Hirudothérapie et larvothérapie - CLIN Sud

XXXVIèmes Journées Régionales
Hygiène Hospitalière et
Prévention des infections associées aux soins
27 mars 2014
LARVOTHERAPIE ET HIRUDOTHERAPIE
O. Gerbouin
Pharmacien Praticien Hospitalier
Pharmacie Groupe Hospitalier Pellegrin
Qu’est-ce que la larvothérapie ?
Utilisation de larves de mouches stériles de l’espèce Lucilia sericata
Triple action :
par débridement mécanique (mouvement)
par la production de nombreuses sécrétions agissant localement
•enzymes protéolytiques (carboxypeptidases,
leucine aminopeptidase, métalloprotéinases…)
•ammonium, carbonate de calcium, l’allantoïne…
sérine
protéase,
collagénase,
par ingestion et digestion des bactéries présentes (y compris SARM)
Quel est le statut réglementaire des larves ?
28 août 2013 : enregistrement en tant que Médicament aux USA par la FDA.
BioBag® indiqué pour le débridement des plaies chroniques nécrotiques et des
tissus
mous, y compris des escarres, des ulcères de stase veineuse, des ulcères de
pieds
neuropathiques
et
traumatiques
ou
de
plaies
post-chirurgicales.
2010 : Enregistrement européen de Biobag comme médicament par l’EMA.
Février 2014 : Obtention de l’AMM
ATU nominative. Délivrée pour une durée de 5 jours, renouvelable.
Vers une reconnaissance mutuelle de l’AMM début juillet 2014 ?
Présentations et indications des larves
BIOBAG 200 5X6cm pansements comportant au moins 200 larves (prix 227€ HT)
BIOBAG 300 6X12cm pansements comportant au moins 300 larves (prix 283€HT)
détersion de plaies nécrotiques, infectées ou fibrineuses telles que ulcères (veineux et
artériels), escarres et brûlures ainsi que les zones nécrotiques ou ulcérées trouvées aux
pieds des diabétiques.
complément de la chirurgie pour le traitement de la fasciite nécrosante ainsi que dans la
préparation de sites de greffes.
Conservation et transport à température ambiante
Pose à réception des larves
Exemple : Traitement d’une petite plaie fibrineuse
du pied chez un patient diabétique ?
• Evaluation
• Mesure de la plaie
• Vérification de l'absence de
traces de traitements antérieurs
Protection du tissu sain par application
d’une pâte à l’eau ou à l’oxyde de zinc.
Pose du sachet adapté à la
taille de la plaie : pansement
BIOBAG® 200 5x6 cm
Recouvrement du sachet par
une compresse.
L'ensemble sachet +
compresse
est maintenu en place à
l'aide d'un pansement
adhésif mais non-occlusif.
•Vérification de l’état de la plaie (avancement de la détersion)
•Vérification de l’intégrité du pansement
•Eventuellement changement au bout de 2/3 jours
Que se passe t’il sous le pansement ?
Processus de « digestion extracorporelle »
•Sécrétions larvaires (enzymes protéolytiques) à la surface de la plaie nécrosée
•Absorption larvaire du tissu nécrosé sous une forme semi-liquide
• Augmentation de la taille de la larve d’un facteur 10 en 3 jours.
Le tissu sain, vivant n’est pas touché (« détersion nécrotique spécifique »).
Efficacité - Expérience du CHU de Bordeaux
1ere méta-analyse pour évaluer l’efficacité du MDT dans le DFU
A total of 356 participants were included in the four studies, consisting of 180 participants in
the MDT group and 176 participants in the standard-treatment group.
Tian X et al. Maggot debridement therapy, diabetic foot ulcer, infection, meta-analysis. journal of wound care vol 2 2 ,
no 4 6 2 9 , September 2 0 1 3
Différence significative en faveur MDT
Pas de différence significative
Pas de différence significative
Différence significative en faveur MDT sur le temps de guérison (détersion)
Au CHU de Bordeaux ; expérience limitée…
2 patients ont bénéficié d’un traitement par Biobag® en 2013.
