FORMULARIO Nº FECHA: 40% nota: 60% S.E: Total:…………………….. ► NOMBRE APODERADO(A):_________________________________ ► RUT:__________________________ I) IDENTIFICACIÓN DE EL (LOS) LOS ALUMNOS QUE POSTULAN Apellidos Nombres Curso 2014 Rut* (obligatorio) Promedio de notas I. I) PARTICIPACIÓN, RESPONSABILIDAD Y COMPROMISO. marque con una X si corresponde : Apoderado asiste a 100% de reuniones de padres Alumno participa en su directiva de curso Alumno posee anotaciones positivas. Alumno no posee atrasos en todo el año Padre participa en directiva de curso Padre ha participado en 2013 en actividades voluntarias en el colegio. Alumno ha recibido diplomas o ha sido reconocido por algún mérito personal. Alumno participa en act. Voluntarias en el colegio. Cual? II) IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR. (NO incluir a el (los) postulantes) Nombre Parentesco Estado civil Escolaridad Actividad Lugar de Trabajo Y/o Estudio III) ANTECEDENTES DE VIVIENDA Marque con una X la opción que corresponda a la situación de habitabilidad del grupo familiar. ► Propia con Deuda ► Propia Pagada ► Prestada (usufructo) ► Arrendada ► Viven como allegados $_____________________(monto dividendo) $ ____________________(monto arriendo) IV) ANTECEDENTES DE SALUD (Marque con una X y acredite el diagnóstico médico y tratamiento a seguir) Enfermedad crónica o catastrófica Sin problemas de salud en el grupo familiar Problema de salud afecta a Menor de la familia Problema de salud afecta a postulante de la familia Problema de salud afecta a adulto de la familia Problema de salud afecta a jefe de hogar de la familia Marque Indique diagnóstico médico y tratamiento V) ANTECEDENTES EDUCACIONALES (Solo registrar quienes estudien fuera del CIT) Condición educacional Nº Curso o nivel de estudios NO hay personas estudiando Nº de hijos en prebásica Nº de hijos en Ens. Básica Condición educacional Nº Curso o nivel de estudios Nº de hijos en Ens. media Nº de hijos en Ens. Superior Padre o madre estudian VI) ANTECEDENTES LABORALES DEL JEFE (A) DE HOGAR (Marque con una X en ambas columnas) A) Situación Laboral B) Categoría Ocupacional. Activo (a) permanente Activo (a) ocasional temporal Pasivo Pensionado Cesante desempleado Pensionado Mínimo AFP/INP Profesional Independiente Profesional Dependiente Público Profesional Dependiente Privado Trabajador Independiente Trabajador Dependiente Empresario Beneficiario pensión alimenticia Otro, especificar: VII) INGRESOS TOTALES DEL GRUPO FAMILIAR VIII) EGRESOS GRUPO FAMILIAR Remuneración mensual fija (*) Ingreso por emisión de boletas de honorarios(*) Ingresos por trabajo independiente (*) Ingreso por arriendo de bienes raíces Ingreso por Pensión alimenticia Ingreso otro tipo de pensión Otro tipo de ingresos Total Ingresos $ $ $ $ $ $ $ $ (*) No olvidar al llenar estos campos, realizar sumatoria de los ingresos de cada integrante del grupo familiar que los genere. No solo del jefe de hogar. Considere para esto el monto bruto mensual menos descuentos legales. Gastos en Vivienda $ Luz $ Agua $ Gas $ Telefonía Celular + fijo $ Contribuciones vivienda $ Alimentación mensual $ Costos tratamientos médicos $ Costos Créditos, cuotas $ Costos movilización familiar $ $ Conexión a Internet y/o TV cable $ Gastos Transporte escolar $ Gastos en Educación (mensualidades) $ Otros gastos: $ Total Egresos $ Costos mantención de vehículo **Declaración de veracidad** El apoderado aquí firmante declara que los datos y documentos proporcionados en esta solicitud son fidedignos, y manifiesta su acuerdo a que sean sometidos a comprobación posterior por parte del Departamento Social de esta institución. Firma Apoderado IX) OTRAS SITUACIONES A CONSIDERAR (Uso exclusivo Asistente Social) ► INSTRUCCIONES GENERALES El formulario que deberá llenar a continuación, recopila la información necesaria para determinar su situación socioeconómica y la de su grupo familiar y otorgar un 100% de beca. Por esto es importante que Ud. se asegure de:  Consultar lo que proceda con los miembros de su grupo familiar. (Ej: rut, escolaridad, curso de los postulantes)  Presentar la documentación solicitada ordenadamente. Idealmente en original, de lo contrario en fotocopia legible ya que no será devuelta. Le recomendamos buscar y conseguir con anticipación estos documentos para evitar inconvenientes.  Finalmente no olvide firmar en el formulario el espacio de declaración de veracidad, en la cual, Ud. declara bajo juramento conocer el reglamento de becas del Colegio Integrado San Pío X, que la información y los documentos adjuntos al presente formulario son verídicos, en consecuencia debe hacerse responsable autorizando su comprobación y asumir la responsabilidad civil y penal que pueda derivarse de incurrir en tergiversación y/o ocultamiento de la información aquí solicitada. A continuación entregamos a Ud. las variables a ser consultadas y la documentación requerida para el respaldo de cada una de éstas: VARIABLES Item I: Identificación de los postulantes Item II: Identificación del grupo familiar ANTECEDENTES DE RESPALDO A PRESENTAR Llenado escrito de los cuadros respectivos. No requiere respaldo. Sólo llenar correctamente los datos sin omitir ninguno. Aquí se requiere certificado de cotizaciones previsionales de quienes trabajen o hayan trabajado alguna vez. Adjuntar además certificados de salud de todos quienes posean esta cobertura. (Isapre o FONASA) Item III: Antecedentes de vivienda 1. 