E - PublicationsList.org

1
1150
1850
1947
1977
2010
Le syndrome du compartiment abdominal
durant la laparoscopie.
Comment le minimaliser la pression intra abdominale
et
améliorer l’espace chirurgicale?
Jan Paul Mulier MD PhD
Anaesthesiologist
Sint-Jan Brugge-Oostende, Belgium
Mulier JEPU 2014 Paris
2
Recours à une myorelaxation profonde dans
les laparoscopies.
1.  Les chirurgiens ont-ils raison de se plaindre de
l’insuffisance de la relaxation musculaire?
2.  A-t-on besoin d’un bloc neuromusculaire profond
jusqu’à la fin de la procédure pour toutes les
laparoscopies ?
Mulier JEPU 2014 Paris
2
3
La laparoscopie gynécologique possible sans bloc NM?
  Gynecologic laparoscopy with or without curare?
 
Chassard D Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 1013
  A comparison of the effect of two anaesthetic techniques on surgical conditions during
gynaecological laparoscopy
 
Williams MT. Anaesthesia. 2003; 58: 574
  No supplemental muscle relaxants are required during propofol and remifentanil total
intravenous anesthesia for laparoscopic pelvic surgery.
 
Peak CM J laparoendosc Adv Surg Tech 2009; 19: 33
  Mais sans curares, plus de PVO et placement des trocards plus
difficile.
  L’effet sur l’espace de travail n’a jamais été mesuré. Uniquement
demandé au chirurgien s’il pouvait travailler(subjectif).
  Patients non obèses, travail dans l’espace pelvien, à PIA
relativement élevée.
Mulier JEPU 2014 Paris
4
% Patients with poor surgical view
conditions
Utilisation de bloquant neuromusculaire est associée
avec une diminution de la frequence des conditions
optimales de la vue chirurgicale,a
30%
27.9%
20%
10%
P<0.001 placebo vs NMBA
1.7%
0%
Placebo
n=61
NMBA
n=59
In a randomized, blinded, placebo-controlled study of 120 patients undergoing radical retropubic prostatectomy, patients
received an infusion of NMBA (n=59) or saline (placebo, n=61) beginning 5 minutes after fascial incision. At 15 minute
intervals, the surgical field was graded from 1 (excellent) to 4 (unacceptable). Patients who were graded as having an
unacceptable surgical field received rescue NMBA.
a
NMBA=neuromuscular blocking agent.
1. King M. Anesthesiology. 2000;93:1392–1397.
Mulier JEPU 2014 Paris
Quel espace de travail nécessaire à la chirurgie?
5
  Moins de 2 litres n’est jamais assez, plus de 4 litres est
toujours assez.
  Grande variabilité entre patients
  Le volume insufflé à 15 mmHg sans bloc NM varie de 0,5 à 10 L.
=> Tous les patients n’ont pas besoin de la même profondeur de
bloc NM
Variability of inflated abdominal volume
at 15 mmHg pneumoperitoneum
10
without NMB
inflated Volume liter
8
6
4
2
Mulier JEPU 2014 Paris
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
17 18
patient
nr 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
6
Mais le chirurgien, que veut-il?
Volume et pression >12
mmHg pour le placement des
trocards
Espace de travail (2-> 4 L)
pendant l’opération
Pression faible vs pression élevée
Faible volume vs volume important
Mulier JEPU 2014 Paris
7
Exemple: 1,2 L versus 7,2 L
Le NMB maximal ne suffit pas
seul .
NMB nécessaire? Dépendant de la
pression abdominale utilisée?
Mulier JEPU 2014 Paris
Pressure volume loops
or
Simplified 3 points measurement
or
Look to max vol at 15
PV0 : 7
E: 1 mmHg/L
Mulier JEPU 2014 Paris
8
9
Preparation de laboratoire
  Debit et pression monitorage entre
insufflateur et abdomen
  Insufflation et desufflation lente de
l’abdomen pendant la mesure de la
pression et le volume.
abdominal inflation - deflation
Man 47 y BMI 48 162 kg 183 cm
pressure in mbar
30
PV0: 7,25 mbar
E: 3,57 mbar/liter
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
volume in Liters
Mulier JEPU 2014 Paris
intra abdominal pressure mmHg!
