Estado Libre Asociado de Puerto Rico Administración de Servicios Generales ASG – 633 Rev. oct. 2014 DECLARACIÓN JURADA PARA INGRESO O RENOVACIÓN AL REGISTRO ÚNICO DE LICITADORES Comparece ____________________________________________, un(a) _______________________ organizado y existente (nombre del negocio o compañía) (corporación, sociedad o negocio individuo) bajo las leyes de _____________________________, representado(a) en este acto por ________________________________ (nombre en letra de molde) mayor de edad, _______________________, y vecino(a) de______________________, _____________________________ y (estado civil) (domicilio) (País) BAJO EL MÁS SOLEMNE JURAMENTO, DECLARO: 1. Que mi nombre y demás circunstancias personales son las anteriormente expresadas. 2. Que ocupo el cargo de ___________________________________ en la compañía o negocio antes mencionado. (Título) 3. Que reconozco que por virtud de la Ley Núm. 458-2000, según enmendada, 3 L.P.R.A. sec. 928, et seq., se dispone la prohibición de que una entidad gubernamental adjudique subasta u otorgue contrato alguno para la realización de servicios o entrega de bienes a persona natural o jurídica que haya sido convicta o se haya declarado culpable en el foro estatal o federal, en cualquier otra jurisdicción de los Estados Unidos de América o en cualquier otro país, de cualesquiera de los delitos constitutivos de fraude, malversación o apropiación ilegal de fondos públicos enumerados en el Artículo 3 de la Ley 458, supra, a saber: (1) apropiación ilegal agravada, en todas sus modalidades; (2) extorsión; (3) fraude en las construcciones; (4) fraude en la ejecución de obras de construcción; (5) fraude en la entrega de cosas; (6) intervención indebida en los procesos de contratación de subastas o en las operaciones del Gobierno; (7) soborno, en todas sus modalidades; (8) soborno agravado; (9) oferta de soborno; (10) influencia indebida; (11) delitos contra fondos públicos; (12) preparación de escritos falsos; (13) presentación de escritos falsos; (14) falsificación de documentos; (15) posesión y traspaso de documentos falsificados. Para fines de la jurisdicción federal o de los estados o territorios de los Estados Unidos de América o de cualquier otro país, aplicará la prohibición contenida en la aludida Ley en casos de convicción por los delitos cuyos elementos constitutivos sean equivalentes a los de los referidos delitos. 4. Complete una de las siguientes: Que ni el suscribiente, ni _____________________________________________, ni ninguna de sus subsidiarias, (nombre de la compañía) o alter ego, ni ninguno de sus presidentes, vicepresidentes, directores, directores ejecutivos, o miembros de su Junta de Oficiales o Junta de Directores, o persona que desempeñe funciones equivalentes, ha sido convicto o se ha declarado culpable en el foro estatal o federal, en cualquier otra jurisdicción de los Estados Unidos de América o en cualquier otro país, o está bajo investigación en cualquier procedimiento legislativo, judicial o administrativo, ya sea en Puerto Rico, Estados Unidos de América o cualquier otro país por cualesquiera de los delitos enumerados en el Artículo 3 de la Ley 458, supra, o su equivalente para propósitos de la referida Ley 458. ASG 633-Pág. 2: Declaración Jurada para Ingreso o Renovación al RUL Rev. oct. 2014 Que ____________________________________ o _______________________________________, la cual es o (nombre de la compañía) (nombre de una subsidiaria o alter ego) fue subsidiaria o alter ego de ______________________________ o _______________________________________ (nombre de la compañía) (nombre de presidente, vicepresidente, director, director ejecutivo, o miembro de Junta de Oficiales o Junta de Directores, o persona que desempeñe funciones equivalentes) ocupando el cargo de ___________________________ en la compañía antes mencionada, se ha declarado culpable (presidente, vicepresidente, director, director ejecutivo, o miembro de Junta de Oficiales o Junta de Directores, o cargo de la persona que desempeñe funciones equivalentes) o ha sido convicto en el foro estatal o federal, en cualquier otra jurisdicción de los Estados Unidos de América o en cualquier otro país por, o está bajo investigación en cualquier procedimiento legislativo, judicial o administrativo, ya sea en Puerto Rico, Estados Unidos de América o cualquier otro país, por cualesquiera de los delitos enumerados en el Artículo 3 de la Ley 458, supra, o su equivalente para propósitos de la referida Ley 458. ________________________________ o ________________________________ o ___________________________ (nombre de la compañía) (nombre de una subsidiaria o alter ego) (nombre de presidente, vicepresidente, director, director ejecutivo, o miembro de Junta de Oficiales o Junta de Directores, o persona que desempeñe funciones equivalentes) se declaró culpable, fue convicto por, o está bajo investigación en cualquier procedimiento legislativo, judicial o administrativo por __________________________ en _______________________ ante _______________________. (nombre delito; grave o menos grave) (paía/jurisdicción) (organismo o tribunal) La convicción o la declaración de culpabilidad fue el _____________________________________. (día – mes – año) 5. Que suscribo esta Declaración Jurada de conformidad con lo establecido en la Ley 458, supra. 6. Que entiendo y acepto que la convicción o declaración de culpabilidad por cualquiera de los delitos enumerados en el Artículo 3 de la citada ley conlleva, además de cualesquiera penalidades, la rescisión automática de todos los contratos entre el suscribiente, la compañía o negocio que represento y cualquier entidad gubernamental, corporación pública, municipio, la Rama Legislativa o la Rama Judicial, a la fecha de tal convicción o declaración de culpabilidad. 7. Que hago la presente Declaración Jurada para que cualquier entidad gubernamental, corporación pública, municipio, la Rama Legislativa o la Rama Judicial, tenga conocimiento de lo aquí declarado y para cualquier otro propósito administrativo y/o legal. Y PARA QUE ASÍ CONSTE, juro y firmo la presente declaración en _____________________________________ a ______ de ________________ de ___________. ______________________________________ (declarante) Affidávit Número: ____________ JURADO Y SUSCRITO ante mí, por _________________________________________, de las circunstancias personales arriba descritas, de cuya identidad me he asegurado por medio de _________________________________________________. En ________________________________, hoy ______ de __________________________ de ____________. ______________________________________ Notario Público