Articolo Medico e Bambino

Accrescimento cranio-posturale asimmetrico e riequilibrio funzionale
Dr. Giuseppe Stefanelli. Laurea in Medicina e Chirurgia presso Università Statale di
Milano nel 1978. Specialista odontoiatra dal 1982 con particolare attività in campo gnatologico,
ortodontico e posturale. Master in Applied Kinesiology nel 1990.
Docente di corsi di perfezionamento sul tema gnato-posturale presso varie università italiane
( Torino, Milano, Trieste, Roma Sapienza ) e straniere ( Tufts University Boston, Universidad de
Santiago, Spagna ).
Membro e relatore all’Annual Conference della Bioresearch Inc. di Milwaukee (WI-USA).
Opinion leader in Italia della Tekscan di Boston.
Oltre a varie pubblicazioni su riviste specialistiche è autore dei libri:
“Sistema Stomatognatico nel Contesto Posturale” (2003),
“ Ortognatodonzia Sistemica” (2006),
“ Craniodonzia: Il Sistema ALF “ (2011, in pubblicazione).
Co-autore del libro “ Odontoiatria e Sport “ (2010).
Esercita la libera professione. (www.osstefanelli.com)
Le principali teorie sulla crescita cranio-facciale (1-6) concordano nel ritenere che la
crescita cranio-facciale è controllata da un codice genetico che risiede nelle cellule
cartilaginee delle sincondrosi craniche, in particolar modo della Sinfisi Sfeno-Basilare
(SSB).
Tale sincondrosi (SSB) ha bisogno di sollecitazioni meccaniche per evolversi: sarebbe
quindi, analogamente alle altre suture, un giunto di rottura oltrechè un centro di crescita.
Essa rappresenta un luogo di convergenza degli assi di rotazione delle altri parti
scheletriche, sede di flesso-estensioni, rotazioni e lateroflessioni e torsioni tra occipite e
sfenoide, sotto il controllo delle membrane a tensione reciproca della dura madre.
Secondo Delaire ciò è determinante per l’equilibrio della base cranica e determina in
primis l’equilibrio facciale ideale che il soggetto dovrebbe avere.
Le modificazioni strutturali tridimensionali della SSB rappresentano gli “Engrammi
cranici” sulla cui base si struttura non solo l’accrescimento cranio-facciale ma il corpo
intero (7)
La posizione della SSB fisiologica è quella di lieve flessione ( circa 6°) associata ad un
certo grado di torsione ed è il risultato del lungo processo di sviluppo filontogenetico
secondario all’acquisizione della stazione eretta.
Se osserviamo attentamente diversi crani umani appare evidente che tutti si caratterizzano
per un certo grado di asimmetria delle varie parti che lo costituiscono.
Osservazioni su preparati istologici di feti umani in diverse epoche di sviluppo e su TAC
delle articolazioni temporo-mandibolari rilevano ad esempio, la costante asimmetria dei
condili mandibolari.
Anche ad un attento esame antropometrico è possibile osservare un disassamento tra i
vari piani facciali e corporei quale espressione dell’equilibrio funzionale tra i recettori
oculari, vestibolari, occlusali e cervicali deputati a regolare la postura della testa, in
armonia con l’engramma cranico primario.
L’adattamento posturale a tale engramma avviene prevalentemente ad opera del sistema
muscolo-fasciale.
La dura madre spinale, che si estende dal cranio al coccige, può essere considerata come
una fascia centrale che riveste il S.N.C., in relazione diretta con lo scheletro assiale e
indiretta con quello appendicolare, con la mediazione del sistema fasciale profondo (che
riveste i visceri ), e superficiale.
Tale sistema fasciale forma un “complesso elastocollageno” con innervazione diretta in
grado di contrarsi.
Rimanendo costante la tensione delle membrane, ogni posizione della SSB cambia la
tensione della dura madre spinale; da questa, a livello del forame intervertebrale, si
determina sui nervi spinali un effetto “nervoso-meccanico” facilitatore o inibitore sui relativi
muscoli innervati con la formazione di un “Engramma posturale” specifico per ogni
posizione della SSB.
Per questo motivo possiamo affermare che l’origine dell’elicoide posturale si trova a
livello della sinfisi sfeno-basilare.
