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UNIVERSITE DE LORRAINE
2014
FACULTE DE MEDECINE DE NANCY
N°
THESE
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement dans le cadre du troisième cycle de
médecine spécialisée
Par
Laurianne COUTIER
Le 14 mars 2014
DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE DUCHENNE DE
BOULOGNE
Etude de corrélation entre fonction respiratoire,
scoliose et ostéosynthèse rachidienne
Etude pluridisciplinaire multicentrique rétrospective
1993-2013
Examinateurs de la thèse :
C. Schweitzer
B. Estournet
V. Laugel
L. Mainard-Simard
J-L. Tassin
D. Fort
Professeur
Professeur
Professeur
Docteur
Docteur
Docteur
Président
Juge
Juge
Juge
Juge
Juge
Président de l’Uni versité de Lorraine
Professeur Pierre MUTZENH ARDT
:
Doyen de la Faculté de Médecine
Professeur Henr y COUD ANE
:
Vice-Doyen « Finances »
Vice-Doyen « Formation permanente »
Vice-Doyen « Vie étudiante »
Assesseurs
er
- 1 Cycle et délégué FMN Paces :
ème
-2
Cycle :
:
:
:
Professeur Marc BRAUN
Professeur Hervé VESPIGNANI
M. Pierre-Olivier BRICE
:
Docteur Mathias POUSSEL
Mme la Professeure Marie-Reine LOSSER
ème
-3
Cycle :

« DES Spécialités Médicales, Chirurgicales et
Biologiques »

« DES Spécialité Médecine Générale »

« Gestion DU – DIU »
- Plan campus :
- Ecole de chirurgie et nouvelles pédagogies :
- Recherche :
- Relations Internationales :
- Mono appartenants, filières professionnalisantes :
- Vie Universitaire et Commission vie Facultaire :
- Affaires juridiques, modernisation et gestions partenaires
externes:
- Réingénierie professions paramédicales :
Professeur Marc DEBOUVERIE
Professeur Associé Paolo DI PATRIZIO
Mme la Professeure I. CHARY-VALKENAERE
Professeur Bruno LEHEUP
Professeur Laurent BRESLER
Professeur Didier MAINARD
Professeur Jacques HUBERT
Docteur Christophe NEMOS
Docteur Stéphane ZUILY
Mme la Docteure Frédérique CLAUDOT
Mme la Professeure Annick BARBAUD
DO Y EN S HO NO R AI R E S
Professeur Jean-Bernard DUREUX - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Patrick NETTER
==========
PR O F E S S EU RS H O N O R AI R E S
Jean-Marie ANDRE - Daniel ANTHOINE - Alain AUBREGE - Gérard BARROCHE - Alain BERTRAND - Pierre
BEY
Marc-André BIGARD - Patrick BOISSEL – Pierre BORDIGONI - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE
Jean-Louis BOUTROY - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL - Claude CHARDOT François CHERRIER Jean-Pierre CRANCE - Gérard DEBRY - Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de
LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS
Jean DUHEILLE - Jean-Bernard DUREUX - Gérard FIEVE - Jean FLOQUET - Robert FRISCH
Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone
GILGENKRANTZ
Oliéro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude HURIET - Christian JANOT - Michèle KESSLER - Jacques
LACOSTE
Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE - Pierre
LEDERLIN Bernard LEGRAS - Jean-Pierre MALLIÉ - Michel MANCIAUX - Philippe MANGIN - Pierre MATHIEU Michel MERLE
Denise MONERET-VAUTRIN - Pierre MONIN - Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT Francis PENIN Gilbert PERCEBOIS - Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel PIERSON - JeanMarie POLU - Jacques POUREL Jean PREVOT - Francis RAPHAEL - Antoine RASPILLER – Denis REGENT Michel RENARD - Jacques ROLAND
René-Jean ROYER - Daniel SCHMITT - Michel SCHMITT - Michel SCHWEITZER - Claude SIMON - Danièle
SOMMELET
Jean-François STOLTZ - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT- Augusta TREHEUX - Hubert UFFHOLTZ -
2
Gérard VAILLANT Paul VERT - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Michel WAYOFF - Michel WEBER
==========
PROFESSEURS ÉMÉRITES
Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Gérard BARROCHE Professeur Pierre BEY - Professeur Patrick
BOISSEL
Professeur Michel BOULANGE – Professeur Jean-Louis BOUTROY - Professeur Jean-Pierre CRANCE
Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE - Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ - Professeure Simone
GILGENKRANTZ Professeure Michèle KESSLER - Professeur Pierre MONIN - Professeur Jean-Pierre
NICOLAS - Professeur Luc PICARD Professeur Michel PIERSON - Professeur Michel SCHMITT - Professeur
Jean-François STOLTZ - Professeur Michel STRICKER Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur Paul VERT Professeure Colette VIDAILHET - Professeur Michel VIDAILHET Professeur Michel WAYOFF
==========
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS
(Disciplines du Conseil National des Universités)
ème
42
Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE
ère
1 sous-section : (Anatomie)
Professeur Gilles GROSDIDIER - Professeur Marc BRAUN
ème
2
sous-section : (Cytologie et histologie)
Professeur Bernard FOLIGUET – Professeur Christo CHRISTOV
ème
3
sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)
Professeur François PLENAT – Professeur Jean-Michel VIGNAUD
ème
43
Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDECINE
ère
1 sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire)
Professeur Gilles KARCHER – Professeur Pierre-Yves MARIE – Professeur Pierre OLIVIER
ème
2
sous-section : (Radiologie et imagerie médecine)
Professeur Michel CLAUDON – Professeure Valérie CROISÉ-LAURENT
Professeur Serge BRACARD – Professeur Alain BLUM – Professeur Jacques FELBLINGER - Professeur René
ANXIONNAT
ème
44
Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET
NUTRITION
ère
1 sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire)
Professeur Jean-Louis GUÉANT – Professeur Jean-Luc OLIVIER – Professeur Bernard NAMOUR
ème
2
sous-section : (Physiologie)
Professeur François MARCHAL – Professeur Bruno CHENUEL – Professeur Christian BEYAERT
ème
3
sous-section : (Biologie Cellulaire)
Professeur Ali DALLOUL
ème
4
sous-section : (Nutrition)
Professeur Olivier ZIEGLER – Professeur Didier QUILLIOT - Professeure Rosa-Maria RODRIGUEZ-GUEANT
ème
45
Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE
ère
1 sous-section : (Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière)
Professeur Alain LE FAOU - Professeur Alain LOZNIEWSKI – Professeure Evelyne SCHVOERER
ème
2
sous-section : (Parasitologie et Mycologie)
Professeure Marie MACHOUART
ème
3
sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales)
Professeur Thierry MAY – Professeur Christian RABAUD
ème
46
Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ
ère
1 sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention)
Professeur Philippe HARTEMANN – Professeur Serge BRIANÇON - Professeur Francis GUILLEMIN
Professeur Denis ZMIROU-NAVIER – Professeur François ALLA
ème
2
sous-section : (Médecine et santé au travail)
Professeur Christophe PARIS
ème
3
sous-section : (Médecine légale et droit de la santé)
Professeur Henry COUDANE
ème
4
sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication)
Professeur François KOHLER – Professeure Eliane ALBUISSON
3
ème
47
Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE
ère
1 sous-section : (Hématologie ; transfusion)
Professeur Pierre FEUGIER
ème
2
sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie)
Professeur François GUILLEMIN – Professeur Thierry CONROY - Professeur Didier PEIFFERT
Professeur Frédéric MARCHAL
ème
3
sous-section : (Immunologie)
Professeur Gilbert FAURE – Professeur Marcelo DE CARVALHO-BITTENCOURT
ème
4
sous-section : (Génétique)
Professeur Philippe JONVEAUX – Professeur Bruno LEHEUP
ème
48
Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE,
PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
ère
1 sous-section : (Anesthésiologie - réanimation ; médecine d’urgence)
Professeur Claude MEISTELMAN – Professeur Hervé BOUAZIZ - Professeur Gérard AUDIBERT
Professeur Thomas FUCHS-BUDER – Professeure Marie-Reine LOSSER
ème
2
sous-section : (Réanimation ; médecine d’urgence)
Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT - Professeur Bruno LÉVY – Professeur
Sébastien GIBOT
ème
3
sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie)
Professeur Patrick NETTER – Professeur Pierre GILLET
ème
4
sous-section : (Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie)
Professeur François PAILLE – Professeur Faiez ZANNAD - Professeur Patrick ROSSIGNOL
ème
49
Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE,
HANDICAP ET RÉÉDUCATION
ère
1 sous-section : (Neurologie)
Professeur Hervé VESPIGNANI - Professeur Xavier DUCROCQ – Professeur Marc DEBOUVERIE
Professeur Luc TAILLANDIER - Professeur Louis MAILLARD
ème
2
sous-section : (Neurochirurgie)
Professeur Jean-Claude MARCHAL – Professeur Jean AUQUE – Professeur Olivier KLEIN
Professeur Thierry CIVIT - Professeure Sophie COLNAT-COULBOIS
ème
3
sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie)
Professeur Jean-Pierre KAHN – Professeur Raymund SCHWAN
ème
4
sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie)
Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC – Professeur Bernard KABUTH
ème
5
sous-section : (Médecine physique et de réadaptation)
Professeur Jean PAYSANT
ème
50
Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE
PLASTIQUE
ère
1 sous-section : (Rhumatologie)
Professeure Isabelle CHARY-VALCKENAERE – Professeur Damien LOEUILLE
ème
2
sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique)
Professeur Daniel MOLE - Professeur Didier MAINARD - Professeur François SIRVEAUX – Professeur Laurent
GALOIS
ème
3
sous-section : (Dermato-vénéréologie)
Professeur Jean-Luc SCHMUTZ – Professeure Annick BARBAUD
ème
4
sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie)
Professeur François DAP - Professeur Gilles DAUTEL - Professeur Etienne SIMON
ème
51
Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE
ère
1 sous-section : (Pneumologie ; addictologie)
Professeur Yves MARTINET – Professeur Jean-François CHABOT – Professeur Ari CHAOUAT
ème
2
sous-section : (Cardiologie)
Professeur Etienne ALIOT – Professeur Yves JUILLIERE
Professeur Nicolas SADOUL - Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET
ème
3
sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire)
Professeur Jean-Pierre VILLEMOT – Professeur Thierry FOLLIGUET
ème
4
sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire)
Professeur Denis WAHL – Professeur Sergueï MALIKOV
4
ème
52
Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE
ère
1 sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie)
Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI – Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET
ème
3
sous-section : (Néphrologie)
Professeure Dominique HESTIN – Professeur Luc FRIMAT
ème
4
sous-section : (Urologie)
Professeur Jacques HUBERT – Professeur Pascal ESCHWEGE
ème
53
Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE ET CHIRURGIE GÉNÉRALE
ère
1
sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ;
addictologie)
Professeur Jean-Dominique DE KORWIN – Professeur Pierre KAMINSKY - Professeur Athanase BENETOS
Professeure Gisèle KANNY – Professeure Christine PERRET-GUILLAUME
ème
2
sous-section : (Chirurgie générale)
Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD – Professeur Ahmet AYAV
ème
54
Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIEOBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
ère
1 sous-section : (Pédiatrie)
Professeur Jean-Michel HASCOET - Professeur Pascal CHASTAGNER - Professeur François FEILLET
Professeur Cyril SCHWEITZER – Professeur Emmanuel RAFFO – Professeure Rachel VIEUX
ème
2