Août 2013 – Patiente de 65 ans, atteinte d’un ulcère très fibrineux d’étiologie
indéterminée évoluant depuis plusieurs mois. Pose du Biobag® sur l’ulcère,
tolérance mauvaise (sensation de picotement, « grouillement ») obligeant l’arrêt
au bout de 48h. Efficacité modérée sur la détersion, compte tenu du faible temps
de contact.
Octobre 2013 – Patient de 94ans, atteint d’ulcères des deux membres inférieurs,
par angio-capillarite, avec plaies très fibrineuses a fait l’objet d’une larvothérapie
sur 10 jours après une contre indication initiale à la détersion chirurgicale et
échec d’une détersion chimique (miel, hydrogels…) Tolérance correcte ;
quelques picotements. Arrêt au bout de 3 jours avec une bonne détersion. Une
détersion chirurgicale a également été réalisée secondairement (malgré contre
indication initiale). Guérison complète.
Contre-indications formelles
• Pose au niveau d’une cavité abdominale ou dans les organes internes.
• Si Risque de saignement +++
• Proximité de vaisseaux sanguins
• ATCD de déficit de coagulation ou patients sous anticoagulants.
Précaution d’emploi – tolérance
•« Chatouillement » ou irritation si contact avec tissu sain.
• Éviter d’immerger les plaies (bains ou douches).
• Ne pas exposer les plaies à une source de chaleur
• Eviter d’écraser les larves (pied, fesses)
Echecs ?
- Plaie trop sèche
Appliquer une compresse humide par dessus le sachet si besoin
- Plaies exsudatives, remplies de pus ou de sérum physiologique
- Pansements occlusifs
- Présence de résidus de certains traitements antérieurs
- Plaie recouverte uniformément d’une croûte de nécrose sèche
Comment effectuer son premier traitement ?
Conclusion
Positionnement de la larvothérapie ?
Première intention ou dernier recours par rapport aux traitements
conventionnels (miel, hydrogels, alginates, chirurgie ?)
Avantages :
-
Simplicité
Rapidité de détersion
Moins douloureux ?
Efficacité
Gain de temps infirmier
HIRUDOTHERAPIE
17
Qu’est-ce que l’hirudothérapie ?
C’est l’utilisation de sangsues médicinales ; espèce Hirudo medicinalis
Indiquée :
En traumatologie (suite opératoire, hématomes, foulures…)
En chirurgie plastique ou reconstructrice (greffe de doigt, d’oreille, de lèvres, de nez)
En rhumatologie (arthrose du genou (douleur , mobilité ), arthrose du pouce, du coude ou
de l’épaule)
En dermatologie (traitement des furoncles, des panaris, des hématomes, des tendinites (y
compris talon d’Achille et coude)
En ORL (traitement des bourdonnements d’oreille, otites chroniques…)
Autres domaines ; ophtalmologie ( glaucome), odontologie ( parodontose), douleurs
(migraines), proctologie (hémorroïdes)…
Quel est le statut de la sangsue ?
•Il s’agit d’un Dispositif Médical à « Usage Unique ».
Coût de la sangsue : 7.00 euros HT
•Espèce protégée (Convention de Washington)
•Pour être commercialisée, une sangsue doit peser entre 1 et 1.8g
Comment « ça marche » ?
Double action : Mécanique et chimique
La salive de sangsue contient plus d’une centaine de substances actives
Anti-agrégant plaquettaire
Inhibiteur de la coagulation
Anesthésique local
Vasodilatateur
Hyaluronidase
Collagénase…
By what mechanism do leeches help to salvage ischaemic tissues? A review. I.S. Whitakera, et al. British
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2005) 43, 155—160
Pour les greffons :
Morsure dans le tissu vivant (peau sans odeur forte)
Succion stimulant l’irrigation des tissus menacés de nécrose
Restauration de l’anastomose des capillaires
Accélération du processus de décongestion des hématomes
Désengorgement des greffons
Au CHU, utilisation dans de Service de Chirurgie reconstructrice du
Professeur Ph Pelissier au CFXM _ Microchirurgie de la main
Une séance dure entre 30 et 60 minutes
Une sangsue prélève 5ml de sang en 25 minutes
Une sangsue = un doigt par exemple
Exemple d’utilisation des sangsues au CHU de Bordeaux :
Drainage veineux par sangsues pour restauration de l’anastomose des
capillaires suite à un arrachement-écrasement pluri digitale dans un engrenage.
