ORIGINALES Valores normales de las subclases de la inmunoglobulina G en una población de adultos. Su importancia en el estudio de los déficit de las mismas M.J. Rodrigo*, R. Codina*, J. de Gracia**, F. Morell** y C. Pascual* Servicios de *Bioquímica (Unidad de Inmunología) y **Neumología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona déficit de IgG FUNDAMENTO: La cuantificación de las subclases de la lgG (SlgG) requiere técnicas con gran sensibilidad y especificidad, ya que poseen una homología en sus estructuras moleculares superior al 95 %. En la actualidad, las técnicas de ELISA y radioinmunoanálisis (RIA) parecen las más apropiadas, si bien su variabilidad y las posibles diferencias étnicas en las concentraciones séricas de las SlgG obligan a que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia en una población normal, condición indispensable para poder definir los déficit de SlgG. MÉTODOS: En el presente estudio, se han establecido los valores séricos de normalidad de las subclases de la lgG en 100 individuos adultos sanos. La cuantificación sérica de las SlgG se ha realizado mediante la optimación de una técnica de ELISA indirecta modificada utilizando anticuerpos monocionales (AcMo) y estándares de referencia HOO-03 de la OMS para las cuatro subclases, calibrado frente al patrón WHO 67/97 de la OMS. R ESULTADOS: Los valores de normalidad observados fueron: para la lgG1, 2,61-10,81 g/l; lgG2, 1, 12-4,08 g/l; lgG3, 0,22-2,88 g/I, e lgG4, 0,05-1,56,g/I. Se obtuvieron a partir de la media ± 2DE para la lgg1 y a partir de la amplitud de los valores para las tres subclases restantes, por seguir éstos una distribución no normal. La sensibilidad de la técnica fue de 0,05 g/I, con unos coeficientes medios intra e interanálisis del 3,5 % y del 10,7 %, respectivamente. La correlación entre la lgG total y la suma de las cuatro subclases mostró una r = 0,894 (p < 0,01). C ONCLUSIONES: La técnica de ELISA utilizando AcMo y estándares de referencia de la OMS es un método adecuado para la cuantificación de las subclases de la lgG; sin embargo, dada la variabilidad de esta técnica, para evitar la aparición de errores es recomendable observar condiciones estrictas de trabajo como la utilización de sueros controles a dos niveles de concentración para las cuatro SlgG en cada una de las series analíticas y la realización por duplicado de cada serie. Normal values of the lgG subclasses in an adult population and their importance in a study of the deficits of it B ACKGROUND: Quantification of the lgG subclasses (lgGS) requires highly sensitiva and specific techniques since their molecular structure is more than 95 % homologous. At present, ELISA and RIA are the most appropriate techniques; although the variability of these techniques and the possible ethnic differences in serum levels of lgGS oblige each labotatory to establish its own reference values in a normal population, a condition necessary for defining lgGS deficits. M ETHODS: In the present study the normal serum values of lgGS in 100 healthy individuals were established. Serum quantification of the lgGS was performed by optimization of the indirect ELISA technique using AcMo and OMS reference standards HOO-03 for the 4 subclasses, calibrated vs the OMS WHO 67/97 pattern. R ESULTS: Normal values observed for lgG1 were 2.61-10.81 g/I; lgG2, 1.12-4.08 g/I; lgG3, 0.222.88 g/I; and lgG4, 0.05-1.56 g/I obtained as of the mean ± 2 SD for lgG1 and as of the extent of the values of the remaining 3 subclasses by following a non-normal distribution. The sensitivity of the technique was 0.05 g/I with mean intra and inter analysis coefficients of 3.5 % and 10.7 % respectively. The correlation between total lgG and the sum of the 4 subclasses showed a r = 0.894 (p < 0.01). C ONCLUSIONS: The ELISA technique using AcMo and OMS reference standards is an adequate method for the quantification of the lgG subclasses. However, given the variability of this technique and in order to avoid error, strict working conditions, such as the use of control sera at 2 concentration levels, should be observed for the 4 lgGS in each of the analytic series and each serie should also be duplicated. Med Clin (Barc) 1992; 98: 166-170 Correspondencia: Dra. M.J. Rodrigo. Servicio de Bioquímica. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Passeig Vall d’Hebron s/n. 08035 Barcelona Manuscrito aceptado el 25-6-1991 166 Desde principios de la década de los sesenta se conoce que la inmunoglobulina G (lgG) consta de cuatro subclases 1,2 (IgG1, 60-65 %; lgG2, 20-25 %; lgG3, 510 % e lgG4, 3-6 %)3 con diferencias en sus estructuras moleculares y propiedades biológicas4,5 . La importancia clínica de las subclases de la lgG (SlgG) radica en que valores bajos de una o más SlgG (lgG2, lgG3 y/o lgG4) pueden acompañarse de una mayor susceptibilidad a padecer infecciones bacterianas, especialmente del aparato respiratorio, que pueden dar lugar a procesos supurativos crónicos6 . El diagnóstico de estos pacientes es importante, ya que pueden ser tributarios de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas; no obstante, para llegar a este diagnóstico es necesario la valoración previa de cada una de las subclases, ya que alteraciones de éstas pueden quedar enmascaradas con valores de lgG total normales. Así pues, es imprescindible establecer los valores séricos de referencia para cada una de las subclases de la lgG, con el fin de poder definir los déficit de las mismas. Sin embargo, en la actualidad no existe un criterio unánime ni en relación a los valores séricos de referencia ni a los déficit de las mismas. Ello se debe a la existencia de diferencias en relación a: la sensibilidad de las técnicas utilizadas para la determinación de los valores séricos de las SlgG; la especificidad de los anticuerpos antisubclases empleados; los estándares de referencia utilizados; la variabilidad interlaboratorios en relación a las modificaciones empleadas para una misma técnica; el análisis estadístico utilizado para determinar los valores de referencia; las posibles diferencias genéticas en relación a la etnia, y la variabilidad en los valores séricos que las SlgG muestran durante los primeros años de la vida hasta alcanzar los valores de adulto, que es diferente para cada una de ellas. Por todo ello, en la actualidad, es imprescindible que para la cuantificación de las SlgG y el establecimiento de los valores de referencia se utilicen técnicas lo suficientemente sensibles, anticuerpos antisubclases con alta especificidad y ade- M. J. RODRIGO ET AL.- VALORES NORMALES DE LAS SUBCLASES DE LA INMUNOGLOBULINA G EN UNA POBLACIÓN DE ADULTOS. SU IMPORTANCIA EN EL ESTUDIO DE LOS DÉFICIT DE LAS MISMAS más, un grupo control propio bien caracterizado. Aunque Jiménez et al1 publicaron un estudio de la maduración de las SlgG en una población infantil sana, en el que se incluían, además, 37 adultos, hasta la fecha, en España sólo existe un trabajo que haya establecido los valores de referencia de las SlgG en una población amplia de adultos sanos, realizado por nuestro grupo utilizando una técnica de cinética nefelométrica8. El objetivo de este estudio es establecer los valores de referencia de las diferentes SlgG en una población adulta sana de 100 individuos, utilizando una técnica de ELISA indirecta con anticuerpos monocionales (AcMo) y estándares de referencia de la OMS. Sujetos y métodos Población de estudio. Se estudiaron 100 individuos sanos (50 mujeres y 50 varones, de edades homogéneas entre ambos grupos), con edades comprendidas entre los 18 y 63 años de edad (40 ± 10 años), que acudieron de forma consecutiva al Servicio de Medicina Preventiva para someterse a la revisión médica obligatoria necesaria para formalizar su contrato laboral. Se hizo la anamnesis de todos los sujetos a quienes se practicó una exploración física completa, un estudio radiