03/05/14 ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG La patologia dei grossi vasi addominali Vibo Valenzia 01-03 maggio 2014 ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG La patologia dei grossi vasi addominali Lo studio dei vasi addominali costituisce parte integrante dello studio ecografico dell’addome ! Viene eseguito con sonda convex a bassa frequenza (2-5 MHz) ! Decubito supino (utile il laterale) ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Limiti e difficoltà - Obesità - Ascite - Meteorismo intestinale - Cicatrici laparotomiche ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Sinergie di metodologie - Ecografia B-mode - Color Doppler - Power Doppler - Doppler pulsato con analisi spettrale ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Caratteristiche Lo studio color-Doppler prevede valutazioni ! - Qualitative ! - Semiquantitative ! - Quantitative ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Caratteristiche Tracciato flussimetrico a basse resistenze fegato, rene, milza ! ! Bifasico, ampia pulsatilità sistolica, ampio flusso anterogrado in diastole ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Caratteristiche Tracciato flussimetrico ad alte resistenze intestino, muscoli, arti ! Trifasico, picco sistolico stretto ed appuntito, flusso invertito a fine sistole, scarso o nullo flusso in diastole ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta addominale Flussi Ecocolor-Doppler ! Flusso bifasico a basse resistenze: dallo iato diaframmatico fino all’emergenza delle a. renali ! ! Flusso trifasico ad alte resistenze: dall’emergenza delle a. renali ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Valutazioni qualitative - Pervietà del vaso: presenza di flusso ! - Direzione del flusso: secondo le colorazioni convenzionalemente accettate ! - Presenza di turbolenze ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Valutazioni semiqualitative Sono indicative delle resistenze che incontra il flusso ! Indice di resistenza: IR= (VS-VD) / VS Indice di pulsatilità IP = (VS-VD) / VM ! Bassi valori di tali indici indicano la presenza di basse resistenze Alti valori indicano alte resistenze ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Valutazioni quantitative - Velocità di picco sistolica (VPS) ! - Velocità minima diastolica (VD) ! - Velocità media (VM) ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Vasi addominali Cosa studiare? Aorta addominale Vena cava Vasi renali Distretto celiaco-mesenterico Sistema portale ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta addominale ! L’aorta addominale si posiziona in sede paracentale sinistra ! Si estende da D12 a L4 dove, superficializzandosi, si divide nelle iliache comuni ! Diametro: 15-25 mm all’origine, 10-17 mm alla biforcazione ! Presenta un decorso rettilineo, ma non raramente tortuoso ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta addominale Rami collaterali ! - Gruppo ventrale: tronco celiaco, a. mesenterica superiore ed inferiore ! - Gruppo laterale: a. freniche inferiori, surrenali medie, renali, testicolari od ovariche ! - Gruppo dorsale: a. lombari e sacrale media ! - Gruppo terminale: a. iliache comuni ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta addominale Tripode celiaco ! Tronco comune di 6-10 mm di calibro e lungo 1,2 cm Si divide in a. epatica comune, a. splenica e a. gastrica sinistra E’ il ramo più craniale a 1-2 cm dallo iato diaframmatico ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG ! Aorta addominale A. mesenteriche A mesenterica superiore origina a 1 cm sotto il tripode. E’ separata dalla superficie anteriore dell’aorta dalla vena renale sinistra A. mesenterica inferiore origina 3-4 cm sopra la biforcazione iliaca ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta addominale A. mesenteriche ! Tripode celiaco ! A. mesenterica superiore ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Arterie e vene renali Le arterie originano distalmente alla a. mesenterica superiore a 1,5 cm. L’Arteria Renale dx decorre posteriore alla Vena Cava La vena renale DX è più breve e decorre anteriormente all’arteria renale dx. La vena renale SX decorre anteriormente all’Aorta ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Arterie iliache Originano a livello della IV Vertebra lombare Art. Iliaca dx passa al davanti della Vena Iliaca Vena Iliaca sx decorre mediale all’arteria ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Patologia aortica Alterazioni parietali Patologia dilatativa Patologia occlusiva ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta alterazioni parietali Sono originate da depositi ateromatici determinanti irregolarità ed ispessimento della parete - Placche ateromasiche fibrotiche, iperecogene senza attenuazione posteriore del fascio US - Placche fibrocalcifiche, iperecogene con cono d’ombra posteriore - Placche ateromasiche instabili, ipoecogene e spesso disomogenee ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Aneurisma. aumento del calibro dell’aorta maggiore del 50% rispetto al calibro immediatamente precedente ! Ectasia: calibro compreso tra 2 e 3 cm Aorta VN<20mm ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa L’ecografia con l’ausilio colordoppler è una metodica accurata dotata di altissima sensibilità e specificità nella valutazione delle dimensioni e del follow up ! ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa L’incidenza di riscontro ecografico tra i 60 ed 85 anni è di circa il 3,2% ! Tra i 65 ed i 75 anni la rottura dell’aneurisma rappresenta l’1,7% delle cause di morte ! Senza fattori di rischio vascolari l’1% ! ! ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Rischio di rottura Sotto i 4 cm rischio nullo ! ! Tra 4 e 5 cm 1% per anno ! ! Tra 5 e 6 cm 11% per anno ! ! Oltre i 6 cm fino a 25% per anno ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Progressione La maggior parte degli aneurismi espande al ritmo di 0,2 - 0,3 cm per anno ! ! ! Il 20% espande con maggiore rapidità ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa La localizzazione è importante ! - soprarenale - iuxtarenale - sottorenale ! Si definisce sottorenale l’aneurisma che origina a 1,5-2 cm dalle a. renali ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Scansioni trasversali e longitudinali ! - Valutazione dei diametri anteroposteriore e trasverso, - Estensione longitudinale - Colletto - Eventuale coinvolgimento delle arterie iliache e renali ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Attenzione a come misurare si no ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa ! ! Aneurisma sacciforme ! ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa ! ! Aneurisma fusiforme ! ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Aneurisma bifusato ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Aneurisma sacciforme ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia dilatativa Quando intervenire? ! ! Aneurismi < a 5 cm follow up ! ! Aneurismi > a 5 cm Chirurgia ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG ! Aorta patologia dilatativa ! Il Color-Doppler è il metodo più adeguato per la valutazione del lume residuo e per l’insorgenza di fissurazione ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG ! ! Aorta patologia dissecante La dissezione isolata dell’aorta addominale è rara (2,5%) Evidenza in B-mode di un flap di dissezione (setto iperecogeno che divide il lume vasale in due compartimenti) Spesso si rileva maggiore velocità nel lume vero rispetto al falso ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Aorta patologia stenoocclusiva ! ! A livello aortico è rara e si localizza a livello della biforcazione iliaca e nelle iliache comuni ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG ! Vena cava Origina anteriormente, alla V vertebra lombare e decorre a destra dell’aorta. E’ lunga 22 cm di cui 18 cm nel tratto addominale. E’ priva di valvole. Riceve rami parietali ( v freniche e lombari) e rami viscerali (v. renali epatiche) ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Vena cava ! ! Le vene renali, di notevoli dimensioni, decorrono anteriormente alle arterie omonime e sboccano ad angolo retto in cava a livello di L2 ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Vena cava ! La v. renale sinistra, più lunga della destra, decorre dietro il corpo del pancreas, passa anteriormente all’aorta (compasso aortomesenterico) e riceve la v. testicolare od ovarica e la surrenale sinistra Lo sbocco in cava è leggermente più craniale della destra ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Vena epatiche ! Gruppo superiore: destra, media, sinistra Gruppo inferiore: in numero variabile, di piccole dimensioni ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Vena Cava ! ! L’emodinamica cavale è influenzata dalla respirazione e dall’attività cardiaca ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Caratteristiche I vasi venosi mostrano tracciato continuo con fasicità più o meno accentuata in funzione delle pressioni presenti nel distretto cui afferisce ! L’attività cardiaca comunque condiziona i vasi venosi più vicini (cava, sovraepatiche) con il rilievo di un flusso con morfologia trifasica ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Caratteristiche ! • • Onda a positiva: contrazione atriale • Onda c: svuotamento dell’atrio durante la diastole. Onda negativa con flusso anterogrado Onda b: dilatazione atriale. Onda negativa con flusso anterogrado ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Tracciato flussimetrico Caratteristiche • Con l’ispirazione si determina una diminuzione di pressione e quindi un aumento di flusso in vena cava • Nelle vene epatiche e nella porta avviene il contrario • In B-mode assistiamo ad un incremento del diametro in espirazione ed una diminuzione in ispirazione ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Alterazioni del flusso cavale • Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro ! • Ostacolo all’efflusso da ostruzione ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Alterazioni del flusso cavale Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro ! • • • • • - pericarditi costrittive - difetti del setto interatriale - insufficienza tricuspidale - miocardiopatie - scompenso cardiaco congestizio ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Alterazioni del flusso cavale Ostacolo all’efflusso da alterata emodinamica del cuore destro ! • Dilatazione delle vene sovraepatiche e della cava .Valori normali rispettivamente di 1 cm e 2,5 cm • Alterazioni del profilo flussimetrico ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Alterazioni del flusso cavale Ostacolo all’efflusso da ostruzione - sindrome di Budd-Chiari - trombosi neoplastiche e non, a monte dell’ostio diaframmatico Evidenza di trombi intravasali nelle vene sovraepatiche e nella cava con flusso piatto o invertito ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG Trombosi cavale ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE 03/05/14 ERASMO DI MACCO SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA SIEMG - FIMMG
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