Dr. Naïma BOUKHALFA

ARSPG, le 27 mars 2014
Les troubles de l’humeur de type
dépressif pendant la grossesse
Dr N. BOUKHALFA - Pédopsychiatre - CH
Pontoise
Dr N. BOUKHALFA
Pédopsychiatre
CH Pontoise
CRPMS Paris VII
I/ Généralité
- La dépression anténatale est sous diagnostiquée contrairement à
la dépression post natale.
- Il n’existe aucun outil de dépistage.
- Elle n’a pas de spécificité classificatoire.
Mener une recherche clinique en 2013 dans le domaine de la
DAN (Démarche universitaire) / CH Pontoise avec près de 5000
accouchements par an.
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Pontoise
II/ Brève description de la recherche
 Le protocole de la recherche a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL et au CPP.
 Elle a eu pour point de départ :
- 50% des dépressions du post partum immédiat ne sont que la continuité de
dépressions anténatales non dépistées  leur dépistage précoce aurait un
impact préventif.
-
Selon l’expérience clinique périnatale, la majorité des femmes qui présentent
des dépressions périnatales (anté ou post natales) ont des facteurs de
prédisposition à ce risque  Identifier ces facteurs précocément en anténatal.
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But de cette recherche
-
Élaborer un autoquestionnaire à la disposition du personnel non surqualifié
en psychopathologie périnatale susceptible de dépister à la fois les facteurs
de prédisposition mais aussi d’une dépression potentielle en cours.
-
Identifier un dispositif de psychopathologie périnatal comme trait d’union
entre la psychiatrie et les partenaires de la naissance (éviter les divergences
dans la démarche diagnostique et thérapeutique).
-
Appliquer un traitement spécifique à toutes les femmes dépistées et en
évaluer l’évolution dans le post partum.
-
Déterminer les spécificités clinique, psychopathologique et neuroscientifique
de la DAN.
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Les résultats de la recherche
-
Elle a pu inclure 439 femmes.
-
13 % des femmes sont concernées par la DAN (51 % de dépressions
mineures, 41% de dépressions majeures et 9 % de trouble de l’humeur uni ou
bipolaire).
-
Les tentatives de suicide représentent 0,13 % de l’ensemble des grossesses
soit 1 % de l’ensemble des dépressions (aux termes extrêmes / début et fin de
grossesse).
- 83 % des femmes dépistées par l’autoquestionnaire ont été positives.
 Validation de la pertinence de l’outil.
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Analyses des spécificités de la DAN
A/ Les critères ayant une spécificité majeure
1/ 79 % des femmes ayant présenté une DAN ont des antécédents de vécu
traumatique.
• 50 % : antécédent de perte précoce ou deuils compliqués.
• 7 % : antécédents de maltraitance, viol, placement.
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Analyse
 Au niveau psychodynamique :
• La grossesse : période de réaménagement psychique structurant et
reviviscence des conflits enkystés (travaux de Racamier, Winnicott, Bydlowski
mais surtout la théorie de l’après coup de Freud).
• Les vécus de perte précoce : défaut d’élaboration de la position dépressive
(M. Klein).
• Les vécus de deuils compliqués  tableau mélancoliforme (M. Torok et
Nicolas Abraham).
 Au niveau neurobiologique : 2 explications possibles
• Le cortisol trop élevé entrave l’action de la progestérone sur les récepteurs
cellulaire (déficience fonctionnelle de la progestérone).
• Taux bas en ocytocine (action sur le cortisol).
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Analyses des spécificités de la DAN
A/ Les critères ayant une spécificité majeure
2/ La structure de personnalité :
• 42 % des DAN / Pathologie limite.
• 7 % des DAN / Personnalité hystérique.
• 4 % des DAN / Personnalité obsessionnelle ou TOC.
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Analyse
 Au niveau psychodynamique :
• Pathologie limite : Fragilité narcissique, instabilité des objets internes et
défaut d’élaboration de la position dépressive (M. Klein). L’axe narcissique de
la dépression (concept de l’émotion dépressive / B. Golse).
• Personnalité hystérique : dans les classifications internationales néanmoins :
Expression psychopathologique  véritable « forteresse métaphorique » de
part le sens des symptômes qu’elle véhicule (exemple : les vomissements
incoercibles). Hippocrate  L’utérus est le siège et la cause de l’hystérie.
• Personnalité obsessionnelle ou TOC :
- La grossesse  mécanisme de défense obsessionnel ou aggravation des TOC
- K. Abraham  Importance des traits dépressifs dans la névrose
obsessionnelle.
- M.Klein  Relie le fonctionnement anal (Freud) à la position schizo paranoïde
persécutive qui précède la position dépressive.
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Analyse
 Au niveau neuroscientifique :
 Pour les pathologies limite :
• Comorbidité dépression et personnalité Border Line.
