2014-01-30 ORIIMCQ 5 Février 2014 Dominique Lord Inf., B.Sc. stomothérapeute Identifier la pathologie sous-jacente de la plaie Expliquer et décrire les objectives en lien avec la préparation du lit de la plaie Préciser les éléments d’évaluation de la plaie Expliquer les différents plans de traitements spécifiques selon l’origine de la plaie Dominique Lord Quel pansement j’applique ? Je dois déterminer un plan de traitement mais avant…L’évaluation S’IMPOSE ! Dominique Lord 1 2014-01-30 Plaies aiguës Lacérations Abrasions Plaies punctiformes Brûlures thermiques Phlyctènes Incisions chirurgicales Plaies chroniques Ulcères de pression Ulcères du pied diabétique Ulcères veineux Ulcères artériels Dominique Lord Phase de cicatrisation Activités Hémostase qq min. Limite les pertes sanguine / clou plaquettaire / Vasoconstriction Inflammation 2-5 j. Phagocytose / nettoyage de la plaie par les neutrophiles, macrophages et monocytes *Ressemble à l’infection Prolifération ad 21 j. Angiogénèse par les fibroblastes / activités de granulation, contraction et épithélialisation Maturation 1 – 2 ans Remaniement de la MEC / synthèse du collagène Dominique Lord Dominique Lord 2 2014-01-30 Notez qu’une plaie qui n’a pas diminuée d’au moins 30 % de sa surface après 3 à 4 semaines de traitement a peu de chance de cicatriser avant la 12 ième semaine (Sibbald et al., 2006). Vous devez alors aviser le médecin traitant, consulter une équipe interdisciplinaire, référer à une infirmière spécialisée en soins de plaie et revoir le plan de traitement. Évaluer la probabilité de guérison du patient. La circulation sanguine doit être suffisante de même que la correction des autres facteurs importants de l’hôte pour favoriser la guérison (IV). Diagnostiquer et corriger ou modifier la cause traitable des lésions tissulaires (IV). • Plaie de pression= pression • Ulcère veineux = hypertension veineuse • Ulcère artériel = insuffisance artérielle • Ulcère diabétique = prévention et enseignement Dominique Lord Si apport sanguin suffisant (plaie aux MI) = Cicatrisation en milieu humide Si apport sanguin INsuffisant (plaie aux MI) = Assèchement de la plaie Dominique Lord 3 2014-01-30 Évaluer et faire le suivi de la plaie et de ses caractéristiques physiques (emplacement et MEASERB*) (IV). Débrider les plaies curables, pour retirer le tissu non viable, contaminé ou infecté (chirurgical, autolytique, enzymatique, mécanique ou larvaire [biologique]). Seul le tissu non viable des plaies incurables doit être retiré et le débridement actif jusqu’au saignement du tissu est contreindiqué (Ib). Nettoyer les plaies avec des solutions de faible toxicité (comme une solution saline physiologique ou de l’eau). L’emploi de solutions antiseptiques topiques doit être réservé aux plaies incurables ou à celles dont la charge bactérienne locale est une plus grande préoccupation que la stimulation de la cicatrisation (III). Dominique Lord Évaluer et traiter la plaie pour une charge bactérienne accrue ou une infection (distinguer d’une inflammation persistante d’origine non bactérienne) (IIa). Choisir un pansement approprié aux besoins de la plaie, du patient et du soignant au contexte clinique (IV). Évaluer la vitesse de cicatrisation escomptée. Si sousoptimale (III–IV). Utiliser des traitements actifs pour les plaies (agents biologiques, greffes de peau, traitements d’appoint) lorsque les autres facteurs ont été corrigés et que la Dominique Lord guérison n’évolue toujours pas (Ia-IV). Nettoyage de la plaie Débridement de la plaie Contrôler la charge bactérienne Maintenir un milieu humide contrôlé: • Contrôler l’exsudat, prévenir la déshydratation du lit de la plaie: Favorise la formation du tissu de granulation et épithéliale Combler l’espace mort Soulager la douleur Protéger la peau environnante:contre l’exsudat et la macération Dominique Lord 4 2014-01-30 