COL - FIBiS Genova

PIANO AZIONI DI MIGLIORAMENTO ANNO 2013
Area
Descrizione Categoria
DESCRIZIONE STANDARD
GRUPPI DI LAVORO
AZIONI DI MIGLIORAMENTO IN CORSO
Identificare correttamente il paziente
Capofila: Risk Management
verifica della corretta applicazione della procedura aziendale
31.12.14
Risk manager
Migliorare l'efficacia della comunicazione
USC Qualità e Accreditamento
simulazioni in corso di audit di sistema della tecnica di "read
back"
31.12.14
Referente qualità
IPSG.Ob.3 /
MMU
Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio
capofila: USC Farmacia, Risk
Management
IPSG.Ob.4
Garantire l'intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta ,
in parte del corpo corretta
capofila: Risk Management
Ridurre il rischio di infezioni associate all'assistenza sanitaria
capofila: CLIO
Ridurre il rischio di infezioni associate all'assistenza sanitaria
capofila: CLIO
Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a caduta
capofila: GAD "cadute"
Al paziente in emergenza, in urgenza o con bisogni immediati è data priorità
di valutazione e di trattamento.
capofila: GdM TRIAGE
STANDARD
IPSG. Ob.1
IPSG. Ob. 2
IPSG
Obiettivi internazionali
sicurezza del paziente
IPSG.Ob.5
IPSG.Ob.5
IPSG.Ob.6
ACC.1.1.1
ACC
USC QUALITA'
Accesso ad assistenza e
continuità delle cure
TEMPISTICA
RESPONSABILITA'
monitoraggio della corretta applicazione della procedura
relativa ai LASA, delle soluzioni concentrate e dei farmaci
31.12.14
antiblastici; mantenimento di indicatori quali- quantitativi per
la conduzione di audit concertati con l'USC Farmacia
Risk Manager; Resp.
Farmacia
monitoraggio del corretto utilizzo della check list perioperatoria; definizione di indicatori quali- quantitativi per la
conduzione di audit
Risk manager; Referente
qualità
31.12.14
31.12.14
report andamento infezioni per PO
gestione delle sepsi: mantenimento attività gruppo di lavoro,
31.12.14
applicazione PDTA e formazione
consolidamento attività in essere: formazione, informazione,
31.12.14
attività di audit, revisione buone pratiche
Resp. CLIO
monitoraggio degli indicatori relativi all'aderenza del
protocollo; implementazione raccomandazione ministeriale 31.12.14
n. 15
Resp. DEA (dott. Vaghi
GM) / SITRA; Risk
manager
Resp. CLIO; Risk manager
Coordinatore GAD
ACC.4 - 4.1 - Il paziente è trasferito presso un'altra organizzazione in base al suo stato e
4.2 - 4.3 - 4.4 alle necessità di soddisfare le sue esigenze di continuità delle cure
5
capofila: GdL "TRASPORTI
secondari e protetti"
stesura protocollo aziendale per il recepimento della
Raccomandazione Ministeriale n.11 per gli ambiti
specialistici e pediatrici
31.12.14
Risk manager; Referente
qualità
Il paziente e i famigliari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul
trattamento proposto e sui professionisti sanitari affinché possano effettuare
una scelta consapevole.
capofila: Risk Management
revisione protocollo aziendale emotrasfusione
31.12.14
Risk Manager, SIMT
L’organizzazione conduce valutazioni iniziali personalizzate per categorie
particolari di assistiti.
USC Qualità e Accreditamento
identificazione di un set di indicatori di monitoraggio dei
PDTA applicati a livello aziendale e predisposizione di
apposita check list di controllo
31.12.14
Referente qualità
Politiche e procedure guidano l'utlizzo della contenzione e l'assistenza dei
pazienti sottoposti a contenzione
capofila: Risk Manager
tutti
ambiti sedazione NORA
capofila: Dipaneste
Assistenza Anestesiologica e
ASC
Chirurgica
ASC 7.4
L'assistenza del paziente post operatorio è pianificata e documentata
capofila: Dipartimento Chirurgico;
dipartimento materno infantile
gestione della terapia farmacologica nel post OP:utilizzo
corretto del FUT e delle prescrizioni previste anche da altre
31.12.14
discipline, ivi compresa la gestione del dolore come da
indicazioni COSD
Dipartimento
chirurgia;dipartimento
materno infantile; COSD
Educazione del Paziente e dei
Familiari
PFE.2 - 4
Il fabbisogno educativo di ciascun paziente è valutato e documentato in
cartella clinica
capofila: SITRA
realizzazione di strumenti per rilevare e documentare il
fabbisogno educativo su tematiche di particolare rilievo ( es 31.12.14
gestione pz stomizzato, pz diabetico…)
Dirigente SITRA
QPS.1.1 /
QPS.9
I leader dell’organizzazione collaborano alla realizzazione del programma
per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente.
USC Qualità e Accreditamento
riesame della Direzione ISO 9001 relativo al 2014
(approvato dalla DSA)
Ref. Qualità
PFR
AOP
Diritti del paziente e dei
famigliari
PFR.6.1
Valutazione del paziente
AOP.1.8
COP
Cura del Paziente
COP 3.7
ASC
PFE
Assistenza Anestesiologica e
Chirurgica
Miglioramento della Qualità e
QPS
Sicurezza del paziente
monitoraggio della procedura di gestione della contenzione
31.12.14
nel DGR
Risk manager; SITRA
definizione dei criteri di ammissibilità del paziente alla
sedazione in ambito radiologico ed endoscopico e
predisposizione di un documento applicativo
Dipaneste; dipartimento dei
Servizi;dipartimento di
Medicina; dipartimento di
Chirurgia
31.12.14
31.12.14
20/06/2014
PIANO AZIONI DI MIGLIORAMENTO ANNO 2013
Area
QPS
Descrizione Categoria
STANDARD
DESCRIZIONE STANDARD
QPS.1.2
I leader stabiliscono l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle
attività di miglioramento e di sicurezza del paziente da implementare
GDL 3.2.1
Sono utilizzate le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati
dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli
capofila: Ingegneria Clinica; USC
Farmacia
QPS.6
L’organizzazione utilizza un processo predefinito per identificare e gestire gli
eventi sentinella.
