Le PIED DIABETIQUE P i en charge Prise h Jean-Luc BESSE - CHU lyon JeanMembre du D.F.S.G. (Diabetic Foot Study Group) Thibaut LEEMRIJSE – UCL Bruxelles Questions Difficultés d’organisation de la prise en charge Place de la Chirurgie vasculaire / Chir. Orthopédique ? Traitement des Ulcères (= MPP) sans / avec ostéite ? Pied « aigu » : urgence médicale ou chirurgicale ? Neuro--arthropathie de Charcot : diagnostic – traitement ? Neuro Chirurgie préventive ? Risques de la chir. orthopédique chez le diabétique ? 1 PIED de CHARCOT = ostéo ostéo--arthropathie neurogène 1868 : J.M. Charcot (syphilis – tabès) 1936: Jordan (association avec le diabète) diabète) PHYSIO PHYSIO--PATH : ¾ neuro neuro--traumatique ¾ neuro neuro--vasculaire PREVALENCE ? ¾ 0,15 % - 16% dans services spécialisés ¾ Atteinte bilatérale : 20 % - 40% Age moyen : 57 ans Durée du diabète au moment du Dg : ≈ 15 ans 2 EVOLUTION – Eichenholtz 1966 ¾ Stade 0 : patient à risque = Fracture chez un patient avec neuropathie (et vascularisation conservée) • Reconnaître cette entité • Surveiller • Immobiliser beaucoup plus longtemps que normalement ( x 2 ou x 3) EVOLUTION – Eichenholtz 1966 ¾ Stade 1 : phase de développement (destruction, fragmentation osseuse, dislocation) Pied « chaud », » œdème … ¾ Stade 2 : phase de coalescence (résorption des fragments, adhérence des fract. …) Régression de l’œdème, de la chaleur ¾ Stade 3 : phase de reconstructionreconstruction-consolidation Disparition de l’inflammation (pied « froid ») F. 71 ans 3 CLASSIFICATIONS – Sanders 1991 I I II II III MTP 18 % Lisfranc 50 % III Chopart 20 % IV Cheville 10 % V Calcanéum post. IV 2% V DIAGNOSTIC Début soudain Pied rouge – chaud gonflé Oedème des parties molles • dur • chaud – veine dilatées – • hyperpulsatilité artérielle chaleur h l locale l l > 2° / coté té sain i Constitution rapide de déformations (subluxations …) 4 DIAGNOSTIC souvent non fait Cellulite Erysipèle DG différentiel = ostéite aigue Point de départ : ulcération locale Trajet lymphangitique, adénopathie inguinales Fièvre Surélévation membre (Brodsky (Brodsky)) 9 oedème ne régresse pas (infectieux) 9 Oedème régresse (NOA) Biologie ( hyperleucocytose / VS / CRP) DG différentiel = ostéite aigue Problème = Charcot + Ulcère Rx simple : parfois difficile IRM : Non formelle Double scintigraphie +++ 9 osseuse au Technetium 9 au PN marqués 5 TRAITEMENT 1. Principes ¾ Contenir la déformation du pied afin de parvenir à la phase 3 (consolidation) avec le pied le plus anatomique possible pour : 9 éviter : MPP - infections - amputations 9 permettre chaussage orthopédique ¾ Evolution longue ( 12 à 24 mois) TRAITEMENT : Eichenholtz stade 1 Traitement Physiopathologique ? = biphosphonates (pamidronates) ( Selby 1994 – Jude 2001 ) Plâtre Total contact cast 9 lourd 9 changement chaque semaine 9 équipe entraînée 6 TRAITEMENT : Eichenholtz stade 2 ORTHESES 9 à développer pp en France (Podo ( orthésistes)) ! 9 Orthèse CROW (Charcot Restraining Orthotic Walker) durée 4 – 12 mois ± en décharge si déformation sévère TRAITEMENT : Eichenholtz stade 3 ¾ Chaussures orthopédiques ¾ Orthèse si instabilité ¾ CHIRURGIE (rare) • si déformation non appareillable , instabilité +++ • pour éviter amputation en jambe Charcot + ostéite - instabilité (F 68 ans) 7 TRAITEMENT : Chirurgie OSTECTOMIE même Charcot + Osteite TRAITEMENT : Chirurgie • Réalignement – Arthrodèse 9 consolidation 70% 9 complications ++ Sanders IV 8 Chirurgie Pied de Charcot = chirurgie hyper spécialisée +++ Delmi Chirurgie Pied de Charcot À haut risque +++ Caisson OHP Amputation à 8 mois 9 Stade 1 aigu - Pied de Charcot ¾ Pour éviter les déformations secondaires (Simon 2000) • Si échec traitement conservateur • Progression P i ttrès è rapide id di dislocation l ti malgré l é TCC • Difficultés +++ (quelques équipes Européennes) • Risque complications +++ (poursuite évolution OAN) F 40a – 2004 Stade 1 aigu - Pied de Charcot Progression très rapide dislocation malgré TCC (2004) 2006 : même lésion à droite Th. Leemrijse - Bruxelles 10 REMERCIEMENTS Thibaut LEEMRISJE (Bruxelles) à Marino DELMI (Genève) 11
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