sous-section : (Chirurgie infantile)
Professeur Pierre JOURNEAU – Professeur Jean-Louis LEMELLE
ème
3
sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale)
Professeur Philippe JUDLIN – Professeur Olivier MOREL
ème
4
sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale)
Professeur Georges WERYHA – Professeur Marc KLEIN – Professeur Bruno GUERCI
ème
55
Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU
ère
1 sous-section : (Oto-rhino-laryngologie)
Professeur Roger JANKOWSKI – Professeure Cécile PARIETTI-WINKLER
ème
2
sous-section : (Ophtalmologie)
Professeur Jean-Luc GEORGE – Professeur Jean-Paul BERROD – Professeure Karine ANGIOI
ème
3
sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)
Professeur Jean-François CHASSAGNE – Professeure Muriel BRIX
==========
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ème
61
Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL
Professeur Walter BLONDEL
ème
64
Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
Professeure Sandrine BOSCHI-MULLER
==========
PR O F E S S EU RS D E S UN IV E R SIT É S D E M ÉDE CI N E G É N ÉR AL E
Professeur Jean-Marc BOIVIN
PR O F E S S EU R AS S O CI É D E M É DE CI N E G ÉN É R AL E
Professeur associé Paolo DI PATRIZIO
==========
MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS
ème
42
Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE
ère
1 sous-section : (Anatomie)
Docteur Bruno GRIGNON – Docteure Manuela PEREZ
ème
2
sous-section : (Cytologie et histologie)
Docteur Edouard BARRAT - Docteure Françoise TOUATI – Docteure Chantal KOHLER
ème
3
sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques)
Docteure Aude MARCHAL – Docteur Guillaume GAUCHOTTE
ème
43
Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDECINE
ère
1 sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire)
Docteur Jean-Claude MAYER - Docteur Jean-Marie ESCANYE
5
ème
2
sous-section : (Radiologie et imagerie médecine)
Docteur Damien MANDRY
ème
44
Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET
NUTRITION
ère
1 sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire)
Docteure Sophie FREMONT - Docteure Isabelle GASTIN – Docteur Marc MERTEN
Docteure Catherine MALAPLATE-ARMAND - Docteure Shyue-Fang BATTAGLIA
ème
2
sous-section : (Physiologie)
Docteur Mathias POUSSEL – Docteure Silvia VARECHOVA
ème
3
sous-section : (Biologie Cellulaire)
Docteure Véronique DECOT-MAILLERET
ème
45
Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE
ère
1 sous-section : (Bactériologie – Virologie ; hygiène hospitalière)
Docteure Véronique VENARD – Docteure Hélène JEULIN – Docteure Corentine ALAUZET
ème
3
sous-section : (Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales)
Docteure Sandrine HENARD
ème
46
Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ
ère
1 sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention)
Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE – Docteure Frédérique CLAUDOT – Docteur Cédric BAUMANN
ème
2
sous-section (Médecine et Santé au Travail)
Docteure Isabelle THAON
ème
3
sous-section (Médecine légale et droit de la santé)
Docteur Laurent MARTRILLE
ère
4 sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
Docteur Nicolas JAY
ème
47
Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE
ème
2
sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie : cancérologie (type mixte : biologique)
Docteure Lina BOLOTINE
ème
4
sous-section : (Génétique)
Docteur Christophe PHILIPPE – Docteure Céline BONNET
ème
48
Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D’URGENCE,
PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE
ème
3
sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)
Docteure Françoise LAPICQUE – Docteur Nicolas GAMBIER – Docteur Julien SCALA-BERTOLA
ème
50
Section :
PLASTIQUE
PATHOLOGIE
OSTÉO-ARTICULAIRE,
DERMATOLOGIE
ET
CHIRURGIE
ère
1 sous-section : (Rhumatologie)
Docteure Anne-Christine RAT
ème
3
sous-section : (Dermato-vénéréologie)
Docteure Anne-Claire BURSZTEJN
ème
4
sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie)
Docteure Laetitia GOFFINET-PLEUTRET
ème
51
Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE
ème
3
sous-section : (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire)
Docteur Fabrice VANHUYSE
ème
4
sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire)
Docteur Stéphane ZUILY
ème
53
Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE
ère
1
sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ;
addictologie)
Docteure Laure JOLY
ème
54
Section : DÉVELOPPEMENT ET
OBSTÉTRIQUE,
ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION
PATHOLOGIE
DE
L’ENFANT,
GYNÉCOLOGIE-
ème
5
sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie
médicale)
Docteur Jean-Louis CORDONNIER
6
==========
M AÎT RE D E C O NF É R EN C E D E S UN I V ER S I T ÉS D E M ÉD EC IN E G ÉN É R AL E
Docteure Elisabeth STEYER
==========
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ème
5
Section : SCIENCES ÉCONOMIQUES
Monsieur Vincent LHUILLIER
ème
19
Section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE
Madame Joëlle KIVITS
ème
60
Section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE, GÉNIE CIVIL
Monsieur Alain DURAND
ème
61
Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL
Monsieur Jean REBSTOCK
ème
64
Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
Madame Marie-Claire LANHERS – Monsieur Pascal REBOUL – Monsieur Nick RAMALANJAONA
ème
65
Section : BIOLOGIE CELLULAIRE
Monsieur Jean-Louis GELLY - Madame Ketsia HESS – Monsieur Hervé MEMBRE
Monsieur Christophe NEMOS - Madame Natalia DE ISLA - Madame Nathalie MERCIER – Madame Céline
HUSELSTEIN
ème
66
Section : PHYSIOLOGIE
Monsieur Nguyen TRAN
==========
MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS
Médecine Générale
Docteure Sophie SIEGRIST - Docteur Arnaud MASSON - Docteur Pascal BOUCHE
==========
DOCTEURS HONORIS CAUSA
Professeur Charles A. BERRY (1982)
Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A)
Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982)
Brown University, Providence (U.S.A)
Professeure Mildred T. STAHLMAN (1982)
Vanderbilt University, Nashville (U.S.A)
Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989)
Institut d'Anatomie de Würtzburg (R.F.A)
Université de Pennsylvanie (U.S.A)
Professeur Mashaki KASHIWARA (1996)
Research Institute for Mathematical Sciences de
Kyoto (JAPON)
Professeure
Maria
DELIVORIAPAPADOPOULOS (1996)
Professeur Ralph GRÄSBECK (1996)
Université d'Helsinki (FINLANDE)
Professeur James STEICHEN (1997)
Université d'Indianapolis (U.S.A)
Professeur Duong Quang TRUNG (1997)
Université d'Hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM)
Professeur Daniel G. BICHET (2001)
Université de Montréal (Canada)
Professeur Marc LEVENSTON (2005)
Institute of Technology, Atlanta (USA)
Professeur Brian BURCHELL (2007)
Université de Dundee (Royaume-Uni)
Professeur Yunfeng ZHOU (2009)
Université de Wuhan (CHINE)
Professeur David ALPERS (2011)
Université de Washington (U.S.A)
Professeur Martin EXNER (2012)
Université de Bonn (ALLEMAGNE)
7
A notre maître et Président de thèse,
Monsieur le Professeur Cyril Schweitzer
Professeur de Pédiatrie
Nous vous remercions d’avoir accepté d’assurer la direction de ce travail et de présider notre
jury de thèse. Nous vous remercions pour votre disponibilité et votre rigueur dans la
supervision de cette thèse.
Vous nous avez accordé votre confiance et vous nous avez guidé depuis le tout début de
notre internat.
Vous nous avez initié à la recherche et vous vous êtes rendu très disponible pour
l’encadrement de nos travaux. Vous nous avez transmis votre savoir et votre savoir-faire
avec beaucoup de pédagogie.
Nous vous remercions pour votre engagement dans notre formation.
8
A notre maître et membre de jury,
Madame le Professeur Brigitte Estournet
Professeur de Pédiatrie
Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez accordée dès les prémices de
cette étude. Nous vous remercions pour votre avis d’expert exprimé lors de notre première
rencontre.
Vous nous avez permis d’inclure les patients de votre centre de référence et nous vous en
sommes très reconnaissante. Nous vous remercions pour votre accueil à Garches.
Nous vous remercions d’avoir accepté de vous déplacer à Nancy pour juger ce travail.
9
A notre maître et membre de jury,
Monsieur le Professeur Vincent Laugel
Professeur de Pédiatrie
Nous vous remercions de nous avoir permis d’inclure les patients de votre centre de
référence.
Nous vous remercions pour votre accueil à Strasbourg et votre disponibilité tout au long de
la réalisation de cette étude.
Nous vous remercions pour l’expression de votre soutien et de vos conseils lors de la
conduite de ce projet.
Nous vous remercions d’avoir accepté de vous déplacer à Nancy pour juger ce travail.
10
A notre maître et membre de jury,
Madame le Docteur Laurence Mainard-Simard
Docteur en Radiologie
Nous avons pu bénéficier de votre savoir et de votre disponibilité tout au long de la conduite
de ce projet.
Nous vous remercions pour votre compagnonnage dans la réalisation du versant
radiologique de cette étude.
Nous vous sommes très reconnaissante d’avoir accepté de juger notre travail.
11
A notre maître et membre de jury,
Monsieur le Docteur Jean-Louis Tassin
Docteur en Chirurgie Orthopédique
Nous avons eu la chance de bénéficier de votre expertise de chirurgien orthopédique
spécialisé dans le rachis pour mener ce travail. Fort de votre expérience chez l’adulte et chez
l’enfant, vous nous avez permis d’enrichir considérablement ce travail.
Nous vous remercions pour votre disponibilité, votre implication ainsi que vos nombreux
conseils depuis les prémices de l’étude jusqu’à son achèvement.
Nous vous remercions de nous avoir proposé de présenter ces résultats au sein du congrès
annuel du groupe d’étude de la scoliose.
Nous vous sommes très reconnaissante d’avoir accepté de juger notre travail.
12
A notre maître et membre de jury,
Monsieur le Docteur Didier Fort
Docteur en Médecine Physique et Réadaptation
Nous vous remercions d’avoir apporté votre avis d’expert à ce projet.
Nous vous remercions de nous avoir consacré du temps afin de nous faire partager votre
savoir et votre passion concernant la mécanique du rachis. Nous vous remercions pour votre
soutien et vos conseils avisés qui ont permis l’évolution de cette étude.
Nous vous sommes très reconnaissante d’avoir accepté de juger notre travail.
13
Merci à Alan
Parce que le départ de mes études de médecine correspond également au départ de notre
histoire.
Parce que tu as su m’apporter un soutien hors pair pendant toutes ces années. Parce que tu
as fait preuve de beaucoup de patience et su me faire relativiser quand nécessaire.
Parce que notre épanouissement est le fruit d’un équilibre continuel entre notre métier,
notre vie personnelle et nos passions.
Parce qu’on a toute la vie devant nous pour accomplir nos rêves.
14
A ma famille
Merci à mes parents
Merci pour votre soutien sans faille. Merci pour l’énergie et le temps consacrés pendant
toute mon enfance. Vous m’avez inculqué le sens de l’effort et le sens de la raison. Vous
m’avez transmis la valeur des relations humaines. Vous avez très tôt attisé ma curiosité pour
toutes les richesses de ce monde. Merci pour cette enfance si heureuse. Voilà ma tête pleine
de souvenirs. Continuons de les accumuler grâce à tous ces moments partagés, ici et ailleurs,
à quatre ou à plus.
