La retinopatia diabetica

E’ UNA DELLE COMPLICANZE VASCOLARI DEL
DIABETE
•
Il Diabete è un’anomalia del metabolismo del
glucosio dovuta ad alterata produzione dell’ insulina
che si manifesta con una elevata glicemia.
•
10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I)
•
85-90% diabete non insulino-dipendente (tipo II)
• La retinopatia diabetica complica in
modo simile i due gruppi
• La retinopatia diabetica (RD) è la principale causa di
cecità legale nel mondo occidentale, dove milioni di
persone sono diabetiche
• Stime recenti riportano che, dopo 20-30 anni di
malattia, circa il 80% dei pazienti affetti da diabete
mellito tipo 1 ha sviluppato un qualche grado di
retinopatia I e nel 60% di quelli di tipo II
• L’incidenza di cecità da RD negli USA è del 12% ogni
anno
• L’elevata presenza di glucosio nel sangue
(iperglicemia), provoca nel tempo
modificazioni circolatorie diffuse
dell’organismo (angiopatia) attraverso
l’alterazione delle pareti dei vasi sanguigni
(vene, capillari e arterie).
• La retina, dato il suo elevato fabbisogno di
ossigeno ed esteso microcircolo, è uno degli
organi che soffre prima, e con maggior
intensità, di tali alterazioni
• Perdita di funzionalità dei periciti
• Dilatazione della parete di capillari con
perdita di liquido
• Obliterazione dei capillari e delle arteriole,
ischemia
• Rottura della barriera ematoretinica
• Proliferazione fibro-vascolare
• Contrazione del vitreo e delle proliferazioni
fibrose con emorragia vitreale e distacco
trazionale
• RETINOPATIA DIABETICA NON
PROLIFERANTE (RDNP) BACKGROUND
• RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
(RDP)
• EDEMA MACULARE DIABETICO
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO(CSME)
Edema maculare diabetico
Causa vascolare
Causa trazionale
Forma ischemica
Trazione vitreo
retinica
Forma essudativa
Distacco trazionale
Ialoidea
ispessita
non ispessita
Causa mista
Maculopatia diabetica
Causa vascolare
Causa trazionale
Forma ischemica
Vitreo retinica
Forma essudativa
Distacco trazionale
Ialoidea
ispessita
Non ispessita
Causa mista
L’edema maculare costituisce la causa più comune di perdita
della funzione visiva
• presente nel 3% dei casi con RD non proliferante di grado lieve
• nel 38% dei casi con RD non proliferante di grado moderato-severo
• nel 71% dei casi con retinopatia proliferante
• in entrambi i tipi di diabete (anche se insorge più precocemente nel
tipo II
• Consiste in una dilatazione degli spazi extra e/o intracellulari
della retina, in cui si accumula fluido che fuoriesce dalla
rottura degli equilibri che regolano normalmente gli scambi di
fluidi con i capillari dell’area maculare.
La sintomatologia varia a seconda dello stadio della malattia.
Clinica
Diagnostica per immagini
Fluoroangiografia (FAG)

RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (NPDR)

RETINOPATIA PREPROLIFERANTE (NPRD severa)

RETINOPATIA PROLIFERANTE (PDR)
Fluoroangiografia (FAG)
Fluoroangiografia (FAG)
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
• QUADRO A (84%):
• QUADRO B (8%, diabete tipo I) :
• QUADRO C (8%, diabete tipo I):
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
Molto simile ad un preparato istologico, è particolarmente utile nello studio
dell’ EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
NELLA MACULOPATIA DIABETICA
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
EDEMA CISTOIDE
Retina ispessita
• Ampi Spazi Cistici
più o meno confluenti
•
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITELIO:
•
Accumulo di liquido sottoretinico
Tomografia ottica computerizzata (OCT)
Compenso metabolico
Il compenso metabolico si può ottenere soltanto con l’esecuzione di controlli regolari e
l’adozione di uno stile di vita adeguato (alimentazione, medicine, esercizio fisico…).
Da ciò si evince l’importanza cruciale della collaborazione tra vari specialisti (medico di
base, diabetologo, internista…) nella gestione del paziente più che del lavoro dell’oculista
Oculistica
L’oculista dispone delle seguenti
strategie terapeutiche:

