de PfannensEel possible Situa<on n° 2: On reprend… Désescalade anesthésique Rachi Anesthésie 2 VVP Pas de xyphopybienne Pas d’inscision transplacentaire Pas de catastrophe d’emblée Incision de PfannensEel possible Situa<on n° 2: On reprend… Désescalade anesthésique Rachi Anesthésie 2 VVP Suspicion d’accreEsaEon Pas de xyphopybienne Pas d’inscision transplacentaire Pas de catastrophe d’emblée Incision de PfannensEel possible Situa<on n° 2: On reprend… MainEen d’une procédure à haut risque PA invasive KTC AG ou APD PréparaEon transfusion massive Alerte BduSg,… Suspicion d’accreEsaEon Pas de xyphopybienne Pas d’inscision transplacentaire Pas de catastrophe d’emblée Incision de PfannensEel possible Situa<on n° 3 • • Primipare de 32 ans, 33 SA Pré éclampsie sévère – PA 180/110 mmHg – FC 80 bpm – ROT vifs et céphalée • • Admise en pré-‐travail pour surveillance et bilan Brutalement: – – – – – Crise convulsive généralisée tonico-‐clonique d’une durée de 1 minute Rivotril 1 mg => Coma post cri<que CGS 6/15 RCF 80 bpm Passage au bloc en catastrophe Phase d’agita<on au bloc • • • • • • Menace d’arrachage de la perfusion Difficulté à scoper Pose SpO2 Induc<on Pento/célo IOT cormack 2 Extrac<on Situa<on n° 3 • • Primipare de 32 ans, 33 SA Pré éclampsie sévère – PA 180/110 mmHg – FC 80 bpm – ROT vifs et céphalée • • Admise en pré-‐travail pour surveillance et bilan Brutalement: – – – – – Médicament inadapté (MgSO4) Quel degré d’urgence réel ? Crise convulsive généralisée tonicoclonique d’une durée de 1 minute Rivotril 1 mg => Coma post cri<que CGS 6/15 RCF 80 bpm Passage au bloc en catastrophe Phase d’agita<on de la pa<ente au bloc • • • • • • Menace d’arrachage de la perfusion Difficulté à scoper. Préoxygéna<on impossible Pose SpO2 Induc<on Pento/célo IOT cormack 2 Extrac<on Agita(on concomitante des docteurs Niveau de sécurité anesthésique dégradé 2000: TEM: Threat and Errors Management GesEon des menaces et des erreurs L’erreur (qui abouEt à un accident) peut être une conséquence plus qu’une cause Conséquence d’une menace: -‐Fa<gue -‐Conflit -‐Situa<on à risque -‐Mauvaise évalua<on du degré d’urgence -‐Mauvais énoncé du degré d’urgence Code rouge • • • • Menace fœtale ou maternelle immédiate Délai d’extrac<on < 15 minutes Exemple: • ACR maternel • Bradycardie fœtale (ralen<ssement > 10 minutes) • Procidence du cordon • Echec forceps avec bradycardie fœtale Contraintes: AG si pas d’ALR Code orange • • • • • Urgence vitale Délai d’extrac<on < 30 minutes Exemple: • ARCF • Acidose fœtale • Echec forceps sans bradycardie • Césarienne code rouge re-‐qualifiée orange par le RCF du bloc Sécurité maternelle +++ Essayer RachiA en l’absence d’APD Code vert • • • • Urgence rela<ve Delais extrac<on = 60 min Exemple: stagna<on Pas de dégrada<on du niveau de sécurité maternelle Code rouge Code orange Code vert Situa<on n° 4 • Grossesse normale suivie à LRB • Matura<on cervicale à 39 SA pour diminu<on des MAF • Descente en salle de travail pour troisième jour de matura<on – – – – RCF: MFIU (RCF précédent normal) Décision de déclenchement par syntocinon®/APD (hémostase vérifiée normale) APD posée à 19 heures sans problème par<culier. Efficace. PA 