1. Propietario con deuda 2. Propietario vivienda pagada 3. Usufructuario 4. Arrendatario 5. Allegados Item IV: Situación de salud familiar Item V: Antecedentes educacionales 2. 3. 4. 5. Esto se respalda presentando los tres últimos comprobantes de pago de dividendo. Certificado de avalúo fiscal o documento legal que acredite tenencia de la vivienda. Declaración jurada del dueño que entrega en usufructo el bien raíz respectivo. Fotocopia del contrato de arriendo. Fotocopia últimos pagos de arriendo. Esta situación se respalda por medio de una declaración jurada del dueño de la vivienda del cual se encuentra allegado. Fotocopia de certificado médico de la persona afectada. Fotocopia del costo del tratamiento de la enfermedad. Receta médica y boletas de compra. Fotocopia de certificado de alumno (s) regular, colilla de pago de Arancel u/o mensualidad correspondiente por estudios, o bien cualquier otro antecedente que respalde la condición de estudiante. *Pensionado INP o AFP: Fotocopia de su pensión o colilla de Item VI: Antecedentes laborales Item VII: Ingresos del grupo familiar Item VIII: Antecedentes de Egresos y/o Gastos sueldo de la pensión respectiva. *Trabajador Independiente: Declaración Jurada de Ingresos, Iniciación de actividades, Formulario Nº 29 y pago de IVA de los últimos 6 meses. *Trabajador Dependiente: Liquidación de sueldo de los últimos tres meses anteriores a la postulación. Certificado de AFP o INP de cotizaciones provisionales. *Profesional Independiente: Fotocopia de boletas emitidas en los últimos 6 meses,; en caso de boleta electrónica, adjuntar certificado de SII de las boletas emitidas durante los últimos 6 meses, junto con lo anterior declaración de renta Formulario Nº 22 del año de postulación y año anterior. *Profesional Dependiente entidad pública, fotocopia contrato de trabajo y últimas tres liquidaciones de sueldo. *Profesional dependiente entidad privada: Fotocopia de contrato de trabajo y últimas tres liquidaciones de sueldo. *Empresario: Iniciación de actividades y certificado de contador de los movimientos contables de los últimos 3 meses. Remuneración Trabajo Fijo: Liquidaciones de sueldo de los últimos 3 meses, con el respectivo timbre y firma del empleador. Remuneración Trabajo honorarios: Fotocopia de las boletas emitidas en los últimos 6 meses, en los casos de boleta electrónica certificado SIII de las boletas emitidas en los últimos 6 meses. Remuneración por trabajo Independiente: Declaración jurada de renta, Certificado Formulario 22 SII. Arriendo Bienes Raíces : Fotocopia Contrato de arriendo, Comprobante y/o recibos de pago del Bien en Arriendo. Pensión Alimenticia: Fotocopia resolución judicial cuando corresponda, Declaración jurada últimos 3 meses recibidos cuando es por mutuo acuerdo. *Fotocopia colilla de pago de arriendo, o dividendo según corresponda. *Recibo o Fotocopia consumo luz eléctrica *Recibo o Fotocopia consumo agua potable. *Recibo de pago de consumo telefónico y/o celular. *Alimentación mensual no requiere respaldo (Solo estimar el promedio mensual considerado por la familia en este ítem ). *Consulta y tratamiento médico, fotocopia antecedente médico que corresponda. *Prestamos y/o crédito, copia colilla de pago, de las distintas tiendas comerciales u/o bancos en las cuales la familia adeude. *Promedio de Gasto por movilización familiar, no requiere respaldo sino un promedio detallado de pasajes locomoción colectiva utilizado por cada uno de los miembros del grupo familiar. *Mantención de vehículo, no requiere respaldo, solo lo estimado por la familia para este ítem. *Fotocopia consumo Internet, Tv Cable o satelital *Transporte escolar, recibo fotocopiado del transporte que ofrece el servicio a la familia postulante. IMPORTANTE ► Únicamente se recibirá la solicitud de beca COMPLETA con todos los documentos requeridos y en el periodo establecido. Los plazos determinados son inapelables. ► La ocultación de bienes y/o situaciones no son proporcionales a un mayor o menor puntaje. ► El llenado del formulario debe ser con uso de letra imprenta y legible. ► La verificación de la información que se entrega en la postulación podrá ser investigada de acuerdo a los siguiente mecanismos: -Verificación de domicilio hecha por la Fundación Ed. Colegio Integrado -Visitas Domiciliarias en caso que se requiera, efectuada por el profesional Asistente Social designado por la institución -Validación de la información con organismos fiscales, pertinentes tanto para impuestos internos, bienes raíces, vehículos, inversiones, entre otros. ► Los antecedentes que usted presente en esta postulación son confidenciales y de uso exclusivo de la Fundación Ed. Colegio Integrado.. En caso de que usted presente una situación especial y tenga dudas sobre algún documento en particular y/o pregunta DE LA SOLICITUD, consulte con anticipación a: D e p a r t a m e n t o S o c i a l : (071) – 22 0 1 3 3 0 Fundación Ed. Colegio Integrado San Pío X, Talca