La rete integrata dei servizi territoriali per la presa in carico dei pazienti fragili "attualità e prospettive" L’esperienza della ASL BAT a cura del dr. Aldo LEO Direttore Distretto Sanitario Trani-Bisceglie I pazienti fragili possono essere definiti: • soggetti di età avanzata o molto avanzata, • affetti da patologie multiple croniche e invalidanti (in qualsiasi età adulta), • con stato di salute instabile, • frequentemente disabili, • spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Il paziente fragile E’ quindi soprattutto un soggetto con alto rischio di eventi avversi quali: malattie acute cadute, traumi, incidenti guarigione lenta effetti indesiderati da farmaci dipendenza ricovero acuto ricovero in Istituto morte Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Rita Levi Montalcini deceduta a 103 anni Giorgio Napolitano 88 anni Carlo Azeglio Ciampi 93 anni Dario Fo 87 anni Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo “anziani-risorsa” …sono una risorsa per la famiglia, gli amici o l’intera comunità… ausiliari del traffico nonni (baby sitter, ecc.) Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Invecchiamento normale Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Invecchiamento normale “anziani a rischio di fragilità” Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Invecchiamento normale Vecchi fragili 10% Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Invecchiamento normale “anziani fragili” Vecchi fragili 10% Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Invecchiamento normale Fragilità avanzata Vecchi fragili 10% Popolazione > 65 anni Invecchiamento di successo Invecchiamento normale “anziani disabili e non autosufficienti” Fragilità avanzata Vecchi fragili 10% Periodo 2012 Cittadini intervistati 2.351 Fasce d’età > 65 aa GESTIONE CONTINUATIVA basata su una rete integrata Territorio-Ospedale-Territorio con programmi long-term care ORGANIZZAZIONE OSPEDALOCENTRICA Assistenza domiciliare Ospedali Specialisti sul territorio DH e poliambulatori Centri polifunzionali MMG OSPEDALE Il ruolo del Distretto Operazioni FATTORI PRODUTTIVI INTERNI ENTI LOCALI Distretto Aggiornamento Supporto Sanitario Ottimizzazione FATTORI PRODUTTIVI ESTERNI PAZIENTE FRAGILE 360° PAZIENTE FRAGILE SOCIALE SANITA’ ASL ENTI LOCALI NUOVO WELFARE AUTOSUFFICIENTI BISOGNI DEGLI ANZIANI AUTOSUFFICIENTI NUOVO WELFARE AUTOSUFFICIENTI NON AUTOSUFFICIENTI R.S.S.A. ADI …tutte le tipologie di servizi socio-assistenziali e sociosanitari, dalle badanti alla RSA, devono essere investite dal processo dell’invecchiamento… R.S.A. Case di Riposo privato volontariato servizi domiciliari centri diurni cooperative strutture residenziali RSA centro diurno Hospice domicilio Casa di riposo Dopo di Noi Casa per la vita RSSA …ogni individuo è responsabile per il 70% della qualità del proprio invecchiamento… …adozione di corretti stili di vita… sedentarietà alcool obesità fumo droga 1 3 Popolazione = 392.446 Comuni = 10 4 2 5 Distretti = 5 1) Margherita di Savoia San Ferdinando Trinitapoli 2) Andria 3) Canosa di Puglia Minervino Murge Spinazzola Popolazione al 01.01.2013 (dati ISTAT) 4) Barletta 5) Trani Bisceglie Distretti = 5 1 3 1) 4 2 5 Margherita di Savoia San Ferdinando Trinitapoli 40.519 2) Andria 100.432 3) Canosa di Puglia Minervino Murge Spinazzola 46.151 4) Barletta 94.681 5) Trani Bisceglie Popolazione al 01.01.2013 (dati ISTAT) 110.663 Distretti = 5 1 3 1) 4 2 Popolazione al 01.01.2013 (dati ISTAT) 5 Popolazione > 65 aa Margherita di Savoia 40.519 San Ferdinando Trinitapoli 18,7 % 2) Andria 3) Canosa di Puglia Minervino Murge Spinazzola 100.432 15,2 % 46.151 19,5 % 94.681 4) Barletta 5) Trani 110.663 Bisceglie 16,8 % 16,6 % Comuni = 10 Distretti = 5 5 Ospedali = 7 1) Andria 2) Canosa di Puglia 3) Barletta 4) Trani 5) Bisceglie Comuni = 10 Distretti = 5 Ospedali = 5 Strutture e Servizi territoriali > 200 Cure domiciliari - ADI Servizio erogato in proprio Servizio esternalizzato Servizio misto FORMA DIRETTA FORMA ESTERNALIZZATA Personale conosciuto professionalmente Mancata gestione del personale Personale stabile Maggiore copertura assistenziale nella giornata Fidelizzazione col paziente Costo inferiore del servizio Obiettivo nazionale 4% (> 65aa) DS 5 > 65 aa 2009 2013 284 495 1,5% 2,6% Assistenza domiciliare multiprofessionale sanitaria ADIs Assistenza domiciliare integrata socio-sanitaria ADI Obiettivo nazionale 4% (> 65aa) DS 5 > 65 aa 2009 2013 284 495 1,5% 