Compliance (C) et Elastance (E)
C=variation de V/variation de P (C= 1/E)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Higher insufflation pressures needed
Insufficient intra
abdominal volume
PV0 = 5
E = 4 mmHg/l
0
1
2
3
intra abdominal volume Liter!
J Mulier, B Dillemans, M Crombach, C Missant, A Sels
On the abdominal pressure volume relationship.
The Internet Journal of Anesthesiology. 2009; 21: 1.
Mulier JEPU 2014 Paris
10
11
CT scan
• Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal
Mulier JEPU 2014 Paris
wall during colon inflation for virtual coloscopy
Eur J Anesthesia 2008 Suppl
Déterminants des E et PV0
12
PV0
PVO sig
E
E sig
Age
Neg
0.828
Pos
0.003*
Length
Neg
0.356
Neg
0.245
Body weigth
Pos
0.012*
Pos
0.294
Bmi
neg
0.054
Neg
0.272
Sex
Neg
0.596
Neg
0.536
Gravidity
Neg
0.305
Neg
0.049*
Prev abd operation
Neg
0.191
Neg
0.009*
Muscle relaxation
Neg
0.001*
Neg
0.376
Mulier JEPU
* Sig p<0.05
Mulier JP 2007 Mulier
Cape Bruges 2011
Mulier JP 2007 2014JPParis
12
La prédiction de l’espace
laparoscopie?
13
Prediction*of*Laparoscopic*intra*abdominal*pressure*(IAP)*needed*to*achieve*volume*before*surgery
if*answer*is*yes*put*1
1
Woman*with*three*or*more*children.
2
Man*done*power*sports*in*the*past.
3
Muscle*disease*or*dysfunction
4
Laparoscopy*or*laparotomy*in*the*past.
5
Had*an*abdominoplasty*in*the*past.
6
Actual*weight*is*up*to*10*kg*below*max*weight*ever.
7
Actual*weight*is*more*than*10*kg*below*max*weight*ever.
8
Body*langth*more*than*180*cm
9
Obesity*(*BMI*>*30).
10 and*Morbid*obesity*(*BMI*>*40).
11 and*central*obesity**(apple*size).WHR*>*0,9
12 Beach*chair*position*during*laparoscopy.
13 Lower*abdominal*laparoscopy*or*trendelenburg.
score*on*10
use*IAP*around*12*mmHg*and*give*deep*NMB
YES:1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
6
medium*abdomen
Mulier NIA 2014
Trois points de mesure de la pression-volume abdominale.
14
Stop insufflator at 1 2 3 liter or 0.5 1.0 1.5 liter and take lowest pressure
Mulier JEPU 2014 Paris
Comment calculer l’espace
laparoscopie?
15
lap$IAP$calculator$using$abd$compliance$model$$J$P$Mulier
14$
0
0,6
1
1,5
2
2,5
6,71
8
9
10
12$
$$IAP$$$$$
fitted
8,04
8,93
10,03
11,14
12,25
PV0
E
6,71
2,21
10$
IAP$mmHg$
IAV$
$$IAP$
measured measured
8$
6$
4$
$$IAP$measured$
2$
$$IAP$$$$$ﬁTed$
0$
0$
0.5$
1$ IAV$liter$ 1.5$
2$
2.5$
This$abdomen$size$is$
small
Proposed$$IAP$$and$IAV
15 mmHg
Pressure$needed$to$reach$3 L
3$
3,7 L
13 mmHg
If$measurement$was$made$during$moderate$NMB$($TOF$>0)$abdomen$size$will$be$larger$when$deep$NMB$is$given.
Mulier NIA 2014
0
1 litre d'espace de travail sans BNM
Pression : 11
Ne suffit pas pour accéder à la partie
intra-abdominale supérieure
3 litres d'espace de travail sans BNM
Pression 15
Accès suffisant pour la partie intraabdominale supérieure
2 litres d'espace de travail sans BNM
Pression 13
Accès plus facile, mais pas encore suffisant
pour chaque incidence
4 litres d'espace de travail avec BNM
Pression 14
Accès suffisant, facile pour les différents an
d'approche possibles. Mulier JEPU 2014 Paris
17
Relation pression-volume avec vs sans bloc NM
La relation abdominal de la pression volume
18
16
14
IAP mmHg
12
10
Vol with no NMB
8
Vol with NMB
6
4
2
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
volume insufflated Liter
Mulier JEPU 2014 Paris
18
Effet de Rocuronium Sevoflurane Remifentanyl
sur la compliance et PV0 abdominale.