Laser

Chirurgia Vitreo-retinica

Iniezioni intravitreali
Laser
Laser
E’ però dimostrato che, nel lungo termine, aiuta a prevenire la
cecità, ovvero limita il peggioramento che si avrebbe senza
alcun trattamento..
Chirurgia vitreo-retinica
Nella forma più grave di RD, in cui i neovasi hanno invaso il corpo vitreo,
provocando
• sanguinamenti recidivanti
• emovitreo
• distacco di retina trazionale,
si ricorre alla chirurgia con l’intervento di
• vitrectomia posteriore
in cui il vitreo viene aspirato e la retina riaccollata, a volte con l’uso di
tamponanti interni come i gas e l’olio di silicone.
Il fine è di asportare il corpo vitreo danneggiato dalla presenza dei neovasi e/o
dal sangue, prevenire ulteriori sanguinamenti e riattaccare la retina,
migliorandone l’ossigenazione ad opera dell’umore acqueo, che circola al
posto del vitreo.
Il ricorso alla vitrectomia è da valutare anche negli edemi maculari diabetici
refrattari ai trattamenti laser e ai farmaci intravitreali, per liberare eventuali
trazioni meccaniche esercitate sulla retina maculare
Chirurgia vitreo-retinica
•Complicanze preoperatorie (legate all'anestesia con
iniezione);
• perforazione del bulbo oculare con o senza
iniezione di anestetico nel bulbo oculare
• danno al nervo ottico
• emorragia palpebrale e/o perioculare e/o
retrobulbare
• danno ai muscoli dell'occhio
•Complicanze intraoperatorie;
• distacco di coroide
• lesione del cristallino
• lacerazione della retina
• distacco della retina
• emorragie retiniche
• emorragia coroideale
•Complicanze postoperatorie
• lacerazione della retina e/o distacco retinico
che possono sopraggiungere dopo l'intervento
e che necessitano di un trattamento
complementare con un secondo intervento
chirurgico e/o laser;
• distacco di coroide
• infezione oculare
• alterazioni della macula
• emorragia retinica e/o vitreale
• cataratta
• ipertono (aumento della pressione oculare)
• riduzione transitoria o permanente della
pressione oculare
• riduzione dell'acuità visiva
• difetti del campo visivo
• strabismo e/o diplopia (visione doppia)
• miodesopsie (percezione mosche volanti)
• ptosi (abbassamento della palpebra superiore)
• intolleranza ai materiali utilizzati durante
l'intervento (incluso il rigetto-decubito del
cerchiaggio eventualmente utilizzato)
• atrofia del nervo ottico
• glaucoma neovascolare
Iniezioni intravitreali
L’ultima novità terapeutica è rappresentata dai farmaci anti-VEGF,
iniettati all’interno del vitreo.
Si tratta di una serie di sostanze che inibiscono in maniera più o meno
selettiva la liberazione dei fattori di crescita, in particolare del Vascolar
Endothelial Growth Factor (VEGF), coinvolto anche in altre patologie
retiniche, come la degenerazione maculare senile e le occlusioni venose
retiniche
La loro efficacia è dimostrata
• nel riassorbimento della componente essudativa
(edema maculare)
• nella regressione dei neovasi retinici
(neovascolarizzazione).
Iniezioni intravitreali
Le iniezioni intravitreali vengono effettuate in sala
operatoria, al microscopio operatorio e in ambiente
sterile, previa anestesia topica (instillazione di gocce) e
dilatazione pupillare.
Sono praticamente indolori e non necessitano di
ricovero.
Il paziente può proseguire normalmente le proprie
attività lavorative nei giorni successivi.
Deve però seguire un protocollo di controlli ed iniezioni
variabile da caso a caso
Iniezioni intravitreali - complicanze
•Complicanze preoperatorie (legate all'anestesia con iniezione): perforazione del bulbo oculare con
o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare, lesione del nervo ottico, emorragia palpebrale e/o
perioculare e/o retrobulbare, lesione dei muscoli dell'occhio
•Complicanze intraoperatorie: lacerazione della congiuntiva, lesione del cristallino, emorragia
vitreale, emorragia coroideale
•Complicanze postoperatorie: lacerazione della retina e/o distacco retinico che possono
sopraggiungere dopo l'intervento e che necessitano di un trattamento complementare con un
secondo intervento chirurgico e/o laser; distacco di coroide, infezione oculare, alterazioni della
macula, emorragia retinica e/o vitreale, proliferazione vitreoretinica, cataratta, rottura
sclerale/scleromalacia, ipertono (aumento della pressione oculare), riduzione transitoria o
permanente della pressione oculare, riduzione dell'acuità visiva, difetti del campo visivo, strabismo
e/o diplopia (visione doppia), miodesopsie (percezione mosche volanti), ptosi (abbassamento della
palpebra superiore), atrofia del nervo ottico, glaucoma.

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