Merci à Aurélien
Merci pour ta présence, ta capacité d’écoute, ta maturité, ton ouverture d’esprit, tes rêves
et tes grandes illusions. Quelle chance d’avoir en commun autant de centres d’intérêt !
Merci pour nos longs échanges sincères et vigoureux. Au chemin du Machu Picchu et aux
futurs.
Merci à mes grands-parents
Merci pour votre bienveillance de ma plus tendre enfance à aujourd’hui. Merci d’avoir su
évoquer les souvenirs de votre vie, heureux comme douloureux, qui nous ont permis
d’apprendre beaucoup. Merci pour les heures joyeuses passées à la campagne avec les
cousins et les amis.
Merci à mes tantes et à mes oncles
Merci à mes cousins
Aux belles images de notre enfance. Sylvie, merci pour les leçons d’espagnol et l’expression
délicate de ton affection. Michelle, merci pour les instants barcelonais et nancéens. Corinne,
merci pour tout le temps que tu m’as consacré et tous ces moments partagés. Nathalie,
merci pour les week-ends lillois et les jobs d’été.
Merci à Martine et Yannick
Merci pour votre présence aujourd’hui. A la vigueur de vos vingt-ans ! C’est une chance
d’avoir des beaux-parents comme vous. A nos fameux repas ponctués de longues
conversations.
Thanks to Solen and Douglas
Thanks from the other side of the Atlantic. Thanks for your welcome. Thanks for your
listening and your good advices. At Margaux who are coming soon.
15
A mes amis d’ailleurs
Merci à Florian
Pour tous ces instants, de nos premiers pas dans le bac à sable à aujourd’hui. Ton soutien
m’a été précieux. Je me suis construite à tes côtés, dans les moments de doute et les
moments de joie. Merci à Sarah.
Merci à François
Tu nous auras bien fait rigoler. Ta franchise et les rebondissements qui ponctuent ton
parcours me touchent. Ta vision atypique des choses nous fait parfois bien réfléchir. A cette
nuit avec l’ours !
Merci à Aurélie
Pour ton attention permanente, ta générosité et ton brin de folie qui fait que tu ne peux pas
être présente avec nous aujourd’hui.
Merci à Noémie
La promesse de nos 12 ans est tenue. Merci pour toutes les raisons que tu connais. Ces
années de jeunesse et d’aujourd’hui ont permis de forger la relation unique que l’on a et
c’est une vrai chance.
Merci à Martin. Heureuse que vos routes se soient croisées. Merci pour tes bons conseils et
ton amitié. A la demoiselle qui tarde à montrer le bout de son nez.
Merci à Marie
A nos aventures brésiliennes, péruviennes et cristoliennes. Ton énergie est contagieuse. Tu
es dotée d’un optimisme et d’une joie de vivre exceptionnels pour le plus grand plaisir des
gens qui t’entourent.
Merci à Lauranne
Pour ta sérénité et ta constante présence depuis toutes ces années.
Merci à Madeleine et Jarek
Pour toutes ces ballades parisiennes et aux milles tasses de thé partagées. A nos souvenirs
de l’île d’Yeu et à nos parties de pêche à la sèche.
Merci à Quentin et Fiona
Merci de nous avoir accueillis dans votre nouvelle vie à Montréal. A nos longues discussions.
Votre ouverture d’esprit nous fera toujours avancer. A nos randonnées passées et à venir.
16
A mes amis d’ici
Merci à Julie
Pour avoir partagé depuis notre première rencontre dans les couloirs de la faculté cette
aventure de l’internat. Merci pour ton soutien, ta gaieté et ton accent chantant. Merci à
Laura, grâce à qui nous nous devons de rester à la page. Merci à Adrien.
Merci à Ombeline et Guillaume
Pour votre joie de vivre et tous ces moments partagés accompagnés des saveurs de
Bourgogne.
Merci à Laetitia et Ronan
Pour votre générosité, votre entrain, votre ouverture d’esprit et votre chaleureux accueil à
Lyon. Merci à Ronan, pour ton investissement et ta clairvoyance dans ce travail.
A notre heureuse découverte de Nancy, ses parcs, ses festivals, son architecture et ses salles
de concert.
Merci à Audrey et Jean-François
Pour votre accueil nancéen. Vous nous avez intégrés naturellement à votre vie. En souvenir
de la tempête de neige que vous avez affrontée entre Nancy et Paris.
Merci à Clémence
Pour notre amitié née sur les bancs de la faculté de pharmacie pendant notre année de
Master. Merci pour ton œil de radiologue.
Merci à Sébastien
En souvenir des moments passés à Trousseau et des cafés à gare de l’est.
Merci à Fanny, Antoine, Dimitri et Mathieu
Mon stage chez les adultes n’aurait pas été le même sans vous. A votre accueil et à votre
gaieté.
Merci à Elodie, Rémi, Julien, Lucas, Florine, Gaëtan, Mélanie, Aurélien, Christophe, Aurore
et Isabelle
A votre énergie et à votre spontanéité.
17
A toutes les personnes rencontrées au cours de mon internat
Merci au Professeur François Marchal
Merci de m’avoir accordé votre confiance dès mon deuxième semestre. Vous m’avez
accompagné dans la réalisation de mon stage d’initiation à la recherche puis dans tous les
projets qui ont suivi. Vous vous êtes investis dans ma formation avec beaucoup de rigueur et
d’exigence. Je vous suis très reconnaissante du temps que vous m’avez consacré.
Merci à Silvia, Claude, Françoise, Iulia, Bruno, Mathias et Laurent.
Pour tous les projets réalisés et à venir au laboratoire d’EFR et au laboratoire de Physiologie.
Merci à l’équipe de pneumologie pédiatrique de l’hôpital d’enfants
Merci à Madame Derelle et Aurélie de m’avoir accueilli en consultations. Cela est toujours
un plaisir de travailler avec vous.
Merci au Docteur Sabouraud
Pour avoir permis l’inclusion des patients de votre centre de référence et pour votre accueil.
Merci à mes co-internes
Carole, Emily, Julie, Audrey, Laetitia, Ombeline, Hélène, Anne-Sophie, Delphine, Marion,
Emeline, Gaëlle P et Gaëlle V, Caroline, Amélie S, Amélie G, Marjorie, Marie R, Marie P, Erika,
Aurore et Antonin. Merci aux « drôles de dames » de la réanimation pédiatrique : Anne,
Claire B, Claire L, Laetitia et Lorraine.
Merci au bureau de l’AJP
Aux anciennes avec qui j’ai partagé l’organisation du congrès à Nancy : Marie R, Gaëlle V,
Marjorie, Romina et Julie. Aux plus jeunes qui ont dignement repris le flambeau : Marie P,
Apolline, Maëlle, Arnaud, Clémence et Aurélie N.
Merci à mes chefs de clinique
Amandine, Hélène, Laetitia, Lucie, Julie, Benoît, Aude, Aïssata, Emilie T, Carole L, Magalie et
Antoine. Cela a été un plaisir de se former à vos côtés.
Merci à Sophie, Maxime et Pascale
Pour avoir su me transmettre votre goût pour l’allergologie dans la joie et la bonne humeur.
A Marie, pour nos premiers essais de pricks tests et TPO. A nos fous rires !
Merci à Eva
Pour avoir tenter de m’expliquer les bases de la chirurgie du rachis ! Pour m’avoir invité à
discuter de ce projet avec Jean-Louis Tassin, Pierre Journeau, Didier Fort et Brigitte
Estournet.
Merci à Julie Sudan, Audrey Contet, Fanny Fouyssac et Joëlle
Les 6 mois passés à travailler à vos côtés ont été fondamentaux dans ma formation.
18
SERMENT
Serment de l’ordre français des médecins, 1996
«
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux
lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles
sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la
contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses
; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque. »
19
TABLE DES MATIERES
LISTE DES PROFESSEURS ...................................................................................................2
REMERCIEMENTS ............................................................................................................. 8
SERMENT ........................................................................................................................ 19
1. INTRODUCTION .......................................................................................................... 21
2. MATERIEL ET METHODES ............................................................................................ 24
Etude ................................................................................................................................. 24
Population......................................................................................................................... 24
Plan de l’étude .................................................................................................................. 24
Evaluation de la morphologie du tronc sur le plan frontal et sagittal .................... 24
Evaluation longitudinale de la fonction respiratoire .............................................. 26
Evaluation de la morphologie du tronc sur le plan horizontal ................................ 28
Critères de jugement ........................................................................................................ 29
Analyse statistique ............................................................................................................ 29
3. RESULTATS ................................................................................................................. 30
Caractéristiques de la population ..................................................................................... 30
Evolution de la CVF ........................................................................................................... 34
Caractéristiques de la scoliose.......................................................................................... 38
Analyse de corrélation entre l’évolution de la CVF, la scoliose et la pente évolutive de la
scoliose avant ostéosynthèse ........................................................................................... 40
Analyse de l’impact de l’ostéosynthèse sur la CVF .......................................................... 42
Analyse du lien entre l’index de pénétration thoracique et les complications
respiratoires ...................................................................................................................... 42
4. DISCUSSION ............................................................................................................... 44
5. CONCLUSION ET PERSPECTIVES................................................................................... 50
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................ 51
TABLE DES TABLEAUX ..................................................................................................... 52
BILBLIOGRAPHIE ............................................................................................................. 53
20
1. INTRODUCTION
La dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne, DMD, est une pathologie
neuromusculaire dont la prévalence est de 2 sur 10 000 naissances de nouveau-nés de sexe
masculin dans le monde. La DMD est due à une mutation du gène localisé sur le
chromosome X codant pour une protéine sarcoplasmique appelée dystrophine (1). La
dystrophine assure un rôle crucial pour le maintien de l’intégrité des fibres musculaires. En
l’absence de dystrophine, on observe une dégénérescence des fibres musculaires qui est
initialement compensée par des mécanismes de régénération. Lorsqu‘ils sont dépassés, les
premiers symptômes apparaissent. Les anomalies de la marche, puis la perte de la marche
après une acquisition normale sont au premier plan de ces symptômes. On observe à court
terme un déficit des membres inférieurs ainsi que l’apparition d’une scoliose. A moyen et
long terme, la DMD est caractérisée par une atteinte cardiaque et respiratoire qui en fait le
pronostic vital. Les aspects nutritionnels sont la conséquence des défaillances viscérales. La
survie est liée à la sévérité de l’atteinte des muscles cardiaques et respiratoires. La méthode
de diagnostic repose sur la détection de la mutation génétique en PCR multiplex associée
aux techniques de Southern blot et/ou à la biopsie musculaire (2).