2,6% 0,2% 0,6% Valutazione SANITARIA P U A ASSISTENZA SANITARIA MMG Valutazione SOCIALE ASSISTENTE SOCIALE (U.V.M.) CASE MANAGER Valutazione COGNITIVA E FUNZIONALE ASSISTENZA SOCIOASSISTENZIALE Cure domiciliari - ADI - ADI specialistica DISTRETTO U.O. RIANIMAZIONE Assistenza Domiciliare ad alta complessità Martina nata il 13.04.2011 alla nascita "distress respiratorio e ipertono" - trasferita a "Casa Sollievo della Sofferenza" di San Giovanni Rotondo - trasferita (giugno 2011) in Neurologia dell’Ospedale Pediatrico "Bambino Gesù" di Roma - trasferita (luglio 2011) in Rianimazione dell’Ospedale Pediatrico "Bambino Gesù" di Roma - trasferita (ottobre 2011) in Unità Intensiva dell’Ospedale Pediatrico "Bambino Gesù" di Roma Martina Iniziano i contatti ad aprile 2012 DIMISSIONE maggio 2012 Diagnosi: malattia metabolica, encefalopatia epilettica precoce con grave cerebropatia e ritardo psicomotorio, insufficienza respiratoria trattata mediante tracheostomia e ventilazione meccanica continua, nutrizione artificiale (enterale tramite PEG) prognosi: pochi mesi Martina Piano Assistenziale Individualizzato Martina Piano Assistenziale Individualizzato U.O. Rianimazione Assistenza infermieristica 2h/die a) b) c) d) e) f) Controllo ventilazione meccanica Toilette della cannula tracheostomica Toilette della PEG Somministrazione terapia Controllo alimentazione enterale Controllo saturazione O2 Visita medica specialistica 2 accessi/mese a) b) c) d) Funzionalità respiratoria e cannula tracheostomica Funzionalità cardiovascolare Stato nutrizionale e PEG Bilancio idroelettrolitico Martina Piano Assistenziale Individualizzato Distretto Socio Sanitario Assistenza domiciliare settimanale al PLS Assistenza FKT 2 accessi/settimana Ausili e presidi vari Ventilatore, aspiratore e umidificatore con materiale di consumo Prodotti per alimentazione enterale Controllo dietologico Assistenza infermieristica 2h/die a) Supporto alla famiglia Martina Cure domiciliari Strutture semiresidenziali - Centro Diurno per disabili DS 2 Andria 15 posti DS 5 Trani Bisceglie 10 posti 30 posti Cure domiciliari Strutture semiresidenziali - Centro Diurno per disabili - Centro Diurno Alzheimer DS 2 Andria 20 posti DS 5 Trani Bisceglie 30 posti 30 posti Cure domiciliari Strutture semiresidenziali Strutture residenziali - RSSA geriatrica DS 1 Trinitapoli 30 posti DS 3 Minervino 14 posti DS 5 Trani Bisceglie 70 posti 50 posti Cure domiciliari Strutture semiresidenziali Strutture residenziali - RSSA geriatrica - RSSA per disabili DS 3 Canosa 20 posti Cure domiciliari Strutture semiresidenziali Strutture residenziali - RSSA geriatrica - RSSA per disabili - RSA geriatrica DS 2 Andria 40+40 posti DS 5 Bisceglie 20 posti Cure domiciliari Strutture semiresidenziali Strutture residenziali - RSSA geriatrica - RSSA per disabili - RSA geriatrica - RSA Alzheimer DS 2 Andria 20+20 posti Cure domiciliari Strutture semiresidenziali Strutture residenziali - RSSA geriatrica - RSSA per disabili - RSA geriatrica - RSA Alzheimer - Dopo di Noi DS 4 Barletta 11 posti Rete Oncologica - ADO Realizzata sin dal 2007 utilizzando inizialmente i fondi regionali della legge 662/96 Rete Oncologica - ADO - Hospice Ente Ecclesiastico "Don Uva" DS 5 Bisceglie 20 posti Rete Oncologica - ADO - Hospice Strutture residenziali ex art. 26 - Centro Alzheimer Bisceglie 60 posti Ente Ecclesiastico "Don Uva" Rete Oncologica - ADO - Hospice Strutture residenziali ex art. 26 - Centro Alzheimer - Villa S. Giuseppe Bisceglie 60 posti Ente Ecclesiastico "Don Uva" IN CONCLUSIONE …partire dal DOMICILIO come luogo per/della salute e… …dalla FAMIGLIA come uno dei nodi della rete in quanto riveste il ruolo sia di espressione di richiesta di assistenza che di risorsa… CRITICITA’ …la mancata omogeneità nella costruzione della rete tra i vari Distretti può determinare il fenomeno dell’abbandono o l’eccessivo spostamento dei parenti da un comune all’altro per l’assistenza… CRITICITA’ …l’assenza di criteri uniformi e oggettivi di valutazione per assegnare in UVM la risposta assistenziale più appropriata al reale bisogno del paziente, può determinare il rincorrere dei desiderata dei parenti… CRITICITA’ …totale assenza di strutture per gli STATI VEGETATIVI e di MINIMA COSCIENZA, in fase di stabilità clinica, i cui pazienti sono in uno stato di gravissima disabilità a cui non è possibile un rientro nel proprio domicilio GRAZIE
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