ANNEXE 1 FICHE INSCRIPTION Cadre réservé ADULTE CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE Je désire participer aux DÉFIS SPORTIFS du CSSD. J'atteste être en bonne condition physique, conformément au certificat médical joint et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. Je reconnais avoir pris connaissance des modalités du paragraphe 1 du dossier d’inscription et en accepte la totalité des termes. Nom et prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Code postal - Ville : E-mail / Téléphone : Unité d’appartenance : Moyen de transport : / /19 à Age : ans : @ Grade : Arrivée : Le /04/2014 à h Je règle la somme ci-dessous, en fonction de mon statut et du type de challenge : Défi sportif 28 €uros (non adhérent) Je joins à la présente inscription : 18 €uros (adhérent) N° adhérent : _______ Chèque à l’ordre de CSSD. (ou virement bancaire) Certificat médical de moins d’un an d’aptitude aux épreuves qui seront pratiquées. Fiche de réservation hébergement-repas (éventuellement) – Chèque séparé de l'inscription Copie du diplôme NOC NSF (pour ceux détenant déjà ce brevet passé avant 2014). Copie du diplôme du brevet commando Néerlandais (pour progression dans les échelons). Copie du diplôme dernier diplôme DSA du DSOB (passé avant 2014). Copie du diplôme idrettsmarket Norvégien (passé avant 2014) + fiche de résultats d’activités Copie du diplôme idrættsmærket Danois (passé avant 2014) Je souhaite passer en priorité les brevets suivants : ___________________________________________ A __________________________________ le _____ / _____ / 2014 Adresse d’expédition et d’inscription : François CARON 22, rue du commandant l’Herminier 31400 TOULOUSE Signature [email protected] Date limite de réception des dossiers (résa CREPS) : 04 avril 2014 ANNEXE 2 Cadre réservé FICHE INSCRIPTION ENFANT CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE Je désire faire participer mon fils/ma fille aux DÉFIS SPORTIFS du CSSD. J'atteste qu’il/elle est en bonne condition physique, conformément au certificat médical joint et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. Je reconnais avoir pris connaissance des modalités du paragraphe 1 du dossier d’inscription et en accepte la totalité des termes. Enfant : Nom et prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Code postal - Ville : / / à Age : ans / /19 à Age : ans Parent : Nom et prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Code postal - Ville : E-mail / Téléphone : Unité d’appartenance : Moyen de transport : Je joins à la présente inscription (gratuite) : : @ Grade : Arrivée : Le /04/2014 à h N° adhérent : ______ Certificat médical de moins d’un an d’aptitude aux épreuves qui seront pratiquées ou licence club 2014 Copie de diplôme ÖSTA, DOSB, Idrettsmarket, idrættsmærket (si passés avant 2014). Copie autre diplôme en relation avec le sport. _______________________________________ A __________________________________ le _____ / _____ / 2014 Signatures du parent et du candidat Adresse d’expédition et d’inscription : François CARON 22, rue du commandant l’Herminier 31400 TOULOUSE [email protected] Date limite de réception des dossiers (résa CREPS) : 04 avril 2014 ANNEXE 3 Cadre réservé FICHE RESERVATION CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE REPAS ET HEBERGEMENT Je désire bénéficier de l'hébergement et de la restauration sur l'enceinte du CREPS : Nom et prénom : ________________________________________________________________________ Type de prestation/forfait proposé : Vendredi 11 avril NUIT Samedi 12 avril P-DEJ DEJEUNER DINER Dimanche 13 avril NUIT P-DEJ Cohésion DEJEUNER Clôture FORFAIT 1 (NUIT + PDJ) FORFAIT 2 (Repas midi + soir) FORFAIT 3 (Repas midi) : : : 22,00 € 21,00 € 12,50 € Je règle la somme de : _______ € x _____ = ________ x _____ = ________ x _____ = ________ Je souhaite dîner avec les organisateur vendredi soir A/C de 20H00 Repas à charge de chaque participant. Je souhaite être dans la même chambre que : ___________________________________________ Repas type self Chambre de 3 lits Couchage fourni ANNEXE 4 Cadre réservé PROGRAMME DES EPREUVES CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE RDV COMPLEXE CREPS à 07H45 12 avril 2014 13 avril 2014 08H00 ATHLETISME (1) (A) ATHLETISME (1) (A) 09H00 Courses de sprint, 60m, 100m Rattrapages, 10 000 m, saut en longueur, hauteur, épreuves du BGHW 10H00 lancer de poids, grimper de corde 11H00 1500m, 3000m, 5000m 12H00 REPAS 13H00 POT DE CLOTURE VALIDATION DES RESULTATS 13H45 NATATION (2) 15H00 16H00 17H00 ATHLETISME MILITAIRE (3) (B) 18H00 Courses 100m, 1000m, saut, lancer grenades (MLV, BMS) 19H00 (1) Complexe du CREPS, 653 cours de la Libération, 33405 Talence (2) Piscine universitaire de Talence, Allée Pierre de Coubertin, 33400 Talence (3) Complexe du CREPS (A) Tenue de sport (B) Tenue de combat ou d'intervention, (casque pour les épreuves MLV) Annexe 5 CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE CERTIFICAT MEDICAL ____________________________ Je soussigné, ____________________________________ docteur en médecine, certifie que l'examen de Mr / Mme __________________________________ né(e) le ____________________ age : ________ ne révèle pas de contre-indication à la pratique de l'athlétisme et de la natation en compétition. Certificat établi à le Tampon et signature du praticien Annexe 6 BREVETS DISPONIBLES ADULTES NOM NATION INSIGNES OBS Épreuves combinées DEUTCHES SPORTABZEICHEN Brevet sportif natiional ALLEMAGNE Athétisme + Natation MEHRKAMPFABZEICHEN Épreuves combinées d'athlétisme ALLEMAGNE Athlétisme LAUFABZEICHEN Épreuves de course, marche ALLEMAGNE Athlétisme IDRETSMERKET Brevet sportif national NORVEGE Athlétisme IDRÆTSMÆRKET Brevet sportif national DANEMARK Athlétisme MEDAILLE NOC-NSF (1) Médaille des sports PAYS-BAS MLV Brevet d'aptitude commando PAYS-BAS Athétisme + Natation GMZ Épreuves combinées de natation PAYS-BAS Natation BGHW (1) Expert au lancer de grenades PAYS-BAS Épreuves de lancer De précision BREVET MILITAIRE SPORTIF (1) FRANCE Athétisme + Natation 1000M Épreuves de nage de distance PAYS-BAS Natation BRONSEMARKET Épreuves combinées de natation SUEDE Natation SIMBORGARMARKET Épreuves de nage de distance SUEDE Natation Épreuves combinées Athétisme + Natation Épreuves combinées Épreuves combinées MINEURS NOM NATION INSIGNES OBS IDRÆTSMÆRKET Brevet sportif national DANEMARK Athlétisme HAJEN, PINGVINEN, FISKEN Épreuves combinées de natation SUEDE Natation (1) Réservé aux adhérents à jour de leur cotisation Épreuves spécifiques militaires Cet état est susceptible d'être modifié en fonction des opportunités Épreuves de natation PLAN D'ACCES GENERAL ANNEXE 7 PLAN D'ACCES CREPS ITINERAIRE BUS / GARE DE BORDEAUX ST-JEAN 08/02/2014
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