Les troubles endocriniens liés aux avortements spontanés à

Les troubles endocriniens liés aux avortements
spontanés à répétition (ASR)
Hélène B. Lavoie, MD, CSPQ, FRCPC
Endocrinologue de la reproduction
CHUM, Hôpital Saint-Luc
PROCREA Cliniques
Divulgation de conflit d’intérêts
potentiels
Aucun
Est-ce encore la faute aux hormones ?
Oui, dans 15 % cas
Causes modifiables: obésité, diabète , PCOS
dysthyroïdies (hypo et hyper), hyperprolactinémie, phase
lutéale courte
Causes non modifiables: (insuffisance ovarienne)
Causes discutables: défaut de phase lutéale,
anticorps antithyroïdiens, (maladie cœliaque)
QUESTION: lequel des énoncés suivant est FAUX ?
1) L’obésité augmente le risque d’avortement spontané.
2) La metformine ne cause pas d’hypoglycémie.
3) La résistance à l’insuline est associée aux avortements spontanés.
4) La metformine diminue le risque d’avortement
spontanée dans le syndrome des ovaires polykystiques
si continuée pendant le premier trimestre.
Obésité
• Taux d’avortement spontané augmente avec le poids
Peu importe si grossesse spontanée, FIV ou don d’ovule
• Taux d’avortement spontané corrèle avec l’insulinorésistance
En absence de DB 2 ou PCOS
Femmes ASR vs contrôles pairées pour l’âge et IMC:
 insuline à jeun, glycémie à jeun et HOMA-IR
Via effets négatifs sur l’endomètre (PAI-1 )
Diabète
• Augmente avortement spontané, surtout si
HBa1c > 0.080
• Augmente avortement spontané précoce et tardif
• Augmente les malformations
PCOS
• Augmente les avortements spontanés ?
De combien ? 40% ?
• On ne connait pas le risque ASR chez les PCOS qui
conçoivent spontanément.
Hypothèses ASR: cycle > 34 jours,  LH,  androgènes,
insulinorésistance ?
Doit-on poursuivre la metformine ad T1 PCOS pour
diminuer le risque d’avortement spontané? NON
• Pas d’étude spécifique sur les AS chez les PCOS ! Sauf une…
• Les études n’ont pas la puissance nécessaire
• Facteurs confondants: obésité, phénotype du PCOS
Méta-analyse de 17 études sur PCOS et AS:
La metformine n’a pas eu d’effet sur les AS
Palomba A. Fertil Steril 2009;92:1646.
Metformine PRÉ
placebo
TG(+)
12 sem T1
placebo
Metformin improves pregnancy and live-birth rates in women with
PCOS: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized
trial.
Morin-Papunen L. JCEM 2012;97:1492
Rx
n= obèses perdues
Metf 160
70
16.8 %
Plac 160
73
21.2 %
PR
53.6 %
40.4 %
LBR
41.9 %
28.8 %
Sab
15.2 %
17.8 %
L’étude idéale:
Metformine PRÉ
TG(+)
12 sem T1
placebo
La metformine améliore l’endomètre en pré- grossesse
en  insulinémie =  glycodéline
 IGFBP-1
 vascularisation endomètre
Jakubowicz DJ et al. JCEM 2001, 86:1126-2233
Jakibowicz DJ et al. JCEM 2004, 89:833-839
Dysthyroïdie
• Hypo et hyperthyroïdie augmentent le risque d’avortement
spontané.
• Viser TSH entre 1.0 et 2.5 UI/L en pré conception
• synthroïd ® 0.050 – 0.075 mg po die (pas avec calcium/fer)
• Vérifier TSH en début de grossesse avant d’augmenter le
synthroïd® (25 % femmes n’ont pas besoin d’augmenter la dose)
Hyperprolactinémie
Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of
randomized bromocriptine treatment trials
Hirahara et al, Fertility and Sterility 70 (2): 246, 1998
N = 48
24 avec hyperPRL
24 hyper rép. au TRH i.v.
= 12 bromocryptine / 12 placebo
= 12 bromocryptine / 12 placebo
Live birth rate: 85.7 % vs 52.4 % p < 0.05 (bromo vs placebo)
Hyperprolactinémie
Hyperprolactinémie:
confirme avec une deuxième valeur (autre labo)
avec TSH (éliminer l’hypothyroïdie)
Résonnance magnétique : éliminer adénome (suivi à long-terme + autre
implication: cosécrétion GH 10 % cas)
Tx: Bromocryptine (Parlodel®) 2.5 mg, ½ co po die HS
PRL 1 mois + tard,  dose ad PRL normale
Cesser bromocryptine si enceinte
Défaut de phase lutéale
Sécrétion P4 PULSATILE
1949 Jones et al: mesure P4 die
Bx endomètre ne corrèle pas bien
Pool de 3 valeurs P4 entre J5 et 9 ?