L’évolution de la fonction respiratoire des patients atteints de DMD a été décrite
initialement par Barois (3) et plus récemment par Fauroux (4) . Selon Fauroux, l’histoire
naturelle des muscles respiratoires est caractérisée par une évolution linéaire de la perte de
force musculaire. L’atteinte respiratoire est multifactorielle (5)(6). Elle est secondaire au
déficit des muscles intercostaux et du diaphragme. La toux est le premier élément à être
altéré, suite à l’insuffisance des muscles inspiratoires. La dégradation de l'état nutritionnel
est liée à l’insuffisance respiratoire chronique (fausses routes, difficultés à l’effort), mais
deviens ensuite sa conséquence. Il existe en effet une augmentation des dépenses
énergétiques liées à l’augmentation de la fréquence respiratoire suite à la diminution du
volume courant, de même qu’il existe une tachycardie liée à la baisse de la fraction
d’éjection. Les études actuelles rapportent un âge de décès entre 20 et 30 ans, du à une
défaillance respiratoire ou cardiaque (7). L’âge au décès semblerait avoir évolué ces
dernières années grâce à l’amélioration de la prise en charge respiratoire. L’histoire
naturelle respiratoire des patients atteints de DMD est difficile à prédire à l’échelon
individuel, néanmoins il semble exister certains phénotypes particuliers (8). Le pronostic
personnalisé des patients est imprévisible à l'heure actuelle.
L’histoire naturelle de la déformation thoracique dans la DMD n’est pas décrite avec
précision. Oda rapporte une aggravation du Cobb de 2,1 ° par mois (9). La déformation de la
scoliose dans la DMD est différente de la déformation dans le cadre de la scoliose
idiopathique. Dans le plan frontal, l’apex de la scoliose est thoracolombaire.
21
Progressivement, elle gagne l’ensemble du rachis thoracique et lombaire puis entraîne
l’obliquité pelvienne. Ces patients présentent communément une cyphose et une lordose.
En l’absence de chirurgie, l’angle de Cobb atteindrait 80 °. Il n’existe pas à l’heure actuelle de
courbe de référence spécifique d’évolution de la scoliose chez les patients DMD comme
décrite dans la scoliose idiopathique par Duval-Beaupère (10).
La déformation scoliotique, commune à l’ensemble des patients DMD, nécessite une
prise en charge multidisciplinaire incluant l’ostéosynthèse rachidienne comme première
option thérapeutique (11). L’impact de la scoliose ainsi que les bénéfices attendus de la
chirurgie scoliotique sur la fonction respiratoire font encore polémiques. La période
préférentielle de réalisation de l’ostéosynthèse n’est pas clairement identifiée.
L’ostéosynthèse doit être proposée chez tous les patients car elle permet une correction de
l’angle de Cobb, un maintien de la position assise et par conséquent une amélioration de la
qualité de vie (12)(13). La valeur de la CVF ne doit pas être considérée comme une contreindication à sa réalisation (14)(15). Le taux de complications post-chirurgicales est similaire
quelque soit la CVF (14)(15). L’observation actuelle d’une amélioration du pronostic vital
serait un critère supplémentaire à l’intérêt du traitement orthopédique.
L’impact de la scoliose sur la fonction respiratoire n'est pas consensuel. Oda et Takahashi
suggèrent un lien entre déformation scoliotique et fonction respiratoire chez les patients
DMD (9)(16). Ce phénomène a été prouvé dans la scoliose idiopathique (17)(18)(19).
Yamashita décrit qu’une progression lente du Cobb serait corrélée à un plateau de la CVF qui
apparaît après l’âge de 15 ans (13). Kurz mentionne que lorsque la scoliose thoracique
s’aggrave de 10° par an la CVF chute de 4% par an (20). Le lien de cause à effet entre Cobb et
CVF n’a jamais été prouvé chez les patients atteints de DMD. L’analyse de la pente évolutive
de l’angle de Cobb et de la variation de la CVF en période pré chirurgicale n’a jamais été
réalisée.
Le bénéfice de l’ostéosynthèse sur la fonction respiratoire fait polémique. Certains auteurs
défendent l’idée que la chirurgie ralentit le déclin de la fonction respiratoire (6)(20)(21) alors
que d’autres rapportent que la chirurgie ne modifie pas le déclin (5)(12)(7)(22)(23). Roberto
dans une étude rétrospective de la morphologie du tronc pré chirurgicale et de la fonction
respiratoire, décrit une variation de la CVF (CVF) de 5% par an avant la chirurgie, 11% par
an en post-opératoire immédiat et 4 % par an en post-opératoire global sans différence
entre les opérés et les non opérés (7).
Les critères pour décider de la date de réalisation de la chirurgie ne sont pas consensuels.
Karol rapporte la perte de la marche comme critère de réalisation d’ostéosynthèse (2).
Certains auteurs recommandent une chirurgie à 15° d’angle de Cobb (6), d’autres à 35° (7).
La planification de l’ostéosynthèse rachidienne, qui nécessite une approche
22
multidisciplinaire, doit être prudente. Le groupe d’étude de Mullender préconise une
réalisation précoce vers l’âge de 12 ans lorsque le Cobb atteint 20° (11).
La technique, commune à l’ensemble des équipes, consiste en une arthrodèse postérieure
T1-T2 avec fixation au bassin (24)(7)(11).
D’un point de vue radiologique, la déformation scoliotique est évaluée
systématiquement dans le plan frontal grâce à l’angle de Cobb. L’intérêt de l’évaluation
horizontale n’a été que très peu décrite. Un nouvel indice a été proposé, l’index de
pénétration thoracique (IPT), étudié par Dubousset (25)(26). Il représente l’impact antéropostérieur thoracique de la pénétration rachidienne. L’IPT est mesuré, selon la méthode 2D
sur la coupe scannographique où la pénétration thoracique du rachis est maximale.
Mompoint décrit l’intérêt de l’IPT dans les pathologies neuromusculaires, en complément de
l’angle de Cobb et de la lordose, car il représente l’impact direct de la scoliose sur les
structures pulmonaires, cardiaques et digestives (27). L’IPT n’a jamais été mis en corrélation
avec le déclin de la fonction respiratoire des patients DMD.
Notre première hypothèse est que l’histoire naturelle de la fonction respiratoire et de la
déformation du tronc est liée. Notre seconde hypothèse est que l’ostéosynthèse rachidienne
ne modifie pas l’histoire naturelle du déclin de la fonction respiratoire. Notre troisième
hypothèse est que l’évolution de la fonction respiratoire des patients DMD ne serait pas
corrélée à la composante frontale de la déformation du tronc représentée par l’angle de
Cobb mais à la composante horizontale représentée par l’IPT.
L’objectif principal de l’étude est donc d’analyser l’évolution de la fonction respiratoire
chez les patients atteint de DMD ainsi que l’évolution de l’angle de Cobb en phase pré
chirurgicale et d’évaluer leur corrélation. L’objectif secondaire est d’évaluer le déclin de la
fonction respiratoire en période post chirurgicale pour mettre en évidence et évaluer
l’impact de la chirurgie sur l’évolution. Le troisième objectif est d’analyser la corrélation
entre l’IPT et l’évolution respiratoire chez les patients DMD.
23
2. MATERIEL ET METHODES
Etude
Il s’agit d’une étude pluridisciplinaire multicentrique rétrospective longitudinale de 1993 à
2013 effectuée dans les centres de référence neuromusculaires des hôpitaux universitaires
de Nancy, Strasbourg, Reims et Garches. L’étude est réalisée en collaboration avec les
pneumologues, les neurologues, les chirurgiens orthopédistes, les rééducateurs fonctionnels
et les radiologues des centres référents neuromusculaires adultes et pédiatriques.
Population
Les patients inclus présentent une DMD, diagnostic réalisé devant l’association du
phénotype clinique, de l’élévation de la créatine phosphokinase, de la biopsie musculaire
et/ou de la mutation génétique. Ils sont nés avant 1996 et sont âgés actuellement de 17 à 43
ans. Les patients avec une dystrophie Musculaire de Becker ne sont pas inclus. Les patients
ayant subi une ostéosynthèse rachidienne constituent le groupe avec ostéosynthèse. Les
patients n’ayant pas subi d’ostéosynthèse rachidienne constituent le groupe sans
ostéosynthèse. Nous distinguons au sein de ce groupe, le groupe sans ostéosynthèse pour
contre-indication chirurgicale et le groupe sans ostéosynthèse pour recul insuffisant. Les
critères relevés sont le nombre d’années de suivi, l’âge à la perte de la marche, l’âge à
l’instauration de la VNI, l’âge à la chirurgie, le BMI à la chirurgie, la CVF à la chirurgie, le
nombre d’explorations fonctionnelles respiratoires (CVF) et l’âge à la CVF 60%, 40% et 20%.
Plan de l’étude
Les dates de réalisation des radiographies et des spirométries déterminant la CVF sont
rapportées en nombre d’années par rapport à la chirurgie, l’année de la chirurgie
correspondant alors à l’année 0, et en âge réel.
Evaluation de la morphologie du tronc sur le plan frontal et sagittal
L’évaluation de la déformation du tronc a été effectuée par 2 mesures : l’angle de Cobb, sur
la radiographie du rachis de face, et la lordose sur la radiographie du rachis de profil (figure
1). La cyphose n’a pas été mesurée pour des difficultés techniques. La qualité des clichés
rendait la lecture très difficile. L’angle de Cobb et la lordose ont été mesurés sur des clichés
en position assise antérieurs à l’ostéosynthèse rachidienne. L’objectif était de calculer la
pente évolutive moyenne (en degrés par an) sur la période pré-chirurgicale, soit
l’aggravation de la déformation pour ces 2 critères. La date de réalisation des clichés était
variable selon les patients et les équipes. Ils étaient réalisés à la demande des chirurgiens
orthopédistes en fonction de l’évolution clinique de la scoliose. Le cliché correspondant à
24
l’apparition de la scoliose n’était pas analysé. Le cliché radio 1 était réalisé au début de
l’évolution de la scoliose, correspondant à une situation clinique de scoliose légère à
moyenne.
Un nouveau bilan radiologique de face et de profil, correspondant à la déformation
maximale constatée avant l’intervention, était réalisé. Le cliché radio 2 était le dernier cliché
réalisé avant ostéosynthèse, correspondant à l’angulation maximale pré-opératoire (figure
2). L’analyse radiologique a été effectuée en double lecture sur la cohorte de Nancy. Dans le
groupe sans ostéosynthèse, le premier cliché était analysé de la même manière que dans le
groupe avec ostéosynthèse et le deuxième cliché analysé à l’âge moyen de réalisation
théorique de l’ostéosynthèse.
A. Angle de Cobb
B. Lordose
Figure 1. Evaluation radiologique de la morphologie du tronc
A. Cliché radiographique du rachis de face. Angle de Cobb : angle formé à partir de l'intersection de deux
droites tangentielles, l'une au plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure, l'autre au plateau inférieur de
la vertèbre limite inférieure. B. Cliché radiographique du rachis de profil. Lordose : mesure de l’angle entre la
tangente au plateau supérieur de L1 et la tangente au pôle inférieur de L5.
25
Evaluation longitudinale de la fonction respiratoire
La valeur rapportée dans cette étude est la capacité vitale forcée (CVF) en pourcentage de la
valeur théorique, évaluée annuellement, sur la période de suivi maximale disponible avant
et après ostéosynthèse. La variation annuelle de la CVF (ΔCVF), exprimée en pourcentage
annuel de perte, est décrite par période pré et post chirurgicale (figure 2).
Les périodes de CVF sont déterminées à partir des dates charnières suivantes :
- Date CVF1 : date de mesure de la CVF maximale
- Date CVF2 : date à laquelle il existe un point d’inflexion significativement perçu dans
l’évolution de la fonction respiratoire avant la chirurgie. Ce point est choisi lors d’une
lecture longitudinale de la CVF au cours du temps.
- Date CVF3 : date de la dernière mesure de CVF avant l’ostéosynthèse rachidienne
- Date d’ostéosynthèse rachidienne : année 0
Les périodes de CVF sont représentées sur la figure 2 et la figure 3.
Nous distinguons la période pré chirurgicale, a, et la période post chirurgicale, b. En phase
pré-chirurgicale, nous décrivons les périodes de 1 et 2. En phase post-chirurgicale, nous
décrivons les périodes de 3, 4 et 5. La période totale de suivi est nommée c.
- 1 : entre date CVF1 et date CVF2
- 2 : entre date CVF2 et dernière CVF pré chirurgicale
- 3 : entre CVF pré chirurgicale et CVF à +0,5 / +1 an.
- 4 : post chirurgical de + 0,5 /+ 1 an à + 2/+ 3 ans
-
a : pré chirurgical global
b : post chirurgical global
c : a + b = global
Date CVF3
Figure 2. Analyse périodique de l’évolution de la CVF avant et après ostéosynthèse
26
Figure 3. Evaluation longitudinale de la fonction respiratoire et de la déformation du tronc
Radio 1 : cliché du rachis complet de face et de profil réalisé au début d’évolution de la scoliose Radio 2 : cliché du rachis complet de face et de profil avant ostéosynthèse
rachidienne.C L : pente évolutive de l’angle de Cobb et de la lordose exprimée en degré moyen annuel. Scanner thoracique: coupe axiale médiastinale où la gibbosité
est maximale pour évaluation de l’IPT.
27
Evaluation de la morphologie du tronc sur le plan horizontal
Parmi un sous groupe de la cohorte, un scanner thoracique a été réalisé dans un contexte de
détresse respiratoire aigue. La mesure de l’IPT selon la méthode 2D décrite par Dubousset
(25) est effectuée sur la coupe thoracique médiastinale axiale où la pénétration intra
thoracique du rachis est maximale. L’IPT correspond au pourcentage de la surface occupée
par le rachis et les tissus à l’intérieur de la cage thoracique (figure 4). Les complications
secondaires à la déformation du tronc sont décrites : atteintes parenchymateuses,
compressions bronchiques ou trachéales, compressions cardiaques. L’évaluation de la
fonction respiratoire dans la période de réalisation du scanner est rapportée : CVF, capacité
pulmonaire totale CPT, volume résiduel VR, en % de la théorique.
A B
C
Figure 4. Analyse d’une coupe médiastinale axiale : Index de pénétration thoracique et complications.
A Mesure de l’Index de pénétration thoracique, schéma emprunté à Mompoint (27). B Coupe axiale
médiastinale avec gibbosité endothoracique : atélectasie du lobe inférieur gauche. C Coupe axiale médiastinale
avec gibbosité endothoracique : compression de la trachée, de la carène, de l’œsophage et pneumopathie
obstructive du lobe inférieur gauche.
28
Critères de jugement
Le critère principal de jugement est la corrélation entre la pente évolutive de l’angle de Cobb
et de la lordose et CVF en phase pré chirurgicale. Les critères secondaires de jugement sont
les CVF avant et après ostéosynthèse, le CVF global avec ostéosynthèse et sans
ostéosynthèse. Le dernier critère est la corrélation de l’index de pénétration thoracique avec
le VR, la CVF et la CPT.
Analyse statistique
L’analyse descriptive a été réalisée par l’estimation des moyennes et écarts-types pour les
variables quantitatives et en pourcentage pour les variables qualitatives. La comparaison des
variables qualitatives a été réalisée par le test du χ2 ou le test exact de Fisher lorsque les
effectifs étaient inférieurs à 5. Pour les variables quantitatives, la comparaison a été réalisée
par les tests de Wilcoxon ou en ANOVA. Les différences étaient considérées comme
significatives si p < 0,05. Les analyses statistiques ont été faites avec le logiciel SAS 9.3 (Carry,
NC, USA).
29
3.
RESULTATS
Caractéristiques de la population
73 patients ont été inclus (Nancy n=19, Strasbourg n=13, Garches n=18, Reims n=20) dont 56
dans le groupe avec ostéosynthèse et 17 dans le groupe sans ostéosynthèse. Parmi les
patients opérés, l’âge moyen actuel est de 23±7 ans et le nombre d’années de suivi est de
9,3 ans, de 9,5±2,1 ans à 21±6,5 ans (tableau 1). L’âge de perte de la marche est de 10,5±3,4
ans alors que l’âge de mise sous VNI est de 16,3±4,1 ans. Il y a actuellement 61% des
patients sous VNI, avec une différence significative entre les sites hospitaliers (p<0,002). Les
patients de Reims sont seulement 28% à être traités par VNI (tableau 1). Une différence
significative concernant l’âge à la chirurgie est observée (p < 0,001). Les patients de Reims
sont opérés à 18 ans alors que l’âge à la chirurgie dans les autres sites hospitaliers est de 13
ans (figure 5).
Concernant la fonction respiratoire, la CVF mesurée avant la chirurgie est de 61±24 % sans
différence significative entre les sites hospitaliers (figure 6). La CVF 60% est observée à
14±2,7 ans et la CVF 40% observée à 16,2±2,6 ans, avec des différences entre les sites
hospitaliers, respectivement p<0,001 et p<0,003. La CVF 20% est observée à 18,5±2,5 ans,
sans différence entre les sites hospitaliers (tableau 1).
30
Tableau 1. Caractéristiques du groupe avec ostéosynthèse
Global
(n = 56)
Nancy
(n=17)
Strasbourg
(n=7)
Garches
(n=17)
Reims
(n=15)
Valeur
de p
9,3±2,8
8,2±2
9,8±2,3
12±2
8±3
0,003
9±2,1
9,2±1,3
9,2±2,2
8,1±1,5
11,4±3
<0,001
21±6,5
17,4±3
19,5±3
24,1±7
21,4±9
0,008
10,5±3,4
8,5±3
10±1,9
10,5±3,5
12,8±3
< 0,001
Patients
Suivi longitudinal
total (années)
EFR
Age à la fin du
suivi (ans)
Perte de la
marche (ans)
VNI oui/non (%)
61
Age à la VNI (ans)
16,3±4,1
15±2,3
15,9±2,2
17±3
16,6±2
23±7
18,5±3,5
21,5±3
25±8
27,9±10
Global
(n = 56)
Nancy
(n=17)
Strasbourg
(n=7)
Garches
(n=17)
Reims
(n=15)
Valeur
de p
5,2±2
4,2±2
4,6±3
6 ,3±2,2
5,5±2,6
0,15
4,1±2,5
4±1,5
5,2±1,5
5,5±2
2,3±1,2
0,004
14,4±2,9
12,7±1,5
13,5±1,8
13,2±1,2
18,2±2,8
<0,001
20,4±5,7
21±7
24±6,5
21,4±3,5
17,4±5
0,11
Global
(n = 56)
Nancy
(n=17)
Strasbourg
(n=7)
Garches
(n=17)
Reims
(n=15)
Valeur
de p
CVF à la chirurgie
(%)
61±24
61±17
54±6,7
71±32
52±19
0,15
Age CVF 60%
14±2,7
12,4±2,8
12,8±1,9
15,6±2,2
16±2
< 0,001
Age CVF 40%
16,2±2,6
14,4±1,6
15,6±2,1
17±2,5
18±2,5
0,003
Age CVF 20%
18,5±2,5
17,2±1,5
17,5±1,8
19,5±2,5
19,4±2
0,19
Age actuel (ans)
39
50
50
85
15
88
11
28
71
0,002
0,6
<0,01
Chirurgie
Période préchirurgicale (ans)
Période postchirurgicale (ans)
Age à la chirurgie
(an)
BMI à la chirurgie
(kg/m2)
Respiratoire
31
Figure 5. Age à la chirurgie par site hospitalier, p<0,001
Figure 6. CVF à la chirurgie par site hospitalier, p=0,15
32
Parmi le groupe sans ostéosynthèse, l’âge de la mise sous VNI est similaire au groupe avec
ostéosynthèse, 16,7±0,2 ans. Concernant les âges à la CVF 60%, 40% et 20%, il n’y a pas de
différence entre le groupe avec ostéosynthèse et le groupe sans ostéosynthèse,
respectivement p=0,26, p=0,41 et p=0,39 (tableau 2).
Tableau 2. Caractéristiques du groupe sans ostéosynthèse
Groupe sans ostéosynthèse 1
(n=6)
Groupe sans ostéosynthèse 2
(n=11)
Complication
Recul insuffisant
7±3
6,5±2
5±1
6±2,6
21,3±3,7
23±4,5
10±2,9
11,5±1,8
50
30
16,7±0,2
17±1
Groupe sans ostéosynthèse 1
(n=6)
Groupe sans ostéosynthèse 2
(n=11)
Age CVF 60%
12±1,4
16,2±2,8
Age CVF 40%
15±1,5
Ø
Age CVF 20%
17,4±1,9
Ø
Patients
Motif d’absence de
chirurgie
Suivi longitudinal total
(ans)
Mesures de CVF durant
le suivi
2
BMI (kg/m )
Age de perte de la
marche (an)
VNI (%)
Age à la VNI (ans)
Respiratoire
33
Evolution de la CVF
CVF est représenté sur les figures 2 et 3 et rapporté dans le tableau 3. L’évolution globale
de la CVF, soit sur l’ensemble du suivi, est représentée sur la figure 7.
Concernant les périodes pré et post chirurgicales, il n’existe pas de différence entre les sites
hospitaliers concernant les périodes de 2, 3 et 4. L’évolution de la CVF est similaire
(figure 8). Le 1 est la variation la plus lente, -4,6±4,1%/an. Il correspond à la première
phase d’évaluation de la fonction respiratoire à partir de la CVF maximale. Le 2,
correspondant à la phase pré-chirurgicale, est caractérisé par une variationde 9,3±12,9%/an. En post-chirurgical immédiat, le 3 est caractérisé par une diminution de 18,3±14%/an. Enfin, le 4, phase post-chirurgicale tardive, est caractérisé par un déclin de 6,8±8,2%/an. Concernant les périodes globales, le global pré-chirurgical est de 5,5±3,6%/an. Le global post-chirurgical est de –7±3,1%/an. Le global est de -5,9±2,4%/an.
Les âges aux CVF 60%, 40% et 20% sont représentés en fonction des sites hospitaliers (figure
9). Il existe une différence significative entre les 4 sites hospitaliers concernant l’âge à la
CVF60% et à la CVF40%, respectivement p<0,001 et p<0,003. Il n’y a pas de différence
concernant l’âge à la CVF20% (p=0,19). Concernant le groupe sans ostéosynthèse pour
complication, il n’y a pas de différence concernant le global, c (p=0,3) (figure 10).
34
Tableau 3. Analyse des différentes périodes exprimées % de perte de CVF par an (Δ), dans le groupe avec
ostéosynthèse, avant et après chirurgie.
