Formulaire D`Autocertification d`un Particulier à des Fins

FORMULAIRE D’AUTOCERTIFICATION D’UN PARTICULIER À
DES FINS FISCALES
Instructions
1. Vous pouvez remplir un formulaire W8 ou W9 de l’Internal Revenue Service (IRS) des États-Unis aux ﬁns de l’impôt des États-Unis plutôt que de remplir le présent
Formulaire d’autocertiﬁcation d’un particulier à des ﬁns ﬁscales. Pour obtenir un exemplaire de formulaire d’impôt IRS W récent, veuillez visiter le site Web de l’IRS :
http://www.irs.gov/Businesses/Corporations/FATCA-Related-Forms.
2. Veuillez utiliser ce formulaire dans le cas d’un compte non enregistré détenu par une personne physique ou par un titulaire unique (dans le cas de l’ouverture d’un compte
ou d’une modiﬁcation concernant la situation d’une personne physique ou d’un titulaire unique lié à un compte existant). Les titulaires de comptes enregistrés ne sont pas
tenus de remplir ce formulaire d’autocertiﬁcation d’un particulier à des ﬁns ﬁscales ni les formulaires IRS W 8 ou W9.
3. Veuillez utiliser le Formulaire d’autocertiﬁcation d’une entité à des ﬁns ﬁscales dans le cas d’un compte détenu par une entité telle qu’une personne morale, une société de
personne, une ﬁducie oﬃcielle ou toute autre société constituée.
4. Dans le cas d’un compte conjoint, veuillez remplir un formulaire d’autocertiﬁcation à des ﬁns ﬁscales pour chacun des titulaires du compte conjoint.
5. Dans le cas d’une ﬁducie non oﬃcielle, telle qu’un compte en ﬁducie, veuillez remplir un formulaire d’autocertiﬁcation à des ﬁns ﬁscales pour le titulaire du compte.
6. Veuillez faire parvenir votre formulaire dûment rempli au siège social du courtier.
En vertu de l’article 265(2) de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada), toute institution ﬁnancière canadienne doit recueillir des renseignements aﬁn de
déterminer si un particulier qui ouvre un compte non enregistré est citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales aux États-Unis.
Pour de plus amples renseignements, visiter le site de l’Agence du revenu du Canada (ARC) à l’adresse http://www.cra-arc.gc.ca/ ou le site de l’IRS à
l’adresse http://www.irs.gov/.
Nom du titulaire du compte :
Nom du courtier inscrit :
Numéro de compte :
Code du représentant
ou du courtier :
/
▫ Oui ▫ Non
1a)
Êtes-vous citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales aux États-Unis?
1b)
Si vous avez répondu « Oui », veuillez indiquer votre numéro d’identiﬁcation ﬁscale (NIF) américain.
Pour un citoyen des États-Unis ou un résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales, le NIF est le numéro
de sécurité sociale (Social Security Number – SSN).
2)
–
–
NIF américain
Déclaration facultative à faire seulement s’il y a lieu, comme dans le cas de certaines personnes du Canada, qui ne sont pas considérées comme
étant citoyennes des États-Unis ou résidentes des États-Unis à des ﬁns ﬁscales, telles que des étudiants qui reçoivent une éducation aux États-Unis
ou des personnes à la retraite qui passent un temps considérable en vacances aux États-Unis.
J’atteste que je suis résident du Canada, j’atteste aussi que toute adresse aux États-Unis ou tout numéro de téléphone aux États-Unis ou encore
toute directive permanente concernant le transfert de fonds à un compte maintenu aux États-Unis et associée à ce compte existe ou sera formulée
uniquement dans le contexte d’une visite temporaire que je fais aux États-Unis, pendant que je demeure résident du Canada et non pas, en aucun
temps, parce que je suis résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales ou citoyen des États-Unis. Je consens à signaler à mon courtier inscrit tout
changement de circonstances ayant pour conséquence de rendre faux ou trompeur tout renseignement fourni dans la présente certiﬁcation.
▫ cochez ici si vous faites cette déclaration
Note : La certiﬁcation facultative à l’alinéa (2) cesse d’être en vigueur à la ﬁn de l’année civile qui se termine 7 ans après la date de la certiﬁcation originale.