Rôle limité (inutile)
d’1 valeur de P4 < 10 ng/ml
Tx: progestérone vaginale si ≥ 3 AS
pompe GnRH
Phase lutéale courte
Phase lutéale < 12 jours
L’extrémité du spectre des défauts
de la phase lutéale
Variation de la pulsatilité du GnRH pendant le cycle menstruel
MCS
200
LFP
ELP
0
40
40
0
0
MFP
40
EFP
40
0
MLP
40
LH
0
FSH
E2
LLP
0
P4
40
0
hMG
FSH
LH
Défaut phase lutéale
ou
Anomalie du GnRH ?
Défaut de phase lutéale
• Donner de la progestérone, c’est facile
• Traiter la ou les causes sous-jacentes, c’est mieux
``When a thing ceases to be a subject of controversy,
It ceases to be a subject of interest``
William Hazlitt (1778-1830)
AC anti-thyroïdien + (5 - 15 % gross.)
• Association positive entre anticorps anti-TPO et avortement spontané.
• 1 étude randomisée suggère diminution du risque d’avortement
en traitant des femmes eu thyroïdiennes avec anticorps +
Negro R, et al. JCEM 91: 2587-2591, 2006
• L’Endocrine Society clinical practice guideline de 2012 ne suggère
pas de traité des anticorps + sauf si TSH > 2.5 UI/L
DeGroot et al. JCEM 97:2543-2565. 2012
Questionnaire endocrinien suggéré
•
•
•
•
•
•
•
Historique du poids, exercice, diète
Oligo ou aménorrhée ?
 acné, pilosité, alopécie ?
Galactorrhée ?
Spt d’hypoT4 (constipation, frilosité) ou d’hyperT4 (trembl. palpit) ?
Bouffées de chaleur
PPP (polyurie, polydipsie, polyphagie)
Examen et bilan endocrinien suggéré
• Poids, Taille (IMC: Kg/m2), signe d’hyperandrogénisme
acanthosis, goitre, galactorrhée, BBT
• Jour 3: TSH, Prolactine, LH, FSH, estradiol
A jeun: Glycémie, HBa1c, ou HGOP 75g (PCOS)
• DHEAS, Testostérone totale, SHBG, androstènedione
(si nécessaire pour PCOS sans hyperandrogénisme clinique)
Conclusions
1) Toutes anomalies endocriniennes ou autres qui
perturbent la sécrétion pulsatile du GnRH peut causer
des ASR
2) Les défauts de phase lutéale n’existent probablement pas
de manière isolée mais sont la conséquence de 1)
3) Toujours traiter / supporter en reproduisant la physiologie
endocrinienne normale est le gage du succès
QUESTION: lequel des énoncés suivant est FAUX ?
1) L’obésité augmente le risque d’avortement spontané.
2) La metformine ne cause pas d’hypoglycémie.
3) La résistance à l’insuline est associée aux avortements spontanés.
4) La metformine diminue le risque d’avortement
spontanée dans le syndrome des ovaires polykystiques
si continuée pendant le premier trimestre.
Autres références
Paul R. Brezina, William H. Kutteh. Classic and Cutting-Edge Strategies for the Management of Early Pregnancy loss.
Obstet Gynecol Clin N Am 41(2014) 1-18.
Upto date
Miller P, Soules M. Luteal Phase Deficiency: Pathophysiology, Diagnostic, and Treatment. Glob libr women’s med.
(ISSN:1756-2228) 2009; DOI 10.3843/Glowm, 10327.
Maryam K et al. The comparison of insulin resistance frequency in patients with recurrent early pregnancy loss to normal
Individuals.BMC Res Notes 2012 Mar9;5: 133. DOI 10.1186/1756-0500-5-133.
De Groot L, Abalovich M, Alexander EK et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and post partum:
An Endocrine Society clinical practice guideline. JCEM 2012;97:2543-65.
Haas DM, Ramsey PS. Cochrane Review 31 oct. 2013. Progesterone for preventing miscarriage.
Loucopoulos A et al. The Treatment of luteal phase defects with pulsatile infusion of gonadotropin-releasing
hormone. Fertil Steril 48:933. 1987.

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