Date CVF3



Global
(n=56)
Nancy
(n=17)
Strasbourg
(n=7)
Garches
(n=17)
Reims
(n=15)
Valeur de p
 (% CVF/an)
PERIODES PRE CHIRURGICALES
1
-4,6±4,1
-7,3±5,2
-3,8±1
-2,7±3,7
-3,2±1,7
0,01
2
-9,3±12,9
-9,2±10
-4,5±4,4
- 13,1±25
- 9±7,2
0,7
PERIODES POST CHIRURGICALES
3
-18,3±14
-18,3±15
-11±10,4
-13,8 ±16
-22±12
0,55
4
-6,8±8,2
-7,2±11,7
-13,2±9
-6,7±3,8
-4,4±3,3
0,6
PERIODES GLOBALES
a
-5,5±3,6
-7,6±3,5
-4±1,3
-3,4±3,6
-4,7±2,9
0,01
b
-7±3,1
-8,2±3,6
-6,2±2,9
-5,3±2,7
-7,6±2
0,2
c
-5,9±2,4
-7,5±1,9
-5,1±1,6
-4,6±2,8
-5,1±1,4
0,02
35
Figure 7. Evolution de la CVF dans le groupe avec ostéosynthèse rachidienne en fonction de la chirurgie et de
l’âge
Figure 8. Evolution de la CVF par site hospitalier par rapport à la réalisation de l’ostéosynthèse, p=0,5.
36
Figure 9. Représentation des CVF 60%, 40% et 20% par rapport à l’âge réel par site hospitalier
Figure 10. Evolution de la CVF dans le groupe sans ostéosynthèse rachidienne pour cause de complications
versus groupe avec ostéosynthèse rachidienne, p=0,3.
37
Caractéristiques de la scoliose
L’angle de Cobb a été évalué par 2 opérateurs différents au sein de la cohorte de Nancy. La
corrélation est élevée. La méthode de mesure est reproductible, p<0,001 et R2=0,94.
Les types de scoliose sont représentés sur la figure 11. Dans le groupe avec ostéosynthèse,
le Cobb moyen pré chirurgical est de 30±17,1° avec une dispersion importante [0° ; 85°].
Dans le groupe sans ostéosynthèse pour cause de complication, il est évalué à 42 degrés sur
le dernier cliché au même âge. La pente évolutive du Cobb est de 16,1±14,4°/an sur la
période d’évaluation pré chirurgicale (figure 12). La dispersion de la pente évolutive est
importante [0°/an ; 64°/an]. Dans le groupe sans ostéosynthèse, le deuxième cliché a été
analysé à l’âge moyen de l’ostéosynthèse rachidienne. Le groupe sans ostéosynthèse
présente des valeurs similaires.
Le délai entre la radio pré-chirurgicale et l’ostéosynthèse est de 3,5 mois. Il n’y a pas de
différence entre les sites hospitaliers.
Les résultats concernant les mesures de lordose ne sont pas présentés du fait de très
grandes difficultés de recueil et d’analyse des clichés de profil. La méthode est peu
reproductible entre nos deux lecteurs, p =0,4, R2=0,05.
11%
27%
62%
Figure 11. Répartition des types de scoliose
38
Figure 12. Pente évolutive de l’angle de Cobb en phase pré chirurgicale
39
Analyse de corrélation entre l’évolution de la CVF, la scoliose et la pente évolutive
de la scoliose avant ostéosynthèse
Les périodes d’aggravation rapide de la scoliose et de la progression de la CVF en pré
chirurgicale ont été évaluées en termes de délais par rapport à la chirurgie et en termes
d’âge (tableau 4). La première radiographie a été réalisée 15 mois avant l’arthrodèse et la
dernière 3 mois avant l’arthrodèse, soit entre 13 ans et 14 ans, sans différence entre les sites
hospitaliers (p =0,23). La date CVF2 correspondant au début de la progression du déclin a été
relevée à 17 mois de l’arthrodèse et la dernière CVF à 3 mois de l’arthrodèse, soit entre 12,8
ans et 14 ans, sans différence entre les sites hospitaliers (p=0,41). Les périodes d’aggravation
de la scoliose et de progression rapide de la CVF pré chirurgicale sont concomitantes (p>0,2).
Il n’y a pas de lien entre la valeur de Cobb pré chirurgicale et les périodes de déclin de CVF.
Le CVF n’est pas modifié en fonction du degré de gravité de la scoliose, résultat observé
parmi les 3 sous groupes (tableau 4).
La corrélation entre la pente évolutive de l’angle de Cobb et les CVF a été évaluée. La pente
évolutive de l’angle de Cobb n’est pas liée aux périodes de CVF (tableau 4). L’analyse dans
le groupe sans ostéosynthèse pour cause de complication est identique (p>0,15).
Il existe une corrélation entre la CVF pré chirurgicale et l’angle de Cobb pré chirurgical, p =
0,03, R2=0,1. La valeur clinique de ce résultat est très faible (figure 13). Ce résultat a
également été observé dans le sous groupe sans ostéosynthèse pour cause de complication
concernant le c (p =0,031).
La corrélation entre la période de c, global, et les facteurs âge de la perte de la marche et
âge à l’instauration de la ventilation non invasive a été étudié. Il n’y a pas de lien significatif,
respectivement R2=0,06, p=0,18, et R2=0,03, p=0,43.
40
2
Figure 13. Corrélation entre angle de Cobb pré chirurgical et CVF pré chirurgicale, p=0,03, R =0,1.
2
Tableau 4. Analyse de corrélation entre les paramètres respiratoires et les valeurs de Cobb, exprimée en R et
p.
CVF pré
chirurgicale
R
2
1
p
R
2
2
p
R
3
2
p
R
2
4
p
R
2
p
Cobb
0,1
0,03
0,01
0,46
0,01
0,46
0,01
0,63
0,01
0,5
Pente évolutive
du Cobb
0,08
0,4
0,09
0,34
0,01
0,9
0,09
0,75
0,11
0,15
a
R
2
b
p
R
2
c
p
R
2
p
Cobb
0,03
0,29
0,01
0,6
0,03
0,3
Pente évolutive
du Cobb
0,01
0,8
0,02
0,6
0,005
0,77
41
Analyse de l’impact de l’ostéosynthèse sur la CVF
Le  de la période pré chirurgicale global, a, a été comparé au  post chirurgical global, b.
Il y a une différence significative entre le b, 7±3,1%/an, et le a, 5,5 ±3,6%/an, p=0,03. Le 
post chirurgical est plus important que le pré chirurgical (tableau 3).
Le  global, c, a été comparé entre le groupe avec ostéosynthèse et le groupe sans
ostéosynthèse pour complication. Il n’y a pas de différence entre les patients avec ou sans
chirurgie, 5,9±2,3%/an versus 7±3%/an, p > 0,1. La chirurgie n’a pas d’impact sur le déclin de
la fonction respiratoire.
Analyse du lien entre l’index de pénétration thoracique et les complications
respiratoires
L’IPT a été évalué parmi un sous groupe de 9 patients chez qui un scanner thoracique a été
réalisé lors d’une hospitalisation en réanimation pour détresse respiratoire aigue ou
décompensation cardiaque. Les caractéristiques du sous-groupe sont présentés dans le
tableau 5. Les complications intra thoraciques sont rapportées.
Il y a une corrélation entre la valeur de l’IPT, 17±8% et la CVF au scanner, 12±7% (figure 14).
Plus l’index est élevé, plus la CVF est élevée (p=0,039).
Tableau 5. Caractéristiques du sous groupe avec analyse de l’index de pénétration thoracique
Résultats
Caractéristiques globales
Age actuel (an)
28±11
Age au scanner (an)
23±9
Délai chirurgie-scanner (an)
10±8
Complications
Pneumopathie
78%
Compression
bronchique/trachéale
56%
Compression cardiaque
22%
Facteurs corrélés
IPT (%)
Angle de Cobb au scanner
(degrés)
CVF au scanner (%)
17±8
26,4±12,9
12±7
42
Figure 14. Corrélation entre l’index de pénétration thoracique et la CVF, p=0,039
43
4. DISCUSSION
Cette étude pluridisciplinaire multicentrique rétrospective (1993- 2013) a été menée
dans 4 centres hospitaliers de référence des neuromusculaires de la région Est et de la
région parisienne : Nancy, Strasbourg, Reims et Garches.
Elle met étude met en évidence plusieurs résultats importants. 1) L’évolution de la
fonction respiratoire ne semble pas être caractérisée par une évolution linéaire mais par une
évolution en palier. Parmi ces paliers, une phase d’accélération du déclin est observée à
partir de l’âge de 12 ans, ce qui correspond à la période pré chirurgicale. 2) Cette période
d’aggravation majeure de la fonction respiratoire est concomitante à la période
d’aggravation de la scoliose. 3) Ni la pente évolutive de l’angle de Cobb ni l’angle de Cobb
pré chirurgicale ne sont liés aux périodes de déclin de la CVF. 4) L’ostéosynthèse rachidienne
ne modifie réellement l’évolution de la CVF. 5) Parmi les critères d’évaluation de la scoliose,
l’index de pénétration thoracique, indice de scoliose antéropostérieur, pourrait être un
marqueur pronostic satisfaisant de complications parenchymateuses.
L’évolution respiratoire des patients atteints de DMD de Boulogne, analysée grâce à
la CVF, semble être homogène parmi nos 4 sites hospitaliers. La CVF, est insuffisante à
décrire l'intégralité de la fonction respiratoire, mais est actuellement le test plus ubiquitaire
pour l’évaluation des patients atteints de pathologies neuro-musculaires. Dans notre
cohorte, l’évolution respiratoire est caractérisée par des périodes de déclin suggérant une
évolution par palier, phénomène peu décrit. Dans la littérature, une évolution plutôt linéaire
est rapportée (4) (28) (29) . Les variations de la CVF sont décrites plutôt avant et après
arthrodèse. Dans notre étude, une phase de décroissance progressive est observée entre 10
et 12 ans, 4,6±4,1%/an suivie d’une phase ou l'aggravation est plus rapide jusqu’à la
chirurgie, 9,3±12,9%/an. Au total la dégradation de la CVF décrit une diminution de
5,5±3,6%/an. Roberto rapporte un résultat identique (7). Kennedy décrit une perte entre 4
et 6%/an en pré et post opératoire (5). La période post chirurgicale immédiate, jusqu’à 6
mois, est marquée par une chute brutale de la CVF, 18,3±14%/an. Roberto décrit 12%/an (7).
Ce déclin brutal est l’effet direct de la chirurgie, phénomène pouvant être limité par une
préparation pré et post chirurgicale optimale incluant VNI, Cough-Assist© et kinésithérapie
respiratoire, (14) (30). La période post chirurgicale globale, entre 6 mois post opératoire
jusqu’au maximum du suivi, est caractérisée par une dégradation de 6,8±8,2%/an. Le delta
global post chirurgical est de 7±3,1%/an alors que dans l’étude de Roberto il est de 4%/an
(7). Le delta global est de 5,9±2,4%/an, concordant avec la littérature (7) (4) .
A l’âge de 18±2,5ans, tous les patients ont une CVF20% similaire entre les sites
hospitaliers. Les âges correspondant aux CVF60% et CVF40% sont quant à eux différents
entre les 4 sites hospitaliers, respectivement 14±2,7ans et 16±2,6ans et respectivement
44
p<0,001 et p<0,003. Le facteur suggéré parmi la multiplicité des facteurs potentiels pour
expliquer les disparités de CVF est l’âge d’instauration du corset et son adaptation, comme
recommandé dans les guidelines, (31) (30) (32).