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Sélectionner un pansement qui: Maintient le lit de la plaie constamment humide Maintient la peau environnante sèche et intacte Absorbe le surplus d’humidité mais n’assèche pas le lit de la plaie et la peau environnante Favorise le débridement autolytique Combler l’espace mort Prévient les traumatismes au retrait Maintient la température de la plaie Contrôle la charge microbienne Ne laisse pas de débris au lit de la plaie Réduit la fréquence des changements de pansements Élimine l’odeur et la douleur Dominique Lord • • • • • • • • • • Paramètres d’évaluation Origine de la plaie Durée de l’évolution / récidives Localisation Dimensions + sinus /espace sous-jacent Lit de la plaie Bords de plaie Exsudat (type, quantité, odeur) Peau environnante OIIQ (2007) Signes de complication (gangrène et infection) Douleur Dominique Lord Dominique Lord 5 2014-01-30 Plaie 2° à : Insuffisance veineuse artérielle Insuffisance mixte Diabète Insuffisance Dominique Lord L’ulcère artériel Dominique Lord Dominique Lord 6 2014-01-30 Le réseau vasculaire est composé de 4 artères principales: fémorales, poplitées, tibiales, péronières et pédieuses • le calibre diminue à chaque ramification majeure Rôles: • Irriguer les tissus des MI • Assurer une circulation riche en O2 • Formées de 3 couches et capacité de s’étirer, de se relâcher et de se contracter Dominique Lord L’ulcère artériel apparaît lorsqu’il y a réduction du débit sanguin suite à une occlusion artérielle Séquence : • réduction du débit sanguin, • manque d’oxygénation (hypoxie) et d’apport de nutriments essentiels, • détérioration des tissus situés directement sous la zone affectée su système artériel, • dégénère en nécrose tissulaire puis ulcération. Dominique Lord L’insuffisance artérielle peut être aiguë ou chronique: Aiguë: associée à une embolie / détachement de plaques d’athéromateuses Chronique:causée par l’athérosclérose (dépôt de cholestérol) avec occlusion graduelle avec circulation collatérale possible Embolie Plaque d’athérome Diabète Dominique Lord 7 2014-01-30 HTA Artériopathies: Athérosclérose, Artériosclérose Diabète Hypercholestérolémie Obésité Tabac Alimentation Dominique Lord Évaluation de la douleur: Claudication intermittente surélevés Douleur au repos et la nuit Coup de poignard MI Dominique Lord Symptômes typiques Symptômes atypiques Claudication intermittente: Douleur, gêne, crampes, engourdissement, fatigue des muscles du mollet, des cuisses ou des fesses, exacerbées par l’effort et soulagée par le repos. Diminution de la capacité de la marche: (vitesse et distance) pour des raisons autres que celles des symptômes classiques de la claudication intermittente. Oblige le patient à arrêter de marcher. Se résorbe en moins de 10 minutes au repos. N’oblige pas le patient à arrêter de marcher. Peuvent ne pas se résorber après 10 minutes de repos. Dominique Lord 8 2014-01-30 Peau: pâle, mince, luisante Température et sans poils du membre: froideur • Chaleur peut indiquer une infection Coloration des MI: • pâles en déclive • Rougeur aux pieds 2nd à une dilatation vasculaire Ongles d’orteils : épais, jaunes et cassants (sans onychomycose) Dominique Lord Pouls: absent, faible ou filant Un pouls au niveau du pied signifie que le patient a une pression systolique de 80 mm Hg • Attention 10-12 % des personnes n’ont pas de pouls périphérique palpable malgré une circulation artérielle normale ET • Un pouls palpable n’élimine pas systématiquement la possibilité d’une atteinte artérielle Dominique Lord Localisation: • Extrémité distale des MI (orteils) • Talons • Malléoles ou proéminences osseuses du pied • Espaces interdigitales Taille: petite taille (à variable) et ronde Forme: ronde de type emporte-pièce et profonde Bords de plaie: bien délimités, réguliers à l’emporte-pièce Dominique Lord 9 2014-01-30 Lit plaie: • escarre (croûte noire sèche), jaunâtre, grisâtre • tissu de granulation rose pâle Exsudat: peu ou pas d’exsudat • si présente: séreux et purulent Peau environnante: pâle Potentiel de guérison: aucun sauf si revascularisation ou angioplastie percutanée possible Dominique Lord Dominique Lord L’évaluation de l’apport sanguin est primordial car ceci détermine le potentiel de guérison de l’ulcère. Une réduction ou une occlusion réduit considérablement le potentiel de guérison et une intervention visant à rétablir ou améliorer le réseau artériel s’impose préalablement. Dominique Lord 10 2014-01-30 Infection Gangrène Amputation Examen physique des 2 membres inférieurs: • Palpation et auscultation des pouls • Tension artérielle • Remplissage capillaire • Mesure de pression systolique cheville-bras • Pression de l’orteil Dominique Lord Dominique Lord 11 2014-01-30 Pression systolique cheville _____________________ Pression systolique bras Matériels requis: •1 doppler 8 MHz (5 MHz pour l’oedème) •Sphigmomanomètre •Gel conducteur Dominique Lord Résultats 0.90 – 1.20 0.80 – 0.90 0.5 – 0.79 0.35 – 0.49 0.20 – 0.34 Significations cliniques Normal Ischémie légère Ischémie modérée Ischémie modérément grave Ischémie grave > 0.20 Ischémie critique OIIQ (2007) Dominique Lord Pression de l’orteil: • < 20 mmhg = 91 % amputation • 20-30 mmHg = 34 % amputation • > 30 mmHg = bon pronostic Indice anormal si < 0,7 Dominique Lord 12 2014-01-30 Ce qu’il faut retenir : Éliminer la cause sous-jacente Consultation en médecine ou en chirurgie vasculaire avant de décider du plan de traitement r/a l’ulcère N’amorcer aucun traitement local (même le débridement) avant que la perfusion tissulaire soit rétablie, cela évite de provoquer les complications possibles Soulager la douleur Dominique Lord Traiter une plaie INCURABLE : • Soin d’un ulcère artériel incurable avec nécrose sèche – sans infection: Assèchement à la base de la plaie Protéger de toute pression ou traumatisme Compresses sèches entre chaque orteil + pansement protecteur Solution antiseptique / pansement antimicrobien But: assécher le lit de la plaie et diminuer la charge bactérienne Dominique Lord L’ulcère veineux Dominique Lord 13 2014-01-30 En position debout, le sang provenant des membres inférieurs qui retourne au cœur doit lutter contre la GRAVITÉ Dominique Lord Le réseau veineux est composé de trois groupes distinctes de veines : Veines profondes • fémorale, poplitée et tibiale Veines perforantes Veines superficielles • petite et grande saphène Veines profondes Veines superficielles Muscle du mollet Valvules unidirectionnelles Pompe musculaire du mollet Veines perforantes Dominique Lord 14 2014-01-30 L’hypertension veineuse est causé par : • Obstruction veineuse survient lors de phlébites profonde ou thrombophlébite profonde. • Valves non efficaces, incompétentes le sang reflux du réseau profond vers le réseau superficiel d’où l’apparition de varices (congénitale). Ou acquise lors de TVP ou phlébite. • Défaillance de la pompe musculaire du mollet diminution de la mobilité; Faiblesse musculaire; Rigidité des articulations de la cheville. Dominique Lord Obstruction veineuse - Valves déficientes - Défaillance pompe Hypertension veineuse Reflux sanguin du réseau profond vers le superficiel (varices) Stagnation du sang & dermite Diminution du retour sanguin au cœur Épanchement - Fuite de liquide (fuite de macromolécule ) dans l’espace extravasculaire Vaisseaux comprimés Diminution échange O2 et nutriments - Inflammation Bris cutané -Ulcération Dominique Lord Les capillaires ont des parois minces de cellule L’hypertension veineuse cause une distension des parois des capillaires,créant des espaces entres les cellules Élargissement des espaces endothéliaux, fuite extracapillaires de liquide, fuite de globules rouges puis dermite. l’épaisseur d’une Distension des capillaires : • Eau (œdème) • Protéines (manchons de fibrine) • Érythrocytes (dépôts d’hémosidérine) Dominique Lord 15 2014-01-30 ANTD familiale Thrombose veineuse Varices Multiparité Obésité Station assise + jambes croisées Station debout prolongée Immobilité – paralysie Chirurgie ant. Diminution de la perte musculaire du mollet = Œdème et développement d’une stase veineuse au MI Milieu défavorisé Conditions de vie Hygiène déficiente Mauvaise alimentation Dominique Lord Peau: • Varicosités • Hyperpigmentation brunâtre • Lipodermatosclérose • Dermatite de stase • Atrophie blanche • Érythème, squames, croûtes • Possible: lymphœdème, intolérance ou allergie aux produits Dominique Lord Dominique Lord 16 2014-01-30 Œdème: souvent l’un des 1°symptôme du client (chevilles + mollet) Douleur • • • • et inconfort: lourdeur, douleur en fin de journée, Prurit, échauffement, Soulagée par l’élévation des MI Pouls : présents Dominique Lord Localisation: • Entre le genou et la malléole interne le long de la saphène • Au 1/3 distal de la jambe Taille: variable mais habituellement assez grand et peu profond Forme: irrégulière Bords: irréguliers et érythémateux Lit: • humide, • tissu de granulation ou tissu jaunâtre avec possibilité de tissu nécrotique. Dominique Lord Peau environnante: sèche, squameuse, irritée, macérée, dermatite possible Exsudat: séreux très abondant (2nd sa grande surface et l’hypertension veineuse) Pouls: Présents Potentiel de cicatrisation: • Bon car apport sanguin suffisant • Guérison possible entre 6 à 12 semaines • Possibilité de récidive 12 semaines post guérison Dominique Lord 17 2014-01-30 Dermatite Dermatite de contact allergique de contact irritative Infection Dominique Lord Dominique Lord Pansement (plaie) + (hypertension veineuse) + Compliance du patient Dominique Lord 18 2014-01-30 Nettoyer la plaie avec solution saline (si absence d’atteinte artérielle) Assurer un milieu humide contrôlé Protection de la peau environnante Soulager la douleur Débridement Dominique Lord Objectif: contrôler le milieu humide • Pansements absorbants Fibre Mousses hydrocellulaire Pansement composé - multicouche Pansement non adhérent Pansement antimicrobien • Évaluer les signes d’infection • Procéder au nettoyage et débridement • Éviter l’utilisation de solution antiseptique Pansement bioactif (libère des substances au lit de la plaie) Pansement interactif (stimule la cicatrisation et agit dans le micro- Pansement à base d’oxyde de zinc environnement de la plaie) Dominique Lord Objectifs: contrôler l’œdème, rétablir l’hypertension veineuse et assurer le retour veineux Indications: • • • • Contre-indications: • • • • • • Indice entre 0.9 – 1.2 Pouls + Ondes triphasiques au doppler artériel Absence de frein hémodynamique Ulcère mixte indice entre 0.4 – 0.8 Ulcère artériel Pouls absents Ulcère dont l’étiologie est non diagnostiquée Œdème 2nd à l’insuffisance cardiaque Types: • Bandage de compression (élastique et inélastique) • Bas élastiques Dominique Lord 19 2014-01-30 Bandage de compression La pierre angulaire du traitement de l’insuffisance veineuse est un Tous les systèmes bandage qui fournit une élastiques exigent une compression externe, soutenue, circonférence de a cheville d’au moins 18 graduée, reproductible, appliqué cm. de l’avant- pied jusque sous le genou. Une formation particulière est nécessaire afin d’appliquer de manière sécuritaire de la compression. Dominique Lord ÉLASTIQUES INÉLASTIQUES Clientèle sédentaire, peu mobile Forte compression au repos Bandages élastiques • 1 à 4 couches La pression du système non élastique est générée par l’expansion du mollet à la marche Clientèle active À la marche=forte pression Bas élastiques • Classe I (20-30mmHg) • Classe II (30-40 mmHg) • Classe III 40-50 mmHg) Dominique Lord Système Compression Caractéristiques Application Ulcère Bas support 20-30 mmHg 30-40 mmHg 40-50 mmHg Réutilisable