La Certification de la HAS

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La Certification de la HAS
Connaissance de l’institution hospitalière
DFGSM2 - DFGSM3
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La Haute Autorité de Santé (HAS)
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Organisme public indépendant à caractère scientifique, dotée
de la personnalité morale et disposant de l’autonomie
financière
 Ses missions :
– évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des
dispositifs médicaux et des actes professionnels et proposer ou non
leur remboursement par l’assurance maladie
– promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès
des professionnels de santé et des usagers de santé
– améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et
en médecine de ville
– veiller à la qualité de l’information médicale diffusée
– informer les professionnels de santé et le grand public et améliorer
la qualité de l'information médicale
– développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du
système de santé en France et à l'étranger
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Définition de la certification
Procédure d’évaluation qui vise à :
 s’assurer que les conditions de sécurité et de
qualité des soins sont réunies
 apprécier la capacité des hôpitaux à améliorer de
façon continue la prise en charge globale du
patient
 promouvoir une politique de développement
continu de la qualité au sein de l'établissement
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Qui est concerné
par la procédure de certification ?
 EN INTERNE :

l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de
l’établissement

l’ensemble de ses secteurs d’activités (cliniques,
médico-techniques, logistiques, techniques,
administratifs)

tous les personnels
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Qui est concerné
par la procédure de certification ?
 tous les établissements de santé publics et privés,
y compris les hôpitaux locaux, les structures de long
séjour, d'hospitalisation à domicile et les hôpitaux
des armées
 les réseaux de soins
 les structures de coopération entre
établissements
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




Les principes et fondamentaux de la
certification
La place centrale du patient
L’implication de tous les professionnels
L’amélioration du service médical rendu au patient
La sécurité
Une démarche pérenne et évolutive
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Qui évalue l’établissement ?
 Une équipe d’experts-visiteurs de la HAS dont l’un
est le coordonnateur
– Les experts-visiteurs sont des directeurs d’établissement,
des médecins, des soignants qui travaillent dans d’autres
établissements
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Le manuel de Certification
(Version V 2010)
3ème procédure de Certification
depuis 2009
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Le manuel V2010 :
organiser faire évaluer améliorer
 Chapitre 1
– Management de l’établissement
 Chapitre 2
– Prise en charge du patient
82 critères mesurables par l’atteinte d’éléments
d’appréciation
Pour chaque critère, trois niveaux d’appréciation :
organiser, faire, évaluer/améliorer
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Chap.1: Management de l’établissement
Composé de trois parties :
 Partie 1 : Management stratégique
 Partie 2 : Management des ressources
 Partie 3 : Management de la qualité et de la sécurité
des soins
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Chap. 2: Prise en charge du patient
Composé de cinq parties
 Partie 1 : Droits et place des patients
 Partie 2 : Gestion des données du patient
 Partie 3 : Parcours du patient
5 types de prises en charge :
– Court séjour (MCO intégrant la dialyse),
– Psychiatrie, SLD, SSR, HAD
 Partie 4 : Prises en charge spécifiques
 Partie 5 : Evaluation des professionnelles
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Les Pratiques Exigibles Prioritaires
(PEP)
Les PEP sont des sujets jugés fondamentaux pour l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins
1. Critère 1.f
Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).
2. Critère 8.b
Fonction “gestion des risques”.
3. Critère 8.f
Gestion des événements indésirables.
4. Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux.
5. Critère 9.a
Système de gestion des plaintes et réclamations.
6. Critère 12.a
Prise en charge de la douleur.
7. Critère 13.a
Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
8. Critère 14.a
Gestion du dossier du patient.
9. Critère 14.b
Accès du patient à son dossier.
10. Critère 15.a
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
11. Critère 20.a
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.
12. Critère 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés.
13. Critère 26.a
Organisation du bloc opératoire.
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Les indicateurs qualité
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La certification prend en compte la mesure des indicateurs nationaux
1. Critère 2.e
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement.
2. Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux.
3. Critère 8.h
Bon usage des antibiotiques.
4. Critère 12.a
Prise en charge de la douleur.
5. Critère 14.a
Gestion du dossier du patient.
6. Critère 19.b
Troubles de l’état nutritionnel.
7. Critère 20.a
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.
8. Critère 24.a
Sortie du patient.
9. Critère 28.c
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique.
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Les Evaluations des Pratiques
Professionnelles (EPP)
 Trois critères du manuel de certification V2010
(partie 5, référence 28) comportent une obligation
d’évaluation des pratiques professionnelles :
– 28a : mise en œuvre des démarches d’évaluation des
pratiques professionnelles (EPP)
– 28b : Pertinence des soins
– 28c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique
clinique
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Le manuel V2010 :
présentation type
démarche qualité
Critère 25.a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés
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Le manuel V2010 :
présentation type
démarche qualité
Critère 25.a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés
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Le manuel V2010 :
présentation type
démarche qualité
Critère 25.a : Prise en charge des urgences et des soins non programmés
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Processus de la certification
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demande de
l’établissement
autoévaluation
suivi
plan
d’amélioration
de la qualité
décision
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recommandations
visite
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Conclusions de la Certification V2010
 Certification (aucune décision), valable pour 4 ans
 Certification avec recommandation (au moins une
recommandation identifiée) : valable 4 ans avec un suivi à
échéance déterminée (rapport ou plan d’actions)
 Certification avec réserve (au moins une réserve identifiée) :
valable 4 ans avec exigence de suivi à échéance déterminée
(rapport de suivi)
 Surseoir à Certification (au moins une réserve majeure).
Certification si amélioration significative (visite de suivi)
 Non Certification (selon critères prédéfinis par la HAS) :
dysfonctionnements concernant l’ensemble de l’établissement ;
mise en place d’un accompagnement pour reprogrammer une
nouvelle procédure
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Certification HUS – V3
Résultats
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Décisions HAS
 La HAS a décidé de sursoir à la certification de
l'établissement
 1 réserve majeure:
– 20.a bis Prise en charge médicamenteuse du patient en
Court Séjour , (PEP cotation C)
 5 réserves :
– 7.e Gestion des déchets (cotation B)
– 8.f Gestion des évènements indésirables (PEP cotation C)
– 20.a bis Prise en charge médicamenteuse du patient- Santé
mentale – SSR-SLD (PEP cotation C)
– 26.a Organisation du bloc opératoire (PEP cotation C)
– 26.b Endoscopie (PEP cotation C)
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Décisions HAS
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 7 recommandations
– 8.d Evaluations des risques à priori (cotation C)
– 8.h Bon usage des antibiotiques (cotation C)
– 10.a Prévention de la maltraitance et promotion de la
bientraitance en SSR (cotation C)
– 11.c Information du patient en cas de dommage lié aux soins
(cotation C)
– 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge (PEP cotation C)
– 20.a Management de la prise en charge médicamenteuse du
patient en HAD (PEP cotation C)
– 20.a bis Prise en charge médicamenteuse du patient en HAD
(PEP cotation C)
– 28.a Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques
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professionnelles (cotation C)
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Décision HAS
Et 174 critères satisfaisants les exigences de la HAS !
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6 CHU avec décision de sursoir
 Sursis à la certification = au moins 1 réserve majeure
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Typologie et répartition des réserves
majeures
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Typologie et répartition des réserves
du chapitre 1
(Management de l’établissement)
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Suite de la décision
 Pas de recours gracieux
 Visite de suivi en octobre 2014 sur l'ensemble de ses
réserves et recommandations
 L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie
de ses recommandations lors de cette visite de suivi
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