L’âge à l’instauration de la VNI et l’âge de perte de la marche, considérés comme
facteurs de gravité et/ou de pronostic, ne sont pas corrélés à l’importance du CVF. Ces
résultats sont divergents des résultats observés par Ammouche (33). Ceci ne remet bien sur
pas en cause la VNI qui permet, en association au Cough-Assist© et à l’oxygénothérapie, de
prolonger la survie (34) (32). L’âge moyen d’instauration de la VNI est 16±4ans, avec une
différence significative entre les sites hospitaliers. Cette observation reflète une
hétérogénéité des pratiques suite à l’absence de critères très précis concernant
l’instauration de la VNI, malgré certaines études récentes qui ont tenté de dégager des
facteurs prédictifs d’indication de VNI (35) (36). L’âge de la perte de la marche est 10±3,4ans
avec une différence significative entre les sites hospitaliers, p<0,001, conforme à la
littérature (2) (30).
L’implication clinique directe de ces résultats est l’information de la famille sur
l’évolution à moyen terme de la fonction respiratoire. A l’âge de 18 ans, l’ensemble des
patients présenterait une fonction respiratoire très altérée quelque soit le déclin initial, l’âge
de la perte de la marche et l’âge d’instauration de la VNI. Cependant, il faut signaler le corset
qui est suggéré comme facteur de maintien d’une meilleure fonction respiratoire avant cet
âge limite.
Le type de scoliose le plus fréquemment rencontré est thoraco-lombaire (61%) et
l’angle de Cobb pré chirurgical est de 30,0 ± 17,1 degrés, en accord avec la littérature (2).
L’âge du début d’attitude scoliotique est lié à la perte de la marche, soit vers l’âge de 10 ans
(7). Dans notre analyse morphologique, seule la mesure de l’angle de Cobb est rapportée car
simple et reproductible. Les autres paramètres, lordose et cyphose, n'ont pas pu être
retrouvés et/ou évalués de manière satisfaisante et ubiquitaire selon les centres. Il n’existe
pas de différence entre nos deux lecteurs (p < 0,003, R2=0,94). A l’inverse, l’évaluation de la
lordose n’est pas satisfaisante. Le cliché de profil n’est pas systématique, sa lecture est
difficile et dépendante de la qualité du cliché. Du fait du caractère rétrospectif de notre
étude, des mesures fiables de lordose n’ont pas pu être établies.
La pente évolutive de l’angle de Cobb pré ostéosynthèse est évaluée à 16,1±14,4°/an sur une
période allant de -15 à -3 mois en pré chirurgicale. Seule la pente évolutive pré chirurgicale
globale de l’angle de Cobb est rapportée dans les études : 10°/an selon Kurz (20) et 7°/an
selon Roberto (7), sans analyse de période ou de différence de vélocité. Il est observé que la
période d’amorce de l’accélération de la scoliose dans le plan frontal et l’amorce du delta de
la CVF sont superposables, respectivement entre -15 et -3 mois et -17 et -3 mois soit entre
13 et 14 ans, p>0,2. Le facteur suspecté pour expliquer le parallélisme est l’évolution de la
maladie neuromusculaire en elle-même qui atteint les muscles respiratoires et des muscles
du rachis de manière concomitante en termes fonctionnel. En d’autres termes l’altération du
muscle strié par la DMD, se traduit par une altération fonctionnelle simultanée au niveau
45
des muscles respiratoires et des muscles de la statique vertébrale. La confirmation de cette
observation impliquerait une surveillance étroite commune entre chirurgiens orthopédiques
et pneumologues pour détecter l’amorce de l’aggravation. Cette observation précoce
permettrait d’envisager l’ostéosynthèse rachidienne de manière plus avancée.
Les glucocorticoïdes, seul traitement reconnu comme ralentissant l’atteinte musculaire,
pourrait permettre de retarder cette phase d’amorce (32) (37) (38). Aucun des centres
neuromusculaires où les informations ont été recueillies n’ont, sur la période étudiée, eu de
protocole de mise en place systématique de glucocorticoïdes. Les données sont ainsi trop
hétérogènes pour donner lieu à une analyse.
L’analyse de corrélation entre la sévérité de la scoliose, la vélocité d’aggravation de la
scoliose, la CVF pré chirurgicale et le déclin de CVF a été réalisée. Dans notre étude, il n’y a
pas de relation retrouvée entre Cobb et déclin de CVF, entre pente évolutive et déclin de
CVF ainsi qu’entre pente évolutive et valeur de CVF pré chirurgicale. Seule une corrélation
statistique est observée entre la valeur du Cobb pré chirurgicale et la CVF pré chirurgicale,
p=0,03. Cela n’a cependant pas de valeur clinique, la dispersion étant trop importante. Dans
la littérature, un lien direct entre déclin de CVF et angle de Cobb est parfois défendu (20).
L’hypothèse d’un biais d’interprétation est émise: le lien de corrélation statistique n’a pas
valeur de lien de cause à effet. D’autres auteurs défendent l’absence de corrélation à l’aide
d’un groupe témoin (5). Le concept de vélocité n’a été que très rarement rapporté dans la
littérature. Seul Miller (39) évoque cette idée et rapporte qu’il n’y a pas de différence de
delta entre les scolioses stables et instables.
L’angle de Cobb, reflet de la scoliose dans le plan frontal, ne semble pas avoir
d’impact sur la fonction respiratoire dans la DMD. L’hypothèse évoquée est que l’angle de
Cobb, dans cette pathologie, n’est pas suffisamment sévère pour avoir une répercussion sur
la fonction respiratoire.
L’implication clinique est la suivante : l’ostéosynthèse rachidienne, correctrice de
l’angle de Cobb plus que de la lordose et de la cyphose, ne semblerait pas permettre une
modification de l’évolution de la fonction respiratoire post chirurgie dans la DMD.
L’impact de la chirurgie sur la fonction respiratoire a été étudié en analysant la
variation de la CVF des patients opérés en pré et en post opératoire, puis par comparaison
aux patients non opérés. L’âge à la chirurgie est de 14,4±3ans (13±2ans sans Reims) et la CVF
à la chirurgie de 61±24%, similaires aux données de la littérature (12) (7). Dans le groupe de
patients opérés, il y a une différence significative entre le CVF global pré chirurgical,
5,5±3,6%/an et le CVF post chirurgical, 7±3%/an, p=0,03. Le déclin est plus rapide en post
ostéosynthèse qu’en pré ostéosynthèse. Le delta moyen global des patients avec
ostéosynthèse est de 5,9±2,4%/an et des patients sans ostéosynthèse pour cause de
complication est de 7±3%/an, p>0,05. Kennedy (5) rapporte une variation entre -3 et 5%/an
an sans différence entre les 2 groupes.
46
En pratique, la polémique sur le bénéfice de la chirurgie au niveau de la fonction
respiratoire ne remet pas en cause l’indication d’ostéosynthèse qui permet un gain en
confort, un gain en mobilité en fauteuil roulant et un gain en qualité de vie (12) (2). Le
groupe d’étude multidisciplinaire dirigé par Mullender rappelle que l’ostéosynthèse
rachidienne constitue la première option thérapeutique de la scoliose (11). La première
implication de cette observation est qu’il est licite d’informer les familles sur l’intérêt de la
chirurgie mais aussi sur le fait que l’arthrodèse rachidienne ne dégraderait pas mais
n’améliorerait pas non plus la fonction respiratoire (5). La seconde implication est liée à
l’anesthésie. Lors de l’évaluation de la balance bénéfice-risque, le risque vital lié à
l’anesthésie doit être pris en compte. Les anesthésistes préconisent une approche
multidisciplinaire pour une prise en charge pré et post opératoire optimale incluant une
évaluation respiratoire et cardiaque large selon les recommandations (40) . Pour les patients
chez qui ce risque est élevé, l’argument de non bénéfice fonctionnel respiratoire doit peser
dans la décision d’ostéosynthèse. Nous pouvons supposer que plus l’ostéosynthèse est
réalisée tôt, plus les fonctions respiratoires et cardiaques sont conservées, plus le risque lié à
l’anesthésie diminué. Il est nécessaire de rappeler l’absence de corrélation entre atteinte
cardiaque et respiratoire (41).
Certaines limites de notre étude sont à noter. La CVF a été retenue comme critère
fonctionnel respiratoire étant donnée son caractère simple, ubiquitaire et reproductible. Les
difficultés de mesure de la CVF chez certains patients constituent une limitation pour
l’interprétation des résultats. La valeur de la CVF dépend en effet de la participation à
l’effort, du quotient intellectuel et de l’âge (42). Sa reproductibilité est discutée (43). Elle
représente qu’imparfaitement et indirectement le travail du diaphragme et/ou l’impact de la
modification morphologique du thorax secondaire à la scoliose. Les conditions de mesure
peuvent aussi varier. Certains sites hospitaliers mesurent de manière systématique la CVF en
position couchée et assise. D’autres sites ne la mesurent qu’en position assise alors que la
CVF peut être nettement abaissée en position allongée, en raison de la faiblesse du
diaphragme (43). Du fait du caractère rétrospectif de l’étude, il existe une perte
d’information concernant les conditions de mesure en position assise et couchée.
A propos de l’âge de la perte de la marche, le caractère subjectif de ce critère est soulevé
comme biais d’analyse. Une différence très significative est observée entre les sites
hospitaliers. Ce biais de recueil peut être responsable de l’absence de corrélation entre
perte de la marche et évolution de la fonction respiratoire.
Enfin, il n’est pas possible de considérer le groupe des non-opérés comme un groupe
témoin. Ce groupe comporte en effet des patients non opérés pour cause de complication
cardiaque ou de refus parental. Il nous était impossible bien sur de constituer un groupe
témoin randomisé.
Actuellement, tous les patients atteints de DMD sont opérés d’arthrodèse rachidienne sauf
contre-indication. Les 2 études américaines de référence datant de 2010 comparent
47
pourtant des cohortes conséquentes de patients opérés et non opérés et mettent en
exergue l’absence de différence de delta de CVF (44) (7) .
Les perspectives pour une étude prochaine, dont le caractère prospectif
augmenterait la valeur, sont l’analyse du lien entre phénotype et génotype, la mesure de
l’index de pénétration thoracique et l’utilisation d’autres critères respiratoires fonctionnels
informatifs en complément de la CVF.
Sur le plan génétique, l’analyse du lien phénotype/génotype manque à notre étude.
Desguerres (8) souligne l’importance du lien phénotype/génotype dans la DMD avec
l’émergence de 4 groupes distincts de patients selon l’atteinte génétique. Cette distinction
entraînerait une prise en charge spécifique des malades et serait nécessaire à prendre en
compte dans les futurs essais thérapeutiques. Cette analyse phénotype/génotype n’a pas
été réalisée au cours de ce travail.
Sur le plan de l’imagerie, l’index de pénétration thoracique, reflet de la scoliose dans
le plan horizontal, paraît être un facteur prometteur de l’atteinte respiratoire chez les
patients DMD.
Parmi 9 patients de la cohorte, cet index a été étudié à 23±9ans soit à 10 ans de la
chirurgie dans un contexte de détresse respiratoire aigue ou de décompensation cardiaque.