  Pas de changement en compliance
  Réduction du PV0: 1.2 mmHg après Rocuronium
  Plus volume après Rocuronium
4,50
Change in E and Pv0 by Roc sev Rem
Lap volume at 15 mmHg before - after
7,00
4,00
6,00
3,50
5,00
E1
4,00
E2
PV01
3,00
PV02
2,00
1,00
lap workvolume liter
mmHg/l
mmHg
8,00
3,00
2,50
lap vol before
2,00
lap vol after
1,50
1,00
0,50
0,00
0,00
rocuronium
sevoflurane
remifentanyl
rocuronium sevoflurane remifentanyl
Mulier NIA 2014
Les avantages d’ un bloc neuromusculaire
profond : La procedure chiurgicale
19
•  La conclusion des auteurs
•  Les pneumoperitoines à basse pression semble de
bien fonctionner dans la diminution de la douleur
apres une cholecystectomy
•  Les mesures de sécurité de la pneumoperitoine à
basse pression doivent encore s’établir
Les NMBAs, puissent-ils limiter l’augmentation de la
Mulier JEPU 2014 Paris
pression d’insufflation?
Gurusamy KS, et al. Cochrane Database Syst Rev.
2009.
20
Possibilité de choisir le IAP le plus bas
possible en utilisant un max de NMB
Pressure needed for 3L insufflation
number of patients
7
6
5
4
3
2
1
0
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
insufflation pressure needed
Mulier JP 2007
Mulier JEPU
2014 Paris
17
18
19
20
21
Effet de la position de la table sur le APVR
• PV0 diminue
• E pas de changement
PV0
5,037
>
4,122
>
3,835
E
3,459
=
3,368
>
3,217
Mulier JP Obes Surg 2009
Mulier JEPU 2014 Paris
21
22
Effet de la flexion des jambes sur le APVR
• PV0 pas de changement
• E diminue
PV0
4,320
=
4,76571
5,037
=
4,91096
E
3,459
>
2,66067
3,368
>
2,577
Mulier JP Obes Surg 2009
Mulier JEPU 2014 Paris
Comment changer E (ou C=1/E):
flexion de la hanche
Mulier JP Obes Surg 2009
Mulier JEPU 2014 Paris
23
24
BMI effect on abdominal P/V relation
  J Mulier ISPUB 2009
  La relation pression-volume est linéaire
  PV0 et E sont déterminés par le patient
Effect of BMI on PV0
  J Mulier IFSO
2007
Effect of BMI on E
10
0.012
0.01
E in mmHg/l
PV0 in mmHg
8
6
4
2
0
-2
0
10
20
30
40
50
60
0.008
0.006
0.004
0.002
0
0
-4
BMI
10
20
30
40
50
BMI
Mulier JEPU 2014 Paris
60
25
Le type d’obésité
  Android
vs
Gynoid
Mulier JEPU 2014 Paris
26
2 apples WHR > 1,25
  Graisse extra-abdominale Graisse intra-abdominale
PV0 increases
E increases
Mulier JEPU
2014 Paris
2 types d’obésité androïde
27
Graisse sous-cutanée
Graisse viscérale
Adiposité intraviscerale
Adiposité extraviscérale
La graisse sous-cutanée est limitée
La graisse sous-cutanée est épaisse
Mulier JEPU
La graisse intra-abdominale est épaisse
La graisse intra-abdominale est limitée
2014 Paris
28
Epaisseur de la graisse externe
Mulier JEPU 2014 Paris
29
Si forme androide avec graisse intra-viscérale: le
patient obèse représente un challenge de
l’anesthésie.
La perte de 10 kg de poids corporel pré-operatoire change le cercle à une ellipse.
Mulier JEPU 2014 Paris
30
La compliance Abdominal et
le calcul du PV0 en 4 cas
cliniques differents.
J P Mulier MD PhD
Bruges, Belgium
Mulier JEPU 2014 Paris
31
Patient 1
  Une femme de 22 ans, 163 cm et poids corporel 73 kg.
