Soins palliatif et maladie de Parkinson

14ème JOURNEE NATIONALE D’ACTUALITES MEDICALES EN SOINS PALLIATIFS
Liens d’intérêts
- Novartis
- Lundbeck
- G.S.K.
G. Caplain. Champcueil
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Soins palliatif et maladie de
Parkinson
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Histoire naturelle de la maladie
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Environ 150 000 personnes en France
2éme maladie neurodégénérative
2ème maladie génératrice de handicap lourd
Age moyen de début 58 ans
Durée d’évolution prévisible avec un
traitement bien conduit 15 a 25 ans
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Etiologie
• Mort des neurones
dopaminergique
– Génétiques ?
– Environnementales ?
• Probablement mixte…
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Diagnostic
United Kingdom Parkinson’s Disease Brain Bank
– Akinésie et au moins un des signes suivants
• Rigidité musculaire
• Tremblement de repos
• Instabilité posturale
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Evolution de la maladie
• 3 stades :
– 3-6 ans : « Lune de miel »
• Plus aucun signe sous traitements
– 5-7 ans : Maladie installée
• Stade des complications motrices et psychiques
– Au delà de 15 ans : Déclin
• Troubles posturaux, troubles cognitifs
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Cas particuliers
• Les syndromes parkinsoniens atypiques
– 20 % des syndromes parkinsoniens
– Atteintes d’emblée axiale
– Peu dopa sensible
– Esperance de vie raccourcie
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Traitement
• 3 classes pharmacologiques
– Les agonistes dopaminergique
• Selegiline, Rasagiline
– Les IMAO-B
• Ropinirole, pramipexole, piribédil, apomorphine,
lisuride, bromocriptine
– La levodopa
• Eventuellement en association avec ICOMT.
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Principe du traitement
• IDDC = inhibiteur de la
dopadécarboxylase.
• IMAO-B = inhibiteurs de la
monoamine oxydase B.
• ICOMT = inhibiteurs de la
catéchol-O-méthyl
transférase.
• HVA = acide homovanilique
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Complications évolutives
• Troubles moteurs axiaux
– Troubles de la déglutition
– Troubles vésico-sphincterien
– Troubles du transit
• Troubles non moteur
– Psychose parkinsonienne
– Démence parkinsonienne
– Dépression
– Anxiété
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Les troubles de la déglutition
• Engagent le pronostic vital (2 ans..)
• 3 temps:
– Labio-buccal
– Pharyngé
– Oesophagien
• Globalement peu dopa sensible
• Essayer cependant:
– Levodopa
– Apomorphine
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Causes de mortalité
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Le « OFF »
• Réapparition des signes de Parkinson
– Blocage moteur
– Tremblements
– Dystonie/crampes
– Anxiété/dépression
– Fatigue
– Douleurs, souvent diffuses
• Liés au sous dosage
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Prévenir le « OFF »
• Tout l’enjeu du traitement… Quelque soit le stade
évolutif
– Le traitement anti parkinsonien peut être considéré
comme
•
•
•
•
« Antalgique »
« Myorelaxant »
« Anxiolytique »
« Préventif » de la grabatisation
• Si la voie per os n’est plus possible, s’interroger
sur l’utilisation de l’apomorphine à la seringue
électrique
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Apomorphine
• Agoniste dopaminergique injectable
• Emétisant, et doit donc être utilisé sous
couverture d’un antiémétisant instauré 48h
avant
• Très efficace
• Petites doses
• Peut donner des troubles cognitifs
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Autres traitements
• Les benzodiazépines
– plutôt myorelaxantes:
• Tétrazépam, Clonazépam
– Plutôt anxyolitiques
• Alprazolam, prazépam
• Les anti épileptiques
– Gabapentine, prégabaline…..
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Les hallucinations
• Historiquement liées au traitement par
levodopa
• En fait semble être une composante évolutive
normale de la MPI
• 2 possibilités:
– Diminuer le traitement dopaminergique
– Instaurer un traitement neuroleptique
• Clozapine, Quietapine
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Take home message
• Le traitement anti parkinsonien ne doit pas
être arrêté, tant que faire se peut
• Les troubles de la déglutition sont une
complication évolutive fréquente
• Il existe des alternatives au traitement per os
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