Associazione Sportiva ACCADEMTA il*ri" Fir*. *1 1?fi fi2ù Iettantistica . .\rB - 4** MODULO DI ESEI\WIONE PT,R Di §PE§A, PM. VISTTÀ. MF,DICO§PORTWA LIDONEITA'ALI,A PRATICA SPORTTVA.4.GONISTIC.A, DEI MINORI DI ANNI I8 All'ambulatorio di Medicinadello Sporte Promoaione dell',{uivitàF'rsica -.Aziendau.SL Rimini SI RICHIBDB Per l'atleta Nato a La visita diidoneità agonistica allo sport_O6.f,3Ill} lndicare l'età MINIMA prevista dalle norme federali, llrichiedente_B Presidente della soc. D T T I anni: 12 (D(I)DIGI) 3 L A II D I (} sportiva_ AGGADDI{I.i n rllfrltrG.t lGIo vD consedein-G.rl{rllr - vra D.§(DvErr,r *6 _ tet./celt._33t,5g4r?o3 Affiliata alla Federazione CONI / Ente promozionale_E.I. tE. G. dichiara sotto la propria responsabilità, la veridicità dei dati sopra riportati e che, in base alle norme federali, l,atleta è classificato in una CATEGORIA AGONISTICA ed ha pertanto l'obbligo di legge di conseguire l'idoneità agonistica ai fini del tesseramento. Si impegna a fornire, qualora richiesta, copia della normativa agonistica federale. E' possibile prenotare, in regime di esenzione per i minorenni, al CUPTEL OS4Ll74$Zg. ALTATTO DELLA VISITA TATLETA DOVRA' PRESENTARSI CON QUE§TO MODULO, IL PROPRIO DocuMENTo D! IDENTITA' (quale sia l'età), tL REFERTO DELL,ESAME uRtNE. ll presente modulo, solo se compilato in ogni sua parte, può essere utilizzato per effettuare l,esame dell,urine in esenzione det tichet presso le strutturedell,AUSL di Rimini. SCTJOLA CALC IO VINCEN ZO i{ cafcio cfie dirlerte B E LLA}/I STA