Formulaire Adulte - Association Sportive de Marcoussis

FICHE D’INSCRIPTION MAJEUR SAISON 2014/2015
A.S. MARCOUSSIS HANDBALL
I. INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom et Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………..…………………………..………….
Tél. domicile : ……………………………………… Tél. bureau : …………………………….……………….………………
Portable : ………………………………………………………………………………………………………..…………..……………
Adresse email : …………………………….…………..............@.................................................................
II. PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Nom et Prénom : …………………………………………………………………………………………….…….……………….
Relation par rapport au licencié(e):…………………………………………………………………………………………
Téléphone(s) : ………………………………………………………………………………………………….…..…………………
En cas d’urgence médicale :
Etes-vous allergique :
oui
non
Si Oui, à quoi ? ……………………………………………………………………………………….………………..……………
Antécédents médicaux : ………………………………………………………………………………………….…………….
1/2
III. PUBLICATION DE MON IMAGE - AUTORISATION PARENTALE :
1. Je reconnais avoir été informé de mon droit d’accès et de rectification des informations ainsi collectées qui feront
l’objet d’un traitement informatique (art. 32, loi n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du
secrétariat du club.
2. J’autorise le Club à prendre mon enfant en photo et à le filmer à l’occasion des activités sportives ou associatives
auxquelles il pourrait participer et autorise leur publication dans le bulletin d’information et sur le site internet du
Club et de la section.
oui
non
IV. REGLEMENT INTERIEUR ASM :
1. L'adhésion au club implique l'approbation des statuts de l'A.S.M. et de son règlement intérieur consultable au
bureau de l’A.S.M. Elle implique des droits et des devoirs. (cf. http://www.asmarcoussis.fr/HandBall/statutsASM.html)
2. L'adhésion des pratiquants, n'est effective qu'après présentation d'un certificat médical de non contre-indication
à la pratique du sport, et du règlement de la cotisation annuelle, non remboursable.
3. Aucun enfant mineur ne sera inscrit sans autorisation parentale.
4. La responsabilité de l'A.S.M. et de la section n'est engagée que lorsque les parents ou le représentant légal ont
confié l'enfant à un animateur responsable du cours, sur le lieu d'entraînement ou de convocation pour une
compétition. La responsabilité de l'A.S.M. cesse à la fin de l'entraînement ou la compétition.
5. L'absence d'un animateur entraînant l'annulation des cours sera annoncée par voie d'affiche sur le lieu de
l'entraînement ou par mail, sauf en cas de force majeur.
6. Aucun enfant mineur ne peut quitter, seul, le lieu d'entraînement ou de compétition si les parents ou le
représentant légal n'ont pas signé d'autorisation parentale.
7. L'absence répétée, non justifiée, d'un enfant fera l'objet d'une information aux parents ou au représentant légal.
8. Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein de l'A.S.M. Tout membre se
faisant remarquer par une mauvaise conduite ou des propos incorrects, lors des entraînements ou des
déplacements, pourra être exclu temporairement ou définitivement de l'A.S.M., après avoir été entendu par la
commission de discipline.
9. En cas d'accident, il sera fait appel aux services d'urgence et l'adhérent accidenté sera conduit à l'hôpital. Pour les
enfants mineurs la signature de l'autorisation médicale est obligatoire (voir ci-dessus).
10. Les adhérents engagés en compétition devront, après un arrêt maladie supérieur à 3 semaines, présenter un
certificat médical les autorisant à reprendre le sport.
11. L'association dégage toute responsabilité en cas de pertes ou de vols d'objets personnels.
12. L’adhésion emporte la reconnaissance qu’une information relative à une assurance individuelle supplémentaire a
été faite.
V. SIGNATURE :
L'Adhérent (ou son représentant légal), reconnaît avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de la section ASM
Handball et du résumé des garanties d'assurances MMA (document à la fin du dossier d’inscription).
Fait à ………………………
Le ………………………………………
Signature:
2/2
Pièces à joindre au dossier
Remettre le dossier complet à l’entraîneur, aux dirigeants du club ou par courrier à Corinne Obled (7, bd de
Mondétour 91400 Orsay). Ce dossier comprend obligatoirement :
•
Le formulaire d'inscription rempli et signé.