Port quotidien Esthétique À changer Q 4 mois Par le client Absenceguérit Surepress 30-40 mmHg Réutilisable 20 fois Lavable DIE par l’infirmière Guide visuel d’aplication ulcère Profore Profore lite 40 mmHg 23 mmHg Usage unique Application 3 ulcère à 7 jours par l’infirmière Guide visuel d application Proguide 40 mmHg Usage unique Application 3 ulcère à 7 jours par l’infirmière 20 2014-01-30 Système Compres -sion Caractéristiques Application Viscopaste (Duke) 15 mmHg 15 mmHg Dermite de stase Oxyde de zinc 10% Usage unique Couvert d’un bandage haute élasticité autoadhérent (ex. Coban) Q 3 à 7 jours par l’infirmière Circaid Environ 20-30 mmHg Thérapie de maintien Lavable À changer Q 6 mois Par le client Coban 2 Coban 2 lite Entre 15 et 25 mmHg Usage unique Demeure en place Q 3 à 7 jours par l’infirmière Compression pneumatique Forte compression 1-2 heures / jour Bas support en tre les traitements Par physiothérapie La compression est un « gold standard » compression est un traitement OBLIGATOIRE pour l’insuffisance veineuse (100 % de récidive si non portés) La compression doit apporter au patient une réduction notable voir une guérison des symptômes de l’insuffisance veineuse La Dominique Lord L’ulcère diabétique Dominique Lord 21 2014-01-30 L’ulcère du pied diabétique est imputable à : La neuropathie L’artériopathie L’infection Ceci conduit à un dysfonctionnement des systèmes nerveux,vasculaire, immunitaire et musculosquelettique Dommages aux vaisseaux sanguins et aux nerfs causés par l’hyperglycémie chronique. • Des taux de glucose élevés contribuent à la calcification de la tunique de la paroi des artères. • Contribuent ausssi à l’épaississement de la couche basale des capillaires. L’hyperglycémie impacte aussi sur le système immunitaire:la fonction leucocytaire est diminuée = aug. du risque d’infection Modifie le système neuro-végétatif Dominique Lord Il existe 3 formes de neuropathie contribuant au développement d’un ulcère : Neuropathie sensorielle Neuropathie autonome Neuropathie motrice Ces 3 types de neuropathies représentent le plus grand facteur de risque d’ulcération chez le client diabétique. Dominique Lord 22 2014-01-30 la fonction de la musculature du pied et de la cheville et du pied (muscle et structure osseuse) et contribue à la déformation du pied Sensorielle: L’orteil L’orteil Motrice: affecte marteau diminution ad perte de sensibilité aux pieds Autonome: affecte le SNA responsable de la régulation des glandes sudoripares: peau sèche, crevasse, fissure Dominique Lord en griffe Hallux Valgus Mobilité articulaire Dominique Lord Cette déformation créer des points d’hyperpression propices au développement de callosités. En phase aiguë: pied rouge œdémateux, chaud et douloureux, à ne pas confondre avec une cellulite, en l’absence d’ulcère. Dominique Lord 23 2014-01-30 Macroangiopathie (MVAP) • au pied les collatérales moins développées Fonction leucocytaire altérée donc à risque d’infection • calcification des artères (rigidité artérielle) Microangiopathie est spécifique au diabète = épaississement de la membrane des capillaires Dominique Lord Combinés avec d'autres facteurs, comme : des soins personnels inadéquats un mauvais contrôle de la glycémie des chaussures mal ajustées des traumatismes répétés de l'obésité le manque d'accès à des ressources en temps opportun peuvent entraîner la formation de plaies du pied. • • • • • • Dominique Lord Localisation: • 53 % des cas à l’orteil • Sous la tête métatarsienne (gros orteil) • Talons • Espace interdigital • Zone d’hyperpression et de trauma Taille et forme: Rond et petit, profond post débridement Bords: Hyperkératose,macération, callosités, non attachés Lit: granulation à rose pâle selon l’ischémie, structures Dominique Lord exposées 24 2014-01-30 Exsudat: séreux peu abondant Pouls: présent sauf si ischémie Température: normale sauf si ischémie (froid) Déformation du pied: voir manifestions cliniques ci-haut Douleur: neuropathique Potentiel de cicatrisation: • Oui, si mise en décharge • Avec ischémie, après revascularisation Dominique Lord Dominique Lord Infection Ostéomyélite Dominique Lord 25 2014-01-30 Estimer le potentiel de guérison / état du système artériel Le débridement De la plaie du pied diabétique Amène une réduction importante de la pression sur le site– environ 30 % Assiduité au traitement (mise en décharge) Le contrôle de l’humidité de la plaie Prévenir l’infection en contrôlant la charge bactérienne Compréhension de l’usager Dominique Lord Dominique Lord La pression exercée par les chaussures est la principale cause (55 %) de la formation des plaies. La formation des plaies du pied a été associée à une pression constante ou répétitive exercée par des chaussures serrées sur des proéminences osseuses du dos des petits orteils, sur le côté interne de la tête du cinquième métatarsien ou sur le côté latéral du cinquième métatarsien (Lavery et al., 1998). La raison la plus courante du retard de la cicatrisation d'une plaie du pied chez les personnes diabétiques est un soulagement inadéquat de la pression. Dominique Lord 26 2014-01-30 Réduction de la marche et de la station debout La pression étant responsable de 90 % des plaies diabétiques, une mise en décharge précose est efficace et devient une composante majeure dans le plan d’intervention. • Buts: minimiser les points de pression prévenir l’apparition d’atteinte cutanée permet la guérison référence à un podiatre et un orthésiste Dominique Lord Différentes méthodes de mise en décharge: Dominique Lord Les bains de pied: Sont déconseillés un potentiel de macération des tissus et des risques accrus d’infection Risque de ne pas détecter si l’eau est trop chaude si neuropathie présent Trempage dans des antiseptiques peut nuire à la granulation Comportent Dominique Lord 27 2014-01-30 Examiner vos pieds chaque jour Inspection des pieds: Changement de l’aspect des téguments Température Coloration Dominique Lord Vérifier la température de l’eau avant de l’utiliser Nettoyer avec savon doux et eau courante Laver et bien assécher le pieds et les orteils (tous les jours) Hydrater la peau avec de la crème hydratante quotidiennement (éviter entre les orteils) Pas de coussin chauffant Évite de couper soi-même les cors et les callosité Couper les ongles au carré Dominique Lord • La chaussure doit être adaptée à l’anatomie du pied, et non l’inverse • Faites mesurer vos pieds à l’achat de souliers (achat en fin de • • • • • • • • • journée) Doivent dépasser de 10 à 12 mm du bout de l’orteil de plus long Semelle flexible et antidérapantes À lacets ou velcro Hauteur de talon ne dépassant pas 2.5 cm (figure 11.21 p. 285) Attention aux coutures Permet l’évaporation de la transpiration Protège conte les traumatismes Portez-les max. 6 heures d’affilée Si problème, ne doivent plus être portées Dominique Lord 28 2014-01-30 • Portez des chaussettes propres à tous les jours • En coton ou en laine (absorbe la transpiration) • Évitez les coutures • Évitez les élastique trop serrés • Inspectez vos chaussettes • Pas de chaussettes raccommodées ou percées Dominique Lord Dominique Lord Dominique Lord 29 2014-01-30 Sélectionner un pansement qui: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Maintient le lit de la plaie constamment humide Maintient la peau environnante sèche et intacte Absorbe le surplus d’humidité mais n’assèche pas le lit de la plaie et la peau environnante Favorise le débridement autolytique Combler l’espace mort Prévient les traumatismes au retrait Maintient la température de la plaie Contrôle la charge microbienne Ne laisse pas de débris au lit de la plaie Réduit la fréquence des changements de pansements Élimine l’odeur et la douleur 30
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