(BMI 27)
  Nullipare.
  Pas d’antecedents d’operation abdominale
  Bloc Intermediare (TOF = 3)
  La score prédictive:
  La compliance abdominal mesure :
  Que faites vous?
Mulier NIA 2014
Case 1 prediction
32
Mulier NIA 2014
33
Patient 1
  Une femme de 22 ans, 163 cm et poids corporel 73 kg.
(BMI 27)
  Nullipare.
  Pas d’antecedents d’operation abdominale
  Bloc Intermediare (TOF = 3)
  La score prédictive:
  6: Medium abdomen
  deep NMB and 12 mmHg
  La compliance abdominal mesure :
  Que faites vous?
Mulier NIA 2014
34
Case 1 measurement
Mulier NIA 2014
35
Patient 1
  Une femme de 22 ans, 163 cm et poids
corporel 73 kg. (BMI 27)
  Nullipare.
  Pas d’antecedents d’operation abdominale
  Bloc Intermediare (TOF = 3)
  La score prédictive:
  6: Medium abdomen
  deep NMB and 12 mmHg
  La compliance abdominal mesure :
  0,2 liter/mmHg and the PV0 is 0.
  Que faites vous?
  Low PV0 and non compliant abd
Mulier NIA 2014
25 APVR of pt 1 IAP mmHg PV0 = 0
E = 0.2 L/mmHg
15 10 pat 1 5 36
Patient 1
20 pat 1 deep NMB 0 0 -‐5 1 2 3 4 5 6 IAV liters   Pour obtenir un volume de 4 litres nous avons besoin d’un IAP de (0 +
4 / 0,2 =) 20 mmHg.
  Profond NMB: PV0 diminue jusqu’à 4,5 mmHg: besoin de 15 mmHg.
  Il faut informer le chirugien et demander s’il peut travailler pendant
une certaine periode avec moins d’espace. 3 litre requiert 10 mmHg
  Profond NMB est un must, la pression d’ insufflation augmentée est une
option.
Mulier JEPU 2014 Paris
Conclusion
37
•  Fréquent besoin de block neuromusculaire profond
•  élevée IAP besoin de temps en temps
•  Des cas ou le chirurgien n’a pas d’espace suffisant:
Ne pas blâmer l’anesthésiologiste ou le chirurgien, mais le patient
•  Ou toi même si vous n’êtes pas bien préparé!
45 Low PV0
High PV0
Abdominal Pressure volume relation of four diﬀerent pat 1 patients pat 2 40 35 30 Obesity
Deep
NMB
gynoid
At
15-20
pat 4 IAP mmHg High C
Moderate
Lean,
prev
obese,
at 15
G3,
freq
Deep
at lap
8-12
pat 3 25 20 15 10 Low C
First lap,
Deep
NMB
young,
G0
At 15-20
Obesity
Stop
lap
android
5 0 0 1 2 IAV 3 liters 4 5 Mulier JEPU 2014 Paris
6 38
Bloc neuro-musculaire insuffisant: comment
le chirurgien peut-il s’en apercevoir ?
  Tout d’abord à l'insufflation avec l'aiguille de Veress
  Haute pression abdominale dès le début (>8-10 mmHg)
  Aucun débit n’entre
  L'espace est insuffisant pour atteindre certaines zones
laparoscopiques
  Accès aplati
  Pas de visibilité
  Nettoyage fréquent de l’optique
  Le patient commence à pousser
Paroi abdominale et mouvements du diaphragme
  Alarme du ventilateur
 
  Toux ou respiration contre le ventilateur
  Alarme de surpression
  Pression intra-abdominale plus élevée que la valeur réglée
Mulier JEPU 2014 Paris
39
BNM insuffisant: comment l’anesthésiste peut-il le deviner ?
Posttetanic
count
Level of block
Twitch
count
Twitch
response
Intense block
Deep block
Moderate block
Superficial block
Response to TOF
TOF count 0
TOF count 0
TOF count 1-3
TOF count 4
Response to PTC
PTC 0
PTC ≥1
PTC ≥20
T4 / T1 %
  Blocage intense : pas de réponse au TOF ni au PTC
  Blocage profond : réponse au PTC, mais pas au TOF
  Blocage moyen : réapparition d’une réponse au TOF
  Blocage superficiel : 4 réponses au TOF exprimées en ratio T4/T1
PTC, posttetanic count;
TOF,JEPU
train-of-four.
