N° UNSS + catégorie 1 : 1 : à remplir par nos soins NOM : PRENOM : Date de naissance : CLASSE : AS COLLEGE GOUNOD TENNIS DE TABLE TOUTES CATEGORIES LE LUNDI DE 17H A 18H30 au gymnase du collège LE MERCREDI DE 13H A 14H30 au gymnase du collège BASKETBALL MINIMES 4°/3° LE MERCREDI DE 14H30 A 16H au gymnase du collège BENJAMINS LE VENDREDI DE 17H A 18H30 6°/5° au gymnase du collège Possibilité de déplacer le créneau de 16h à 17h30 à partir du 23/01/2015 BIKE&RUN SAISON 2014-2015 TOUTES CATEGORIES LE MERCREDI DE 13H A 16H au Pré St Jean Rendez-vous au gymnase du collège à 13h. Attention : pour toutes les activités, les compétitions ont lieu le mercredi après- midi. Les retours au collège sont souvent à prévoir à partir de 17h. POUR VOUS INSCRIRE : Cochez la ou les activités choisies. Tourner la page et remplir ce dossier. TON ENGAGEMENT  Tu choisis la ou les activités que tu veux pratiquer.  Ton inscription est pour l’année entière.  La cotisation est de 40 euros à l’année, pour une ou plusieurs activités. LA FICHE D’INSCRIPTION Je soussigné(e), Mme, Mr, Melle ………………………………… responsable légal de l’enfant ...…………….......................………. scolarisé en classe de : …………, né(e) le :.................................... demeurant : …………..................................................................... ......................................................................................................... Téléphone :……………………………………………………….. autorise mon enfant à faire partie de l’association sportive du collège et à participer aux compétitions organisées par l’UNSS. LES PIECES A RENDRE J’autorise le professeur responsable à photographier ou à filmer mon enfant………………………………………. dans le cadre exclusif des activités de l’association sportive. Ces prises de vue pourront le cas échéant être affichées dans l’enceinte du collège. Elles ne seront ni communiquées à d’autres personnes, ni utilisées à d’autres usages.  Ton dossier dûment rempli.  Un chèque de 40 euros à l’ordre de : « ASSOCIATION SPORTIVE DU COLLEGE GOUNOD » J’autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur à faire pratiquer, en cas d’urgence, une intervention médicale ou chirurgicale si nécessaire. ou P@ss 92.  Un certificat médical pour la ou les activités choisies.  Une photo. Date : ............................ Signature :