125/70, FC 70 avant la pose de l’APD. • 23h25: – Pa<ente à 7 cm de dilata<on – Convulsion généralisée spontanément résolu<ve. – Appel anesthésiste de garde. Situa<on n° 4 • • 23h27: Arrivée du médecin anesthésiste Sur le plan neurologique: – – – – – – • • Proposi<on obstétricien: Césarienne en urgence pour sauvetage maternel. Avis anesthésiste: – – – – • • • • • Confusion post cri<que. Glasgow 6/15. Nouvelle crise généralisée Hypnovel® 1 mg IVD MgSO4 4.5 g IVL sur 10 minutes Troisième et dernière crise 5 minutes après. Comas post cri<que… Pas de récidive depuis la fin du MgSO4 Non déficitaire. Reparle au bout de 5 minutes. Reste désorientée. Pas d’urgence immédiate (si césarienne => code orange) Discussion Obstétricien / Anesthésiste => nouvel examen 23h40: Nouvel examen: Dilata<on complète après la troisième crise 23h52: Extrac<on par voie basse sous forceps Pa<ente éveillée, consciente, désorientée par<cipant peu. 23h55: Délivrance aisée du placenta Situa<on n° 4: On reprend… • Grossesse normale suivie à LRB • Matura<on cervicale à 39 SA pour diminu<on des MAF • Descente en salle de travail pour troisième jour de matura<on – – – – – RCF: MFIU (RCF précédent normal) Décision de déclenchement par syntocinon®/APD (hémostase vérifiée normale) Bilan d’hémostase de contrôle avant APD normal (MFIU) APD posée à 19 heures sans problème par<culier. Efficace. PA 125/70, FC 70 avant la pose de l’APD. • 23h25: – Pa<ente à 7 cm de dilata<on – Convulsion généralisée spontanément résolu<ve. – Appel anesthésiste de garde. Situa<on n° 4: On reprend… Menace: SituaAon dramaAque ImplicaAon psychologique • Grossesse normale suivie à LRB • Matura<on cervicale à 39 SA pour diminu<on des MAF • Descente en salle de travail pour troisième jour de matura<on – – – – – RCF: MFIU (RCF précédent normal) Décision de déclenchement par syntocinon®/APD (hémostase vérifiée normale) Bilan d’hémostase de contrôle avant APD normal (MFIU) APD posée à 19 heures sans problème par<culier. Efficace. PA 125/70, FC 70 avant la pose de l’APD. • 23h25: – Pa<ente à 7 cm de dilata<on – Convulsion généralisée spontanément résolu<ve. – Appel anesthésiste de garde. Situa<on n° 4: On reprend… Menace: SituaAon dramaAque ImplicaAon psychologique • Grossesse normale suivie à LRB • Matura<on cervicale à 39 SA pour diminu<on des MAF Deuxième menace: • Descente en salle de travail pour troisième jour de matura<on ImplicaAon maternelle – – – – – Tableau doublement RCF: MFIU (RCF précédent normal) catastrophique Décision de déclenchement par syntocinon®/APD (hémostase vérifiée normale) Bilan d’hémostase de contrôle avant APD normal (MFIU) APD posée à 19 heures sans problème par<culier. Efficace. PA 125/70, FC 70 avant la pose de l’APD. • 23h25: – Pa<ente à 7 cm de dilata<on – Convulsion généralisée spontanément résolu<ve. – Appel anesthésiste de garde. Situa<on n° 4: On reprend… • • 23h27: Arrivée du médecin anesthésiste Sur le plan neurologique: – – – – – – • • RépéAAon des crises État de mal SituaAon non contrôlée Avis obstétricien: Césarienne en urgence pour sauvetage maternel. Avis anesthésiste: – – – – • • • • • Confusion post cri<que. GCS 6/15. Nouvelle crise généralisée Hypnovel® 1 mg