• Défaillance des fonctions exécutives et dysrégulation émotionnelle liées à un
problème de coordination entre cortex pré frontal et l’amygdale.
• Similitude imagerie avec la dépression : réduction du cortex orbito frontal et
cingulaire antérieure, hyper métabolisme au niveau de l’amygdale, réduction
non systématique de l’hippocampe.
• Epigénétique / polymorphisme de l’allèle DRD4.
• Génétique : polymorphisme d’un gène codant pour un transporteur de la
sérotonine 5HTLPR déjà impliqué dans la dépression.
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Analyse
 Pour la structure hystérique : pas de documentation neuroscientifique.
 Pour les troubles obsessionnels :
• Comorbidité TOC et dépression.
• Implication du cortex préfrontal dans les 2 entités.
• Existence d’une composante héréditaire dans les TOC : gène codant BDNF
déjà impliqué dans les troubles bipolaires + gène du récepteur 5HT2A de la
sérotonine.
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Analyses des spécificités de la DAN
A/ Les critères ayant une spécificité majeure
3/ Les antécédents dépressifs personnels :
65% des DAN présentent des antécédents dépressifs personnels.
Analyse
•Approches psychodynamique :
- M. Klein : les vécus dépressifs à répétition sont la résultante d’une incapacité à élaborer la position
dépressive.
- Winnicott : défaillance des défenses.
- Bion : un échec de la fonction alpha.
• Approche neuroscientifique :
Vulnérabilité génétique / gène transporteur de la sérotonine 5HTTLPR, et du tryptophane
hydroxylase par le biais du gène TPH1 (Chr 12).
• Il serait réducteur de penser que toutes les femmes concernées par la DAN ont une vulnérabilité
génétique / Modèle polyfactoriel.
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Analyses des spécificités de la DAN
A/ Les critères ayant une spécificité majeure
4/ La parité : 93 % de multipares contre 7 % de primipare.
- 1ère grossesse, idéalisée, un moyen de renarcissisation.
- Chez la multipare : poids du vécu des grossesses antérieures (émotionnel, affectif, réel…) +
épuisement par la présence des aînés.
- Théorie de l’après coup.
5/ Deux pics de fréquence de la DAN : 1er trimestre et 3ème trimestre :
•Au niveau psychodynamique :
 Au 1er trimestre : inquiétante étrangeté, régression à des stades archaïques avec l’hypothèse
d’une réactualisation du conflit esthétique (Meltzer) : fascination et inquiétude / Énigme entre le
dedans et le dehors.
 3ème trimestre : passage du bébé comme objet interne à l’objet externe (Bydlowsky).
Fréquence des tableaux de névrose traumatique + préoccupation maternelle primaire
(Winnicott).
• Au niveau neurobiologique :
- Lié à la variation majeure des taux de progestérone et donc du cortisol, de la testostérone et des
œstrogènes.
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Analyses des spécificités de la DAN
B/ Les critères ayant une spécificité intermédiaire sur la DAN
1/ L’isolement et l’absence de tiers (28 %)
- Défaillance de la fonction de contenance et d’étayage. Trouble de la fonction alpha
(Bion).
- Contribue à la faillite des phénomènes adaptatifs cognitivo affectif.
2/ Les antécédents dépressifs familiaux dans 6 % des cas
- Modèle intergénérationnel d’un attachement insécure. Trouble du mandat
transgénérationnel (Lebovici).
- Vulnérabilité génétique.
3/ Les conditions socioéconomiques
Impact sur la dépression mineure.
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Analyses des spécificités de la DAN
C/ Les critères ayant peu de spécificité sur la DAN
L’âge de la femme : 44 % entre 20-30 ans, 56 % entre 30-40
ans (contrairement à la DPN).
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Impact du dépistage et traitement précoce
Seules 8 % des femmes dépistées et traitées en anténatal manifestent une
décompensation en post natal.
• 5 % d’entres elles constitués par les femmes uni ou bipolaire (21 femmes sur 33 soit
63 %)  impact du bébé sur les fonctions exécutives et sur le sommeil de la patiente
(décompensation le plus souvent maniaque).
• 3 % des femmes : sont des mères isolées avec des vécus post traumatique 
l’arrivée du bébé = une nouvelle situation de stress où viendrait se réactualiser les
vécus traumatiques en l’absence d’adaptation cognitivo affective et de la fonction de
contenance.
• Aucune décompensation pour les femmes suivies et ayant des facteurs de
prédisposition hormis une symptomatologie anxieuse dans 60 % des cas (capacité de
travail psychique associatif).
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Conclusion
- La DAN a des spécificités cliniques, psychopathologiques qui
croisent un contexte neurobiologique particulier.
- Quelle démarche classificatoire qui tiendrait compte des
processus psychodynamiques vers un modèle polyfactoriel ?
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Van Gogh

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