L’index moyen est de 16,9±8,1%. La valeur normale proposée se situe entre 8 et 10%, chiffre
variable selon l’importance de la scoliose et de la lordose (25). A la date de réalisation de
l’imagerie, l’angle de Cobb est de 26,4±13% et la CVF de 12±7%. Les compressions
thoraciques sont à type de pneumopathie/atélectasies (78%), de compression bronchique
et/ou trachéale (56%) et de compression cardiaque (22%). Le caractère rétrospectif de notre
étude et le faible effectif n’ont pas permis une analyse exhaustive du lien entre critères
fonctionnels respiratoires et IPT. Les manœuvres fonctionnelles respiratoires étaient parfois
non réalisables à cause de la sévérité du syndrome restrictif.
Dans la DMD, seule la gibbosité exo thoracique est évaluée alors que la gibbosité
endo thoracique semble être tout aussi fondamentale. La lordose et l’IPT seraient de
meilleurs facteurs pronostics respiratoires que l’angle de Cobb. La gibbosité, semble être
déterminante dans la survenue de complications thoraciques (26). Une des causes de
détérioration suspectée serait le diamètre antéro-postérieur du thorax associé à l’hyper
lordose thoracique, phénomène montré dans la scoliose idiopathique (9). Si ce critère
devenait un facteur pronostic, il permettrait un suivi plus rapproché des patients à risque. Il
conviendrait alors de limiter au maximum l’attitude lordotique qui n’est pas permis grâce à
l’arthrodèse. Dans l’étude de Dubousset (25), lorsque l’IPT était trop élevé, une résection
sous périostée était réalisée pour limiter la pénétration thoracique vertébrale. Cette
chirurgie d’abord antérieure n’est pas envisageable chez les patients DMD. Si le traitement
curatif chirurgical ne peut pas être proposé, cet index permettrait néanmoins de mettre en
48
place une prise en charge thérapeutique préventive optimale en pré, per et post opératoire
(27).
En pratique, l’atteinte respiratoire des patients limite la réalisation de scanners thoraciques
et la mesure de la lordose sur cliché radiographique est trop imprécise. Avec une irradiation
minime, le système d’imagerie EOS est un outil prometteur pour évaluer à la fois le thorax et
le rachis en 3 dimensions sans caractère invasif : volume thoracique, IPT, Cobb, cyphose,
(36). Les limites à la réalisation de cet examen sont le maintien de la station debout
prolongée et la corpulence des patients, ce qui contre-indique fréquemment la réalisation de
cet examen dans la filière neuromusculaire. Si ces deux limites étaient levées, il permettrait
l’étude en 3 dimensions de la morphologie du rachis en pré et post opératoire.
Du point de vue de l’exploration de la fonction respiratoire, d’autres outils
informatifs sont aujourd’hui à notre disposition pour étudier l’évolution des muscles
respiratoires dans la DMD. Leur analyse est une aide à la décision thérapeutique, de la VNI à
l’ostéosynthèse. La coopération et le caractère invasif de certains tests nous limitent chez
l’enfant. En pratique, les mesures de pression inspiratoire et expiratoire maximale buccales,
MIP et MEP, paraissent plus intéressantes, suggérées comme marqueurs plus précoce du
déclin que la CVF (45). Néanmoins la manœuvre est difficile à réaliser chez l’enfant avec une
variabilité inter et intra individuelle importante (4) . Le sniff test mesure la pression à la
narine et reflète la pression œsophagienne soit la pression intrathoracique maximale. Dix
manœuvres sont nécessaires pour avoir une mesure fiable (46). Le sniff test est facile et
reproductible. Fauroux recommande une mesure de la pression œsophagienne si le sniff est
abaissé (47) . La méthode du sifflet permet une mesure de pression gastrique et est
réalisable à partir de l’âge de 2 ans sans difficulté. La meilleure performance peut être
obtenue en utilisant de manière variée ces différents tests au cours de l’évolution de la
maladie, (48).
49
5. CONCLUSION ET PERSPECTIVES
Dans la DMD, la fonction respiratoire semble évoluer par pallier. L’angle de Cobb ne
semble pas contribuer à l’évolution de la fonction respiratoire. L’amorce du déclin de la
fonction respiratoire et de la morphologie du tronc paraît être concomitante, vers l’âge de
12 ans. Il pourrait s’agir de l’évolution de la maladie marquée par une atteinte musculaire
superposable et non pas d’un lien de cause à effet, atteinte retardée actuellement grâce au
traitement par glucocorticoïdes.
Quelque soit la rapidité d’installation de la scoliose et de sa sévérité, le déclin de la
fonction respiratoire est commun à l’ensemble des patients caractérisé par un syndrome
restrictif très sévère vers 18 ans. L’ostéosynthèse rachidienne ne permet pas un bénéfice
fonctionnel respiratoire.
L’étude de la morphologie du tronc, dans son axe antéro postérieur, grâce à l’index de
pénétration thoracique semble prometteuse. Le système d’imagerie EOS nous offre une
analyse en 3 dimensions combinant l’analyse du rachis et du thorax, sans aucun effet
secondaire. L’index de pénétration thoracique pourrait constituer un facteur pronostic de
complications thoraciques et ainsi suggérer un suivi plus rapproché avec prise en charge
thérapeutique préventive chez les patients identifiés comme à risque.
Une étude prospective multicentrique de corrélation entre évaluation morphologique
radiologique par système EOS, fonction respiratoire et fonction cardiaque avant et après
ostéosynthèse rachidienne est envisagée. Cette évaluation fine de la morphologie
scoliotique avec mesure de la pénétration intra thoracique des corps vertébraux permettrait
de mettre en évidence une minorité de patients à risque de complications respiratoires afin
d’améliorer le suivi et la prise en charge thérapeutique. L’analyse du lien
phénotype/génotype sera réalisée et d’autres critères respiratoires fonctionnels seront pris
en compte en complément de la CVF.
50
TABLE DES FIGURES
Figure 1. Evaluation radiologique de la morphologie du tronc ............................................... 25
Figure 2. Analyse périodique de l’évolution de la CVF avant et après ostéosynthèse ............ 26
Figure 3. Evaluation longitudinale de la fonction respiratoire et de la déformation du tronc 27
Figure 4. Analyse d’une coupe médiastinale axiale : Index de pénétration thoracique et
complications. .......................................................................................................................... 28
Figure 5. Age à la chirurgie par site hospitalier, p<0,001 ........................................................ 32
Figure 6. CVF à la chirurgie par site hospitalier, p=0,15 .......................................................... 32
Figure 7. Evolution de la CVF dans le groupe avec ostéosynthèse rachidienne en fonction de
la chirurgie et de l’âge .............................................................................................................. 36
Figure 8. Evolution de la CVF par site hospitalier par rapport à la réalisation de
l’ostéosynthèse, p=0,5. ............................................................................................................ 36
Figure 9. Représentation des CVF 60%, 40% et 20% par rapport à l’âge réel par site
hospitalier................................................................................................................................. 37
Figure 10. Evolution de la CVF dans le groupe sans ostéosynthèse rachidienne pour cause de
complications versus groupe avec ostéosynthèse rachidienne, p=0,3.................................... 37
Figure 11. Répartition des types de scoliose ........................................................................... 38
Figure 12. Pente évolutive de l’angle de Cobb en phase pré chirurgicale............................... 39
Figure 13. Corrélation entre angle de Cobb pré chirurgical et CVF pré chirurgicale, p=0,03,
R2=0,1. ...................................................................................................................................... 41
Figure 14. Corrélation entre l’index de pénétration thoracique et la CVF, p=0,039 ............... 43
51
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1. Caractéristiques du groupe avec ostéosynthèse ................................................... 31
Tableau 2. Caractéristiques du groupe sans ostéosynthèse ................................................... 33
Tableau 3. Analyse des périodes de , exprimé % de perte de CVF par an, dans le groupe
avec ostéosynthèse, avant et après ostéosynthèse. ............................................................... 35
Tableau 4. Analyse de corrélation entre les paramètres respiratoires et les valeurs de Cobb,
exprimée en R2 et p. ................................................................................................................. 41
Tableau 5. Caractéristiques du sous groupe avec analyse de l’index de pénétration
thoracique ................................................................................................................................ 42
52
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56
RESUME DE LA THESE
Objectif Dans la Dystrophie de Duchenne de Boulogne (DMD), la contribution relative de la
scoliose à l’évolution de la fonction respiratoire avant ostéosynthèse rachidienne est peu
décrite et le bénéfice fonctionnel respiratoire de l’ostéosynthèse fait débat. Le but est
d’évaluer la corrélation entre fonction respiratoire, scoliose et ostéosynthèse rachidienne.
Matériel et Méthode Cette étude pluridisciplinaire multicentrique rétrospective (19932013) portait sur l’analyse du delta moyen annuel de la capacité vitale forcée (CVF),
exprimé en pourcentage annuel de perte, avant et après ostéosynthèse et de la pente
évolutive de l’angle de Cobb entre -2 ans et -2 mois avant ostéosynthèse chez des patients
atteints de DMD.
Résultats 56 patients opérés et 17 non opérés étaient inclus. Avant ostéosynthèse
rachidienne, le delta moyen annuel de la CVF, 5,5±3,6%/an, n’était ni corrélé à l’angle de
Cobb, 30±17,1° (p=0,29), ni à la pente évolutive de l’angle de Cobb, 16,1±14,4°/an (p=0,8).
Les périodes d’aggravation de la scoliose et de déclin rapide de la CVF étaient
superposables [- 15;-3mois ; -17;-3 mois] soit entre 13 et 14 ans (p>0,2). Le delta global
post ostéosynthèse, 7±3,1%/an, était supérieur au delta global pré ostéosynthèse,
5,5±3,6%/an (p=0,03). Il n’y avait pas de différence entre le delta global des patients
opérés, 5,9±2,3%/an, et non opérés, 7±3%/an (p>0,1). L’index de pénétration thoracique
était de 17±8%.
Conclusion L’angle de Cobb ne semble pas être lié à l’évolution respiratoire dans la DMD et
l’ostéosynthèse rachidienne n’en modifie pas l’évolution. L’index de pénétration
thoracique, indice de scoliose antéropostérieur, pourrait être un meilleur marqueur
pronostic. La période d’atteinte des muscles respiratoires et du rachis paraît être
concomitante.
Correlation between pulmonary function, scoliosis and surgical correction in patients with
Duchenne Muscular Dystrophy.
Longitudinal, retrospective and multicenter study in French tertiary centers for
neuromuscular disease (1993-2013)
THESE DE MEDECINE SPECIALISEE – ANNEE 2014
Mots clefs : Dystrophie musculaire de Duchenne, Fonction respiratoire, Scoliose,
ostéosynthèse rachidienne, Index de pénétration thoracique
UNIVERSITE DE LORRAINE – Faculté de Médecine de Nancy
9, avenue de la Forêt de Haye – 54505 VANDOEUVRE-LES-NANCY Cedex
57

Olivier BARBIER Educateur sportif SCA NATATION Ce dimanche 15

Panneau 2 - Marseille Provence Métropole

Enseignants

Vendredi 7 février 2014 à 19 h 30 Restaurant de la

ACADEMIE DE LA GUADELOUPE - Académie de la Guadeloupe

Liste des substances interdites 2015 (résumé des modifications du

Val-de-Vienne - F3C immobilier

PLAN DE COURS DROIT CIVIL - Licence 1 – sem. 2 (série B

LA SCOLIOSE DE A à Z P.Chrestian – M.C.

SECTION TERNOVA