•
2 Photos d'identité.
•
Un certificat médical d'aptitude à la pratique du handball (avec tampon et signature du médecin).
•
Le bordereau rouge d’adhésion de la FFHB signé.
•
Photocopie d'un document officiel d'état civil (nouveaux adhérents uniquement).
•
Cotisation en chèque* ou en liquide. (Possibilité de payer en 2 ou 3 fois).
*chèque(s) à l’ordre de « AS Marcoussis Handball »
Catégorie
Moins de 7 ans
Prix
(2008/2009)
75 euros
Moins de 9 ans (2006/2007)
75 euros
Moins de 11 ans (2004/2005)
80 euros
Moins de 13 ans (2002/2003)
85 euros
Moins de 15 ans (2000/2001)
90 euros
Moins de 17 ans (1998/1999)
95 euros
Loisirs adultes mixtes (18 ans et +)
105 euros : actifs
95 euros : non actifs
Prix licence
……………. €
Réduction pour -16 ans** (subvention mairie) :
- 12
€
Réduction à partir de 2 licenciés*** :
- 20
€
Total à régler :
……………. €
** Réduction à appliquer pour tous les enfants de -16ans (quelque soit la ville)
*** Réduction à appliquer pour le 2ième, 3ième… licencié d’une même famille.
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Horaires et Tarifs ASMarcoussis Handball – Saison 2014/2015
Catégories
Moins de 7 et 9 ans Mixte
(2008/2009 et 2006/2007)
75 euros
Horaires
Samedi matin
de 9h30 à 11h00
80 euros
Lundi soir
de 17h00 à 18h30
Moins de 11 ans Mixte
(2004/2005)
80 euros
Vendredi soir
de 17h30 à 19h00
Moins de 13 ans Mixte
(2002/2003)
85 euros
Lundi soir
de 19h15 à 20h30
Moins de 13 ans Mixte
(2002/2003)
85 euros
Vendredi soir
de 19h00 à 20h30
Moins de 15 ans Masculin
(2000/2001)
90 euros
Moins de 17 ans Masculin
(1998/1999)
95 euros
Moins de 11 ans Mixte
(2004/2005)
Loisir Mixte
Prix
105 euros
(actif)
95 euros
(non actif)
Mardi soir
de 17h30 à 19h30 et
Jeudi de 17h15 à 18h30
Lundi soir
de 20h30 à 22h30
Vendredi soir
de 20h30 à 22h15
Lieu
Gymnase du grand parc
Route de Nozay
91460 Marcoussis
Gymnase du grand parc
Route de Nozay
91460 Marcoussis
Gymnase de la ferme des prés
Rue Finot
91460 Marcoussis
Gymnase de la ferme des prés
Rue Finot
91460 Marcoussis
Gymnase du grand parc
Route de Nozay
91460 Marcoussis
Gymnase de la ferme des prés
Rue Finot
91460 Marcoussis
Gymnase de la ferme des prés
Rue Finot
91460 Marcoussis
Gymnase de la ferme des prés
Rue Finot
91460 Marcoussis
Entraîneur
Loic Lemonnier
Guillaume Thorin-Jean
Loic Lemonnier
Benoît Bréant
Benoît Bréant
Philippe Mercier
Patrick Billarand
Florent Rouchy
F éd ér ati on F r an çai se d e Han d b al l
Saison
DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION
d d a1 4 15 v 1 .2
Numéro de licence :
2014 - 2015
(emplacement réservé à la ligue)
1
Ligue
Club :
Comité
Club
Sexe
1 : Mas / 2 :Fem
Adhérent
(laiser vide si vous ne savez pas)
FI CHE DE RENSEIG NEM ENT
L’adhérent(e) vérifie, complète ou corrige les données présentes, fait remplir le certificat médical par un médecin puis remet le dossier à son club, qui le valide et l’enregistre avant de le transmettre à la ligue pour qualification.