Questo engramma posturale si sviluppa già in utero e porta il feto, in caso di parto
eutocico, con presentazione cefalica in posizione di “occipite anteriore sinistro”( testa
estesa, lateroflessa e ruotata verso destra ) oppure di “occipite anteriore destro” molto
meno frequente,
Secondo R. Bourdiol,(8) antropologo, anatomista e neurofisiologo francese, l’embrione
umano è perfettamente simmetrico soltanto durante le prime quattro settimane di vita.
Dal 21° giorno la formazione del cuore e dell’aorta, con il sistema vascolare carotideo,
impone un’asimmetria anatomica e funzionale in quanto le leggi emodinamiche
favoriscono l’irrorazione dell’emisfero cerebrale sinistro.
Ne consegue una sua predominanza funzionale e strutturale con una differenziazione a
livello somatico, che favorisce sempre il lato preferenziale.
In “ The brain: the last frontier”, R. Restak riferisce di studi anatomici effettuati
all’università di Harvard, e pubblicati nel febbraio 1978, circa le differenze strutturali dei
due emisferi cerebrali, con particolare riferimento alla produzione del linguaggio:
nella maggior parte dei soggetti l’area in cui risiede la funzione del linguaggio è più estesa
nell’emisfero cerebrale sinistro.
L’emisfero cerebrale sinistro governa la funzione della parte destra del corpo che diviene
preponderante strutturalmente e funzionalmente, determinando un certo grado di
“asimmetria fisiologica”.
Il Dr. G. Turkewitz, psicologo presso la Albert Einstein School of Medicine, ha studiato le
posizioni delle testa nei neonati di età compresa fra pochi minuti e oltre cento ore
rilevando che, quando essi sono tranquillamente sdraiati sul dorso, nell’88% dei casi, la
loro testa è girata verso destra.
Inoltre, i bambini rispondono con maggior rapidità all’offerta di cibo se sono stimolati dal
lato destro della bocca, così come a stimoli uditivi provenienti da destra; nel caso del
linguaggio parlato, neonati di appena 24 ore mostrano una risposta elettrica indotta che
può essere registrata nell’emisfero sinistro, mentre i suoni di origine non verbale vengono
registrati nell’emisfero destro.
Anatomicamente il nervo uditivo è più lungo a sinistra che a destra, per cui l’orecchio
destro è in grado di sentire meglio e in anticipo rispetto al sinistro
La predominanza funzionale dell’orecchio destro, sia come organo uditivo che
equilibratore, porterebbe durante lo sviluppo ad inclinare la testa controlateralmente con
un compenso da parte dei muscoli oculomotori. Esiste correlazione funzionale tra i muscoli
oculomotori e i muscoli nucali che hanno la stessa disposizione anatomica.
Tale correlazione sarebbe il punto di partenza dell’adattamento dei muscoli posturali.
Tutto ciò è dunque in relazione alla posizione della testa in cui avviene il primo atto
respiratorio all’uscita del neonato dal canale del parto, cosa che condizionerà lo sviluppo
dell’intera postura dell’individuo.
Tale postura detta “universale” è dunque quella fisiologica e prevede l’attivazione di un
engramma neuronale di facilitazione ed inibizione muscolare crociata, funzionale alla
dominanza neurologica e al mantenimento dell’equilibrio statico e dinamico.
In definitiva, il complesso sistema cranio-posturale è fisiologicamente asimmetrico e come
tale esige un compenso funzionale.
Spetta ad una funzione equilibrata il compito di compensare l’asimmetria strutturale
attuando gli adattamenti necessari a livello soprattutto delle articolazioni temporomandibolari, dei mascellari e delle arcate dentali e questo semplicemente perché le
funzioni primarie e vitali quali respirazione, deglutizione, masticazione, sono a carico del
sistema cranio facciale.
L’organo della masticazione ha una strategia di crescita che necessita di una condizione
endocrina nel range fisiologico, e di stimoli funzionali locali costanti fin dal periodo fetale.
Suzione e deglutizione iniziano alla decima settimana di vita intrauterina
Alla nascita il neonato presenta una grossa sproporzione tra neurocranio e splancnocranio
e, nell’ambito di quest’ultimo, tra mascellare e mandibola dovuta al fatto che il mascellare
superiore si sviluppa soprattutto come epifenomeno della crescita cerebrale e dunque,
delle ossa della base cranica, mentre la mandibola affida il suo sviluppo alla matrice
orofaringea, alla deglutizione e al succhiamento del dito, stimoli deboli per raccordarla al
mascellare. Per questo il fenotipo retrognatico alla nascita è la norma.
