La morte cerebrale R Musolino COMA Coma : - Abolizione di entrambe le componenti della coscienza (vigilanza e contenuto di coscienza) - Abolizione Ab li i delle d ll funzioni f i i somatiche ti h (motilità, ( tilità sensibilità, ibilità espressione e compressione verbale) - Alterazione del controllo e della regolazione delle funzioni vegetative o vitali (respirazione, attività cardiaca e pressoria - Alterazione della vita di relazione Evoluzione del concetto di morte “Storico” Arresto cardiaco irreversibile Jouvet.M 1959 Diagnosi di morte del SNC Mollaret.P 1959 Concetto di coma dèpassè Dichiaraz.Sidney 1968 Morte:processo irreversibile,graduale,diverso per cellule e tessuti Evoluzione del concetto di morte 1968→ sindrome della morte cerebrale ((Harvard ad hoc comettee)) → distruzione dell’intero encefalo inteso come unità integrativa strutturale funzionale 1981→ President’s Commission for….. Morte dell’intero cervello = morte dell’individuo. CONCETTO DI MORTE BIOLOGICA Processo evolutivo che colpisce gradualmente d l t le l cellule ll l dei d i varii tessuti, sulla base della differente resistenza alla carenza di ossigeno, sino alla estinzione di ogni attività vitale………….. vitale Dichiarazione di morte di un essere vivente Cessazione della vita dell’essere come organismo integrato integrato.. Criteri diagnostici CRITERIO ANATOMICO DELLA MORTE: DEVASTAZIONE TRAUMATICA CRITERIO CARDIOCIRCOLATORIO DA ARRESTO PROLUNGATO > 20 MIN. PROGRESSI DELLA MEDICINA NUOVA MORTE? O NUOVA DEFINIZIONE DI MORTE? ACCERTAMENTO DELLA MORTE CRITERIO NEUROLOGICO DANNO PRIMITIVO CEREBRALE IRREVERSIBILE CON NECROSI COMPLETA DELL’ENCEFALO CRITERI CARDIACI MORTE = perdita di totale l ed d irreversibile i ibil della d ll capacità dell’organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale CRITERI NEUROLOGICI In ITALIA 1993→ Decreto legislativo g n. 578 Morte della persona = cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell dell’encefalo encefalo. Morte cardiaca quando la cessazione del respiro i e del d l circolo i l sono cessati ti per un intervallo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. 1994 → Decreto n. 582 Criteri di morte cerebrale ACCERTAMENTO DELLA MORTE LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 ART 1: La morte si identifica con la ART. cessazione irreversibile di tutte le funzioni d ll’E dell’Encefalo f l CORTECCIA TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE ACCERTAMENTO DELLA MORTE LEGGE 29 dicembre 1993 N. 578 ART. 2 1.La morte p per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare t lla perdita dit irreversibile i ibil di tutte t tt le l funzioni dell'encefalo e può essere accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero della Sanità. ACCERTAMENTO DELLA MORTE D M SAN 22 A D.M.SAN. Agosto t 1994 n. 582 ART. 2 Condizioni che inducono all all'accertamento accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie. 1. ....impongono al medico della struttura sanitaria di dare immediata comunicazionealla direzione sanitaria... a) stato di incoscienza b) assenza di riflessi del tronco e respiro spontaneo c)) silenzio il i elettrico l tt i cerebrale b l ACCERTAMENTO DELLA MORTE D M SAN 22 A D.M.SAN. Agosto t 1994 n. 582 L'iter diagnostico terapeutico, finalizzato anche alla certezza della diagnosi eziopatogenetica, deve prevedere, nelle sotto elencate situazioni ,l'esecuzione particolari ,l esecuzione di ulteriori indagini complementari atte a evidenziare l'esistenza di flusso ematico cerebraleflusso cerebrale. MORTE CEREBRALE Irreversibile cessazione di tutte le funzioni dell dell’intero intero encefalo comprese le funzioni encefalo, di tronco - Morte del cervello come totalità è accettata tt t come prova inequivocabile i i bil di morte. - Necessità di diagnosi g certa di morte. Diminuzione della PA Aumento della P. intracranica Azzeramento della ppressione di perfusione cerebrale Arresto del flusso = morte cerebrale Aumento incontrollato della pressione intracranica Supera la PA media Annulla la presione di perfusione Morte cerebrale Evento drammatico caratterizzato da estrema instabilità emodinamica Alterazioni organiche g e funzionali della morte a cuore battente (morte “cerebrale”) Alterazioni cardiocircolatorie (Ipovolemiarelativa, vasoplegia, ipotensione) Perdita della respirazione spontanea Squilibri idroelettrolitici Alterazioni ormonali e metaboliche (Deficit ormone antidiuretico e diabete insipido) Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione Tempesta neurovegetativa 1 Ipertensione, 1. Ipertensione tachicardia tachicardia, aritmia aritmia, edema polmonare 2. Brusca B caduta d d della ll PA Bradicardia – poliuria - Ipotermia Tempesta vegetativa Ipertensione & Tachicardia Orripilazione-aritmie-gasping Edema polmonare Coagulopatia Danno ischemico multiorganico MORTE