Miglioramento della Qualità e
Sicurezza del paziente
Gli operatori sanitari a diretto contatto con il paziente e altri operatori
identificati dall’organizzazione sono addestrati nelle manovre di
SQE.8.1 - 8.2 rianimazione cardiopolmonare d’urgenza e sono in grado di dimostrare una
competenza adeguata al riguardo
MCI 2
MCI
Gestione della Comunicazione
e delle Informazioni
L'ospedale informa i pazienti e i familiari sulle cure e i servizi forniti e su
come accedere a questi servizi
GRUPPI DI LAVORO
monitoraggio della scheda segnalazione eventi avversi e
formalizzazione del protocollo di gestione
Risk Manager
capofila: Ufficio Formazione
Permanente;DEA;SITRA
prosecuzione programma corsi BLS/D e P-BLS anno 2014 31.12.14
capofila: DMP
MCI.19.4
Nell’ambito delle proprie attività di miglioramento delle performance,
l’organizzazione valuta regolarmente il contenuto e la completezza delle
cartelle cliniche
USC Qualità e Accreditamento
L'ospedale si uniforma ai dettami normativi nella logica della
trasparenza/performance e dell'anticorruzione per gli obblighi di
pubblicazione
MCI 6
Le informazioni sulla cura del paziente e sulla sua risposta al trattamento
sono condivise tra i professionisti medici, infermieristici durante ogni turno di
lavoro e tra un turno e l’altro
31.12.14
analisi della qualità percepita, anche attraverso le segnalazioni,
produzioni di report mensili su quest'ultime e pubblicazione internet del
trend mese per mese. Disamina delle aree di maggior sofferenza
31.12.14
capofila: Ufficio Relazioni col Pubblico
contestualizzate nella relazione di fine anno e proposte di azioni
correttive. Implementazione del sito internet sui servizi erogati e
sull'accesso agli stessi
Nell’ambito delle proprie attività di miglioramento delle performance,
l’organizzazione valuta regolarmente il contenuto e la completezza delle
cartelle cliniche
Trasparenza
Ref. Qualità e SPP
capofila: Risk Management
MCI.19.4
L'ospedale informa i pazienti e i familiari sulle cure e i servizi forniti e su
come accedere a questi servizi
RESPONSABILITA'
Resp. Ingegneria Clinica;
Rsp. Farmacia
USC Qualità e Accreditamento
MCI 2
TEMPISTICA
monitoraggio delle apparecchiature e dei dispositivi erogati
31.12.14
anche alla luce delle raccomandazioni esplicitate dalla
norma ISO
Una politica o un protocollo scritto definiscono i requisiti per lo sviluppo e la
gestione di politiche e procedure interne e un processo per la gestione di
politiche e procedure esterne
L'organizzazione pianifica e progetta i processi per la gestione delle
informazioni atti a soddisfare i fabbisogni informativi interni ed esterni
AZIONI DI MIGLIORAMENTO IN CORSO
inserimento obiettivi qualità nelle schede dirigenziali 2014;
pianificazione e conduzione di audit di sitema ( integrati JCI,
31.12.14
USC Qualità e Accreditamento; SPP ISO9001 e sistema di gestione della Sicurezza SPP);
pianificazione e attuazione delle opportunità di
miglioramento
MCI 18
MCI 9
USC QUALITA'
Resp. Ufficio
Formazione;DEA;SITRA
Responsabile
URP,Dirigente SITRA,
DMP e DAP
revisione della documentazione prodotta dalle unità
operative e adeguamento alle indicazioni dettate dal sistema
di gestione della documentazione aziendale e a quelle
31.12.14
realtive alla norma sulla trasparenza, ivi compreso il rispetto
delle tempistiche di conservazione dettate dalle norme
cogenti
Ref. Qualità
controllo e autocontrollo delle cartelle cliniche con la
massima attenzione all'area ostetrica e ai casi di infezione
correlata all'assistenza
DMP
31.12.14
monitoraggio annuale AUDIT qualità documentazione clinica
a ricovero aperto e controllo interno su campione statistico 31.12.14
a check list aggiornata
Ref. Qualità
capofila: GAM
presa in carico delle segnalazioni secondo protocollo
aziendale da sottoporre alla mediazione trasformativa dei
conflitti
31.12.14
Risk manager, componenti
GAM
capofila: Dipartimento Geriatrico
Riabilitativo
predisposizione di un modello di codice etico relativo al
Progetto Riabilitativo di Struttura che contempli i criteri di
accesso ai servizi del dipartimento
31.12.14
Dipartimento geriatrico
riabilitativo
capofila: responsabile trasparenza; formalizzazione di giornate di informazione/formazione
responsabile anticorruzione;
previste dalle normative; inserimento delle tematiche nei
responsabile piano performance gruppi di miglioramento ECM- CPD
31.12.14
Resp. trasparenza; Resp.
anticorruzione;Resp. piano
performance
entro 31-12-2014
Capofila: Direttori di USC; SITRA
Sviluppo e implementazione documentazione assistenziale implementazione
Direttori USC; SITRA
della nuova
in tutte le UO Aziendali
documentazione
20/06/2014

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