Se il neurocranio esprime la tendenza biotipologica verso un particolare tipo di
malocclusione, solo una funzione respiratoria, deglutitoria e masticatoria corretta può
rappresentare lo stimolo paratipico utile ad orientare lo sviluppo dell’apparato
stomatognatico verso un’espressione fenotipica sana.
Alla nascita l’allattamento al seno, di cui si sottolinea l’importanza, grazie all’intensa attività
muscolare che comporta, determina i movimenti antero-posteriori di lingua e mandibola
che permettono lo sviluppo dell’area retrocondiloidea consentendo alla mandibola di
raggiungere il raccordo morfofunzionale con il mascellare superiore, nel periodo in cui
cominciano a comparire i denti da latte.
L’attività dei muscoli protrusori stimola la parte posterosuperiore dei condili a promuovere
la crescita della mandibola in post-rotazione, mentre l’attività dei retrusori stimola la parte
antero-superiore dei condili con crescita in ante-rotazione; contemporaneamente si
somministrano all’osso temporale gli stimoli funzionali utili a promuovere la maturazione
delle eminenze articolari. L’inizio del modellamento dei processi condilari e dei tubercoli
temporali coincide con l’eruzione dei primi molari.
L’allattamento prima e la masticazione dopo, eseguita con energia per triturare cibi duri e
fibrosi, dovrebbero fisiologicamente portare a compimento la prima fase di maturazione
dell’apparato stomatognatico all’età di sei anni con il raggiungimento di un contatto testa a
testa degli incisivi decidui completamente usurati ed una mesializzazione dei molaretti
inferiori maggiore di quella dei superiori
Ciò che colpisce è la consonanza tra forma delle arcate e lo sviluppo degli schemi
posturo-motori. Quando lo schema motorio elicoidale non è ancora strutturato (prima dei 6
anni), il piano occlusale è piatto, come pure la sede articolare del Temporale, il rachide e
la pianta del piede.
Il bambino approda al pattern masticatorio evoluto prima della permuta e in tale fase il
digrignamento è frequentissimo, quindi funzione e parafunzione producono l’usurabilità
necessaria all’instaurarsi del piano occlusale deciduo maturo.
Pedro Planas,(9) sulla base di osservazioni di migliaia di pazienti, attribuiva la genesi delle
malocclusioni, delle disfunzioni ATM e delle parodontopatie, ad un’insufficiente e
disequilibrata funzione masticatoria a sua volta dovuta ad un’alimentazione carente di cibi
duri e fibrosi.
La conseguente ridotta stimolazione neurale dei recettori paradontali porterebbe dunque
ad una disequilibrata risposta di sviluppo. Evidentemente l’alimentazione “moderna”, pur
soddisfando i bisogni calorici del bambino, non eccita la funzione poiché essa comporta
l’abitudine di masticare con semplici movimenti di apertura e chiusura, senza movimenti di
lateralità. Ne derivano gravi ritardi di permuta e fenomeni di digrignamento che, come già
sottolineato, non sono patologici ma esprimono la necessità di abradere il piano occlusale
deciduo visto che la masticazione inefficiente non riesce a farlo.
Particolarmente importante ai fini preventivi, sarà intercettare e correggere l’instaurarsi di
una masticazione monolaterale abituale che conduce invariabilmente ad una asimmetria
di sviluppo dei mascellari, dimensioni verticali occlusali differenziate fino alla formazione di
morsi inversi dei settori postero-laterali (cross-bite), condizione questa dagli effetti
estremamente deleteri sullo sviluppo cranio-vertebrale.
L’instaurarsi di una deviazione mandibolare e/o di un cross-bite esige infatti un compenso
adattativo della posizione della testa e quindi dei recettori visivi e oculomotori, di quelli
otovestibolari e di quelli cervicali. A loro volta si dovranno adattare il cingolo scapolare, il
rachide in toto con modificazioni rachidee, il cingolo pelvico con comparsa di asimmetria
degli arti che vanno oltre la fisiologia. In definitiva si può verificare una distorsione di tutto
l’assetto posturale.
Per fare un esempio, studi recenti (10-11) hanno messo in relazione cross bites dentali e
ipoacusia nei piccoli pazienti. Le conclusioni di tali studi sono le seguenti:
Sembra che ci sia correlazione tra concavità del palato e concavità della membrana
timpanica.
