Cadre réservé à la DEA RELEVE DE COMPTEUR (à l'entrée dans les lieux ou à l'achat de votre bien ) Contrat de souscription réceptionné par : RIBEIRO S. GEOFFROY M. BORDEAU M.C ACCUEIL N° de Contrat : ............................................................................ N° de Tournée: ............................................................................ Date du relevé : _____________________________ ● Index du compteur : m3 Ne pas relever les chiffres rouges MODE DE PAIEMENT : Par prélèvement mensuel ou à échéance (rayer la mention inutile) CONTRAT DE FOURNITURE D'EAU POTABLE ET/OU DE COLLECTE DES EAUX USEES ABONNE(S) Abonné : M Par Carte Bancaire (disponible uniquement sur le portail abonné ) Autres (Espèces, Chèques) DELIVRANCE DU SERVICE Eau Potable (pour les abonnés non raccordés au réseau d'assainissement) Eau Potable et Assainissement Collectif (pour les abonnés raccordés au réseau d'assainissement) Souscription d'un contrat : Le formulaire de Demande de prélèvement est téléchargeable sur le site de la ville de Montlouis sur Loire (www.ville-montlouis-loire.fr ● Rubrique Eau et Assainissement ● Onglet : vos démarches) Mme ...............................................................................................................● N° Portable : ….......................................... M Mme .............................................................................................................. ● N° Portable :….......................................... N° Tél. Fixe :...............................................................● e-mail de contact : …...................................................................................... Le bien desservi est : Votre résidence principale ou secondaire (rayez la mention inutile) Une dépendance (grange,garage,...) Un jardin Une cave Un branchement de chantier Un local à usage professionnel ou commercial (rayez la mention inutile) A compter de la fin du délai légal de rétractation de 14 jours. J'emménage le …................................................................, je souhaiterais bénéficier des services fournis à compter de cette date. En cas d'exercice du droit de rétractation, je m'engage à verser un montant correspondant au service fourni jusqu'à la communication de ma décision de me rétracter et proportionné au prix total de la prestation convenu dans le contrat. Immédiatement. En cas d'exercice du droit de rétractation, je m'engage à verser un montant correspondant au service fourni jusqu'à la communication de ma décision de me rétracter et proportionné au prix total de la prestation convenu dans le contrat. Je reconnais expressément être averti et avoir pris connaissance de l'ensemble des dispositions des règlements de service. Je m'engage à une consommation d'eau sobre et respectueuse de l'environnement. Précisez l'activité : ........................................................................... Nombre de salariés : ................................... N° de SIRET : ................................................................................ Code NAF : .................................................. Fait à ● le Signature : Ce formulaire doit être retourné à la Direction de l'Eau et de l'Assainissement. Toute demande incomplète ne pourra pas être traitée par nos services. Adresse du branchement d'eau potable et/ou collecte des eaux usées du contrat : Maison Individuelle ● Appartement N° : …....................● Bâtiment : ............... ● Étage : …............. ● N°..........................● Rue : ...................................................................................................................................................................................... Adresse de facturation : (Cette adresse est à préciser si vous souhaitez l'envoi de votre facture à une adresse autre que celle desservie) Ce contrat comprend, les pièces annexes suivantes : - Les règlements de services d'eau potable et d'assainissement – version 02-06/2014 N°..........................● Rue : ...................................................................................................................................................................... ............... téléchargeable sur www.ville-montlouis-loire.fr ● Rubrique Eau et Assainissement ● Onglet : Régie Code postal : …................................................... ● Ville : …................................................................................................................................... - L'annexe des conditions tarifaires – version 01-06/2014 téléchargeable sur www.ville-montlouis-loire.fr ● Rubrique Eau et Assainissement ● Onglet : Régie Pour ce bien desservi, Si locataire, auprès : vous êtes ? - Le formulaire de rétractation – version 01-06/2014 PROPRIETAIRE LOCATAIRE téléchargeable sur www.ville-montlouis-loire.fr ● Rubrique Eau et Assainissement ● Onglet : Vos démarches Office HLM ou Agence immobilière (rayez la mention inutile) : ….............................................................................. Propriétaire privé : M Mme …....................................................................................................................... Adresse :.................................................................................................................................................................... N° Tél. Fixe : ..................................................................● N° Portable : ….............................................................. P001-GEC-DR1 PROCEDURE D'ENREGISTREMENT D'UN ABONNE AEP/EU V05- 06/2014 1/2 P001-GEC-DR1 PROCEDURE D'ENREGISTREMENT D'UN ABONNE AEP/EU V05- 06/2014 2/2