Avec l’aimable autorisation du Prof. Ph. Pélissier, photo
2005 © Service de Chirurgie plastique - esthétique et
reconstructrice - Chirurgie de la main
Exemple de désengorgement veineux par la sangsue suite à une amputation nette
par hachoir. Les anastomoses veineuses sont délicates à ce niveau de l’index.
Amputation distale
Avec l’aimable autorisation du Prof. Ph. Pelissier, photo
2005 © Service de Chirurgie plastique - esthétique et
reconstructrice - Chirurgie de la main
Comment se déroule la pose ?
• Déterminer l’endroit de pose de la sangsue
• Réceptionner le pot de la pharmacie dans lequel
se situe la sangsue
• Rincer la sangsue à l’eau stérile
• Saisir la sangsue à l’aide d’un applicateur plastique, le manipulateur est ganté.
• Diriger la tête de la sangsue vers l’endroit où elle doit mordre. (On peut aussi
mettre la sangsue dans un petit tube à essai étroit tête en dehors du tube car la sangsue peut
mettre plusieurs minutes pour mordre)
• Laisser en place la sangsue au moins 30 à 60 minutes
• Attendre qu’elle se détache « naturellement ». Ne pas arracher la sangsue
(risques de phlegmons)
• Appliquer une gaze absorbante imprégnée d’héparine après le détachement de
la sangsue. Le sang s’écoule encore pendant quelques minutes.
Conditions d’utilisations particulières des sangsues
avant utilisation ?
• Conservation au réfrigérateur entre +4 et +8°C. Elles sont « endormies ».
• Laisser quelques minutes à température ambiante dans le récipient fourni par la
pharmacie avant de les prélever.
Contre-indications formelles
• Patients immunodéprimés
• Anémie ou anomalie de la coagulation (affections hépatiques, hémophiles)
• Patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires
Précaution d’emploi – surinfection bactérienne ?
• Asepsie préalable ; les sangsues ne sont pas stériles
• Pas d’antibioprophylaxie spécifique à la pose de sangsue
• Cas rapportés d’infections nosocomiales à Aeromonas hydrophila (septicémies) ;
les germes sont présents à la surface (germes anaérobies, bacilles gram –
dont Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophyla)
Conseils
• Ne pas agresser la sangsue qui régurgiterait du sang (pas de flamme à proximité)
• Ne pas écraser
• Décontaminer l’extérieure des sangsues en les plongeant pendant 10 secondes
dans une solution de chlorhexidine, puis en les rinçant à l’eau stérile (Recommandation
non consensuelle)
Comment les éliminer après utilisation ?
Après utilisation, les sangsues sont placées dans un récipient fermé par un
couvercle à vis dans lequel on à préalablement versé de l’eau de Javel ou de
l’alcool.
Le bocal peut alors être placé dans un container destiné à l’incinération (DASRI)
Pas de retour à la pharmacie !!!!!!!!! (On ne les recycle pas…)
Merci de votre attention
Les femmes en Blanc – Bercovici-Cauvin : sangsue alitée - Ed Dupuis
Bugnazet et al., 2001 - Les sangsues en pratique hospitalière.
Lyon Pharmaceutique, 52 (2001), pp. 1–6
Levine et al., 2009 - Aeromonas septicemia after medicinal leech use following replantation of severed digits
Am J Crit Care (2009) Nov 25.
Malassis et al., in press -Les sangsues. Documents de référence : histoire et art pharmaceutique. Ordre National des
Pharmaciens. Mémoire de 16 pages.
Michalsen et al., 2002 - Leech therapy for symptomatic treatment of knee osteoarthritis: results and implications of a
pilot study. Altern Ther Health Med, 8 (5) (2002), pp. 84–88

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