L’ipoacusia compare quando la membrana perde la sua curvatura e aumenta la
concavità
I bimbi con cross bite mostravano audiometrie sensibilmente diverse tra un
orecchio e l’altro con riduzione uditiva dal lato del cross
I muscoli masticatori e il tensore del velo palatino hanno la medesima origine
branchiale e la stessa innervazione. Pertanto una disfunzione dei muscoli
masticatori potrebbe ripercuotersi anche sul tensore del velo palatino alterando la
funzione della tuba di Eustachio
La risoluzione del cross attraverso espansione palatale, mette in tensione il tensore
del velo palatino che apre la tuba. Il risultato è il bilanciamento di pressione tra tuba
e rinofaringe che permette a membrana timpanica e alla catena degli ossicini di
funzionare fisiologicamente
L’espansione palatale può essere dunque considerato un valido trattamento per
prevenire l’otite media ricorrente e i deficit di conduzione acustico nei bambini
In virtù dei deleteri effetti recettoriali, e quindi posturali, risulta fondamentale che il pediatra
individui i cross-bites e il pattern disfunzionale masticatorio ed invii al più presto il piccolo
paziente allo specialista in ortodonzia infantile. Dal canto nostro dovremo valutare le cause
possibili di masticazione abituale monolaterale e intervenire precocemente al fine di
garantirne la simmetricità e la bilateralità di funzione.
Nel bambino piccolo ( fino ai 6-7 anni) sarà necessario correggere, tramite adeguato
molaggio selettivo e/o ricostruzioni in composito del piano occlusale (piste dirette) tutte le
interferenze che si oppongono alla simmetricità della funzione mandibolare, seguiti dalla
rieducazione funzionale dal lato opposto a quello di masticazione abituale.
Tenendo presente che un pattern masticatorio disfunzionale determina l’attivazione di un
engramma neuro-sensoriale torsionale posturale risulta vantaggioso in termini di recupero
funzionale, associare alla rieducazione masticatoria esercizi di riprogrammazione
neurologica(12)
Conclusioni
La perfetta simmetria non esiste in fisiologia umana. Il bambino nasce e si sviluppa in
asimmetria. Risulta però fondamentale ai fini preventivi saper diagnosticare e differenziare
l’asimmetria fisiologica da quella patologica. Le cause più frequenti di asimmetria si
riscontrano a livello cranio-facciale ed in particolare l’occlusione e le funzioni
stomatognatiche meriterebbero attenta valutazione da parte degli specialisti che si
occupano della salute dei soggetti in età evolutiva.
Bibliografia
1)Lebourg, L.:Nature,évolution et role des articulations de la face; leur importance
physiopathologique.Rev. Stomatol., 1,XXXIV,4,1932
2)Pritchard,J.J., Scott,J.M., Grigis,F.G. : The structure and development of cranial and
facial sutures.J.Anat.,90,73-86,1956
3)Retzlaff,E.W.,Michael,D.K.,Roppel,R.;The structure of cranial bone
sutures,J.A.D.A.,75,607-8,1975
4)Moskalenko,Gardar,Vanstein,Semernia;Periodic mobility of cranial bones in
humans:Human Physiology V.25:1,62-70,1999
5)Delaire,J.:Essai d’interpretation des principaux mécanismes liant la statique à la
morphogenèse céphalique.Actua.Odonto.Stom.,130,1980
6)Deshayes,M.J. :Crescita craniofacciale e ortodonzia ;cap3,15,1987,Masson
7)Stefanelli,G.;Sistema Stomatognatico nel contesto posturale, cap2, 21-43,2003
EdiErmes
8)Bourdiol R.J., Pied et statique, ed. Maisonneuve, 1980
9)Planas P., Rehabilitacion neuro-occlusal, Ed. Masson-Salvat, Barcelona 1994
10)Nagata A.: Evaluation of middle ear function in primary dentition children with posterior
cross bite. Pediat Dent. J. 2009.
11) Nihat Kilic; Ali Kiki; Hüsamettin Oktay; Erol Selimoglu. Effects of Rapid Maxillary
Expansion on Conductive Hearing Loss. The Angle Orthodontist: Vol. 78, No. 3, pp. 409–
414.
12)Stefanelli G. : Ortognatodonzia Sistemica Edi Ermes Ed. Milano 2006

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