IVD MgSO4 4.5 g IVL sur 10 minutes Troisième et dernière crise 5 minutes après. Confusion post cri<que… Troisième menace: Pas de récidive depuis la fin du MgSO4 Non déficitaire. Reparle au bout de 5 minutes. Reste désorientée. Pas d’urgence immédiate (si césarienne => code orange) Discussion Obstétricien / Anesthésiste => nouvel examen 23h40: Nouvel examen: Dilata<on complète après la troisième crise 23h52: Extrac<on par voie basse sous forceps Pa<ente éveillée, consciente, désorientée par<cipant peu. 23h55: Délivrance aisée du placenta Situa<on n° 4: On reprend… • • 23h27: Arrivée du médecin anesthésiste Sur le plan neurologique: – – – – – – • • Avis obstétricien: Césarienne en urgence pour sauvetage maternel. Avis anesthésiste: – – – – • • • • • Confusion post cri<que. GCS 6/15. Nouvelle crise généralisée Hypnovel® 1 mg IVD MgSO4 4.5 g IVL sur 10 minutes Troisième et dernière crise 5 minutes après. Confusion post cri<que… Menace 1 + 2 + 3 Pas de récidive depuis la fin du MgSO4 Risque = Erreur: Césarienne « de sauvetage » Non déficitaire. En catastrophe Reparle au bout de 5 minutes. Reste désorientée. Sécurité dégradée Pas d’urgence immédiate (si césarienne => code orange) Discussion Obstétricien / Anesthésiste => nouvel examen 23h40: Nouvel examen: Dilata<on complète après la troisième crise 23h52: Extrac<on par voie basse sous forceps Pa<ente éveillée, consciente, désorientée par<cipant peu. 23h55: Délivrance aisée du placenta Situa<on n° 4: On reprend… • • 23h27: Arrivée du médecin anesthésiste Sur le plan neurologique: – – – – – – • • Avis obstétricien: Césarienne en urgence pour sauvetage maternel. Avis anesthésiste: – – – – • • • • • Confusion post cri<que. GCS 6/15. Nouvelle crise généralisée Hypnovel® 1 mg IVD MgSO4 4.5 g IVL sur 10 minutes Troisième et dernière crise 5 minutes après. Confusion post cri<que… Pas de récidive depuis la fin du MgSO4 Non déficitaire. Reparle au bout de 5 minutes. Reste désorientée. Pas d’urgence immédiate (si césarienne => code orange) Discussion Obstétricien / Anesthésiste => nouvel examen 23h40: Nouvel examen: Dilata<on complète après la troisième crise 23h52: Extrac<on par voie basse sous forceps Pa<ente éveillée, consciente, désorientée par<cipant peu. 23h55: Délivrance aisée du placenta Convulsion: 23h25 Acc: 23h52 Emb 1: 1h50 Emb 2: 3h05 17h09 23h50 01h08 02h18 05h24 8,4 10,9 9 8,1 8,4 170 000 60 000 206 000 102 000 46 000 TP 98% --- 11% 18% 62% Fib 3,83 --- < 0,075 0,18 1,40 D-Dimères 862 --- Hb (g/100 mml) Plaquettes (mm3) Cx solubles Exacyl 1 g --- +++ PPSB 1500 UI Protides 56 69 53 35 53 IGFBP-1 neg + +++ +++ + AFP 18,2 28 22,3 8,3 5,8 Tryptase < 15 < 15 < 15 < 15 < 15 Lactates 3,35 BE / Bicar - 6,6 Troponine I 0,39 3,49 / 15 1,04 - 1,1 / 21 1,494 Conclusion • Urgence médicale = ges<on de crise • Succès / échec – Facteurs techniques (médicaux) – Facteurs non techniques (humains) • Améliorants • Aggravants • Nécessité – – – – – – Leadership / organisa<on des taches Partage efficace des responsabilités (anesth/chir) Clarifica<on des ordres Confirma<on des ac<ons Adribu<on claire des missions Urgence réelle vs urgence ressen<e
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