Mulier
2014 Paris
Fuchs-Buder T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:789-808.
Que se passe-t-il lorsque le patient
respire contre le ventilateur ?
•  Alarme de surpression, pression élevée (41),
aucun débit n’entre (0)
  L’ insufflateur ne peut qu’insuffler, pas vider
  Pas de visibilité
  Arrêter la chirurgie jusqu’au relâchement de la paroi abdominale
  Mais
  Parfois, pas de relâchement
  Le chirurgien demande de donner de plus en plus sans effet
  Le chirurgien se demande ce que l’anesthésiste donne ?
Mulier JEPU 2014 Paris
40
Relation entre volume et pression
abdominale
41
1.  Pas de relâchement musculaire
2.  Contraction active contre ventilation
3.  Relâchement musculaire complet
30
25
2
40
1,5
30
1
20
15
0,5
10
IAP mmHg
35
IAP mmhg
PV loops with fit
2,5
IAP
IAV
40
IAV liter
45
IAP
20
10
0
5
no relaxation
0
0
500
valsalva contract
relaxation
1000
2000
1500
0
2500
-0,5
3000
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
IAV liter
Mulier JEPU 2014 Paris
2,5
Pourquoi les chirugiens sont-ils les
premiers à remarquer une
décurarisation?
42 •  Le monitoring au niveau des muscles des
extrémités surestime le degré de relaxation du
diaphragme, mais est un bon prédicteur de
récupération.
Seul un bloc NM
profond à
l’adducteur du
pouce assure la
relexation
musculaire
abdominale.
•  Moerer O. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther. 2005;40:217
•  Le diaphragme est moins sensible au
Rocuronium que l’adducteur du pouce et
récupère plus rapidement.
•  Cantineau JP Anesthesiology. 1994;81:585
Mulier JEPU 2014 Paris
Pourquoi les chirurgiens sont-ils souvent les
premiers à remarquer une décurarisation?
Différence de délai entre abdomen – adducteur du pouce
après adjonction d’un bolus de curare.
Le bloc au niveau des
muscles abdominaux
latéraux survient plus
vite et disparait plus vite
qu’à l’adducteur du
pouce
L’infusion continue
empêche une
décuraristion précoce,
non détectée à
l’adducteur du pouce.
Kirov K et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19:734–738.
Mulier JEPU 2014 Paris
43
44
Solution aux deux problèmes:
Perfusion continue jusqu'à obtenir un blocage profond
Deep NMB could remain in place
for duration of procedure
followed by rapid
predictable reversal
Mulier JEPU 2014 Paris
45
Comment améliorer l’espace chirurgical
et l’accès opératoire
1.  Bloc neuro-musculaire profond (BNM)
Réduit la PVO et augmente l’espace de travail de 0,5 à 2 litres
2.  Position du patient
“Beach chair” augmente C et augmente l’espace de travail de 0,5 litre.
3. 
Augmenter la pression intra-abdominale
Maximum 20 mmHg, possible augmentation de l’espace de travail
dépandante de C
4.  Standardisation de la procédure chirurgicale
Savoir quoi faire
5.  Court étirement de l’abdomen dans lorsque l’accès est
difficile.
Peut donner 1 litre en plus pendant un court moment.
6. 
Régime modifast/prowell pour reduire la PVO
Augmentation d’1 litre.
Mulier JEPU 2014 Paris
46
Conclusion
  Si vous vous retrouvez face à des problèmes d’espace de
travail durant une laparoscopie, demandez-vous ceci:
  Le patient est il/elle diffèrent?
  Prédiction avant? / mesure en commençant laparoscopie?
  Les facteurs chirurgicaux sont-ils optimaux?
  Position du patient (beach chair)
  Régime préopératoire (-10 kg)
  Pression d’insufflation donnant 2 -> 4 litre
  Chirurgien suffisamment compétent
  Les facteurs anesthésiques sont-ils optimaux?
  Infusion continue de curare
  Bloc NM profond PTC > 6
  Recrutement abdominal
Mulier JEPU 2014 Paris
47
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www.researchgate.net/profile/Jan_Mulier2
Mulier NIA 2014

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