CEREBRALE Il ppaziente in “morte cerebrale” è un soggetto gg a tutti gli effetti deceduto, in cui un processo patologico t l i cerebrale b l ha h determinato d t i t una necrosi totale e irreversibile delle strutture nervose intracraniche, ma in cui l’intervento delle terapia rianimatoria ha determinato un rallentamento nell’inevitabile arresto anche delle funzioni degli organi extracranici. MORTE CEREBRALE Tale arresto,, altrimenti immediato,, si verifica comunque a distanza di di ore o all massimo i di qualche l h giorno e nessun trattamento, per giorno, quanto intensivo, può evitarlo. QUALI SONO I CRITERI CHE DEVONO ESSERE SODDISFATTI PER UNA DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE? Criteri clinici 1. E l Esplorazione i neurologica l i – – – – – 2. Stato di coma A Assenza di risposta i t a stimolo ti l nocicettivo i tti nell territorio dei nervi cranici Assenza dei riflessi fotomotore fotomotore, corneale corneale, oculocefalico, oculovestibolare, faringeo, corneale Assenza di respiro p spontaneo p ep pH<7,40 e pCO2>60 mmHg EEG rilevato con specifiche modalità per 30’ Può essere presente attività motoria di origine midollare, sia riflessa che spontanea Criteri clinici 3 Condizioni cliniche generali : 3. - Stabilità cardiocircolatoria - Ossigenazione e ventilazione adeguata - Assenza di ipotermia - Assenza di malattie metaboliche importanti - Assenza di tossici o farmaci depressori p del SNC 4. Coma di eziologia conosciuta a carattere irreversibile MORTE CEREBRALE: Criteri diagnostici T.C. ↓ ETIOLOGIA DEL COMA MORTE CEREBRALE: E i l i del Eziologia d l coma Cause più frequenti: 54% - traumi cranici - esa 43% - emorragia intracranica - stroke - encefalopatia ipossi-ischemica - edema cerebrale massivo da necrosi epatica fulminante MORTE CEREBRALE •Nella N ll maggior i parte t dei d i pazienti i ti la l TC documenta lesioni che spiegano la perdita delle funzioni dell’encefalo e del tronco. •La diagnosi clinica di morte cerebrale deve essere messa in dubbio in pazienti con TC normale MORTE CEREBRALE: Criteri diagnostici VALUTAZIONE ELETTROFISIOLOGICA Morte cerebrale = stato ppersistente di inattività corticale = silenzio il i elettrico l i SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE D.M. D M 582 All All.1 1 Assenza di attività elettrica di origine spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 µV su qualsiasi regione del capo p per p una durata continuativa di 30 minuti MORTE CEREBRALE Silenzio elettrico L’inattività elettrica indica un danno della funzione cerebrale CAUSE DI INATTIVITA’ ELETTRICA TEMPORANEA 1. Overdose di farmaci deprimenti del S.N. 2. Ipotermia 3. Shock cardiovascolare 4. Disordini metabolici TESTS DI CONFERMA ((Breve intervallo per p la donazione di organi) g ) 1) Elettrofisiologici ( facili, facili non invasivi, invasivi semplici da interpretare , non specifici). -EEG(attività corticali emisferiche) -Potenziali Potenziali evocati uditivi( conduzione tronco) -Potenziali Potenziali evocati somatosensoriali TESTS DI CONFERMA 2)) VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO CEREBRALE in situazioni che impediscono ll’esecuzione esecuzione dei riflessi di tronco e dell dell’EEG EEG ( Dimostra la totale cessazione della circolazione dell dell’encefalo encefalo in ogni punto) •Angiografia •Doppler transcranico •SPECT (HM, PAO) Angiografia Ang ograf a cerebrale Le arterie intracraniche non si identificano Angio-RMN Ang o RMN Encefalo Assenza di flusso intracranico SCINTIGRAFIA CEREBRALE MORTE CEREBRALE Totale cessazione dei neuroni degli g emisferi e del tronco: - da cause irreversibili - ripetizione dei tests dopo un intervallo di tempo - esclusione di cause reversibili Non falsi ppositivi dopo p corretta applicazione dei tests DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE DI MORTE CEREBRALE DIREZIONE SANITARIA COLLEGIO MEDICO: Anestesista Neurologo Medico legale Anestesista-Neurologo-Medico PERIODO DI OSSERVAZIONE GIUDIZIO UNANIME SUL MOMENTO DELLA MORTE Periodo di osservazione • 6 ore per adulti e bambini > 5 anni •12 12 ore per bambini fra 1 e 5 anni •24 ore “ “ < 1 anno Iter collegiale Ad •Es. E clinico li i intervallo •EEG EEG su carta per trenta minuti di 6 ore •Test all’apnea Stato di Minima Coscienza presenza di risposte intenzionali ripetutamente documentate, ma incostanti, di interazione con l’ambiente esterno presenza di movimenti visivi di inseguimento esecuzione di ordini semplici semplici, su richiesta anche non verbale (stringere la mano per esempio) p ) in genere recupero della deglutizione la capacità iniziale di verbalizzazione è in genere assente, quando presente anche in fase iniziale è sufficiente a q qualificare il p pz come SCM anche in assenza di qualunque altra attività volontaria Grazie
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