Titre :
Nom de famille :
Nom d’usage :
Prénom :
Nationalité :
--Choissisez--
Né(e) le :
M / Mme
Latéralité :
Ville de naissance :
Dép. naissance :
Adresse :
Pays de Naissance :
Coordonnées
Tél. domicile :
--Choissisez--
Tél. bureau :
portable :
droitier / gaucher / ambidextre
fax :
Taille (en cm) :
CP :
Ville :
Pays :
Email :
 Je ne souhaite pas que mes coordonnées postales puissent être cédées à des partenaires commerciaux.
 Je souhaite que mon courriel (e-mail) puisse être cédé à des partenaires commerciaux. (si non coché l’adresse email restera réservée exclusivement aux communications fédérales)
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des J’atteste être informé(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comité dont je relève peuvent être amenés, dans le strict cadre de la promotion et du développement du handball, à utiliser
renseignements ci-dessus.
des photographies prises à l’occasion de manifestations organisées par eux et présentant plus de 3 licenciés identifiables. Si je ne souhaite pas que mon image soit utilisée dans le
Je reconnais avoir pris connaissance :
cadre précisé ci-dessus, je coche cette case .
• des conditions du contrat d’assurance MMA n°114 246
500 souscrit par la FFHB et être informé(e) de l’intérêt que Par la présente, je soussigné(e), représentant légal de l’enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel une licence à la FFHB est sollicitée, autorise tout préleveur, agréé par
présente la souscription d’un contrat de personnes couvrant l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la fédération internationale de handball (IHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement
les dommages corporels auxquels la pratique du handball nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d’un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé. Je reconnais avoir pris
peut m’exposer. Si je ne souhaite pas souscrire cette connaissance qu’un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d’entrainer des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme).
assurance de personnes, je coche cette case .
Si mineur ou protégé : signature des parents ou du représentant légal
• de la possibilité de souscrire directement auprès de MMA, Signature de l’adhérent(e)
à titre individuel, une des deux options complémentaires
d’assurance.
• des différents tarifs de licence appliqués par la FFHB pour
la présente saison sportive.
La présente demande implique l’adhésion pleine et entière
aux statuts et règlements de la FFHB
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant
Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit d’écrire au président de la FFHB en fournissant un justificatif d’identité.
SI TUATI O N ADM I NI STRATI VE
Licence demandée :
A vérifier et compléter par le club
Indicateur de mutation :
✔

A
--Choissisez--
 B
Nom, signature et tampon du club
 C
Joueur / Loisir / Dirigeant / Blanche J / Blanche Dirig. / Jeune Dirig / Corpo / Avenir
Autre(s) qualité(s) éventuelle(s) :
Type de demande :
En cas de mutation, si l’option n’est pas proposée dans
Gest’Hand dans la procédure de création de licence, alors
contacter votre ligue avant de poursuivre.
--Choissisez-Renouvellement/Création/Mutation
 Entraineur
 Arbitre
le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
ENREG I STREM ENT PAR LA LI GUE REGIONALE
Cachet de la Poste :
Réservé à la ligue
Visa de la ligue :
Date de Qualification :
__ __ / __ __ / __ __ __ __
__ __ / __ __ / __ __ __ __
F é d ér a t i on F ra n ça i s e d e Ha nd b a l l - 6 2 r u e Gab r i e l Pé r i ¤ 9 42 5 7 Gen t i l l y Ce de x ¤ F r an ce - ( T ) 0 1 4 6 15 0 3 5 5 - ( F ) 0 1 46 1 5 0 3 6 0 - f fh b @h an d ba l l - f r an c e .e u - w ww . f f -h a nd b a l l. o r g
CERTI FI CAT M EDI CAL
A faire remplir par un médecin
Obligatoire pour les licences « joueur », « corpo », « blanche joueur », « loisir » et « avenir ».
Je soussigné(e), docteur
certifie avoir examiné ce jour
né(e) le
dont les données morphologiques sont les suivant es :
Taille =
m
cm
Poids =
kg
et n’avoi r décel é auc une co ntre- indic ation à la pr atiqu e du h an dbal l en comp étition ou en l oisir.
Date :
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature et tampon du médecin 
Projet4:Mise en page 1
28/03/13
12:56
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