Certiﬁcation du titulaire de compte
Je déclare que les renseignements que j’ai fournis sur ce formulaire sont, au meilleur de ma connaissance et à mon opinion, corrects et complets. Je
consens à signaler à mon courtier inscrit, dans les 30 jours, tout changement de circonstances ayant pour conséquence de rendre incomplet, inexact,
faux ou trompeur tout renseignement fourni dans la présente certiﬁcation et à procurer à mon courtier inscrit sur demande un nouveau formulaire
d’autocertiﬁcation à des ﬁns ﬁscales. Je reconnais que les renseignements contenus dans ce formulaire et ceux qui concernent mon(mes) compte(s) dont
je suis titulaire par l’entremise de mon courtier inscrit (y compris les renseignements sur les soldes de mes comptes ou sur les paiements reçus de tels
comptes) peuvent être divulgués à l’ARC et que celle-ci peut transmettre ces renseignements à l’IRS.
Nom :
Signature :
Date :
Les renseignements contenus dans la présente ne devraient pas être interprétés comme étant des conseils juridiques ou ﬁscaux. Veuillez consulter vos propres conseillers
juridiques ou ﬁscaux au sujet de toute information se rapportant à vos circonstances personnelles.
▫ Non déclarable ▫ Déclarable aux États-Unis ▫ Refuse de répondre / Sans-papiers
Signature autorisée du représentant
du siège social du courtier :
o
N de téléphone et courriel :
Date :
FUND929 06-14-F
Réservé au siège social du courtier
FORMULAIRE D’AUTOCERTIFICATION D’UN PARTICULIER À
DES FINS FISCALES
Pourquoi me demande-t-on si je suis citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales?
En vertu de l’Accord intergouvernemental entre le Canada et les États-Unis au sujet de la FATCA1 (l’« Accord canadien »), les institution ﬁnancières
canadiennes sont tenues de recueillir et de communiquer à l’Agence du revenu du Canada (ARC), des renseignements sur tout détenteur de compte non
enregistré qui est citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales aux États-Unis. En vertu de l’Accord canadien, l’ARC échangerait
ces renseignements avec l’Internal Revenue Service (IRS) des États-Unis. Par conséquent, les institutions ﬁnancières canadiennes sont tenues de vous
demander si vous êtes citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales, lors de l’ouverture d’un compte. Veuillez informer sans tarder
votre courtier inscrit advenant un changement de circonstances vous concernant et en conséquence duquel vous deviendriez citoyen des États-Unis ou
résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales (ou si vous cessez d’être citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales).
Besoin de fournir le(s) numéro(s) d’identiﬁcation ﬁscale (NIF)
En vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada), l’ARC peut vous imposer une pénalité si vous ne fournissez pas à l’institution ﬁnancière canadienne le
numéro d’assurance sociale (NAS), le numéro d’entreprise (NE) ou le NIF américain requis, selon le cas. Si vous êtes citoyen des États-Unis ou résident
des États-Unis à des ﬁns ﬁscales et que vous n’avez pas de NIF à des ﬁns ﬁscales aux États-Unis, les pénalités applicables ne seront pas imposées si une
demande d’attribution de NIF américain est faite dans les 90 jours suivant la date à laquelle le NIF a été exigé et que le NIF reçu est communiqué à votre
courtier inscrit dans les 15 jours suivant sa réception.
Est-ce que les renseignements se rapportant au compte seront déclarés?
En général, les renseignements se rapportant au compte seront déclarés si le titulaire du compte est citoyen des États-Unis ou résident des États-Unis
à des ﬁns ﬁscales. De plus, les renseignements se rapportant à un compte seront déclarés si le titulaire du compte omet de fournir la documentation
nécessaire telle qu’elle est requise par l’institution ﬁnancière, et ce, même s’il est possible que le titulaire du compte ne soit pas citoyen des États-Unis
ou résident des États-Unis à des ﬁns ﬁscales.
Dans la mesure où le compte est déclarable, en vertu de l’Accord canadien, l’institution ﬁnancière déclarera les renseignements se rapportant au compte
à l’ARC. Celle-ci pourra alors communiquer les renseignements à l’IRS conformément aux dispositions de la Convention entre le Canada et les États-Unis
d’Amérique en matière d’impôts sur le revenu et sur la fortune.
Où puis-je obtenir de plus amples renseignements?
Notes
1
Accord entre le gouvernement du Canada et le gouvernement des États-Unis en vue d’améliorer l’observation ﬁscale à l’échelle internationale au moyen d’un meilleur
échange de renseignements en vertu de la Convention entre le Canada et les États-Unis d’Amérique en matière d’impôts sur le revenu et sur la fortune.
FUND929 06-14-F
Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez visiter le site Web de l’ARC à http://www.cra-arc.gc.ca/ ou le site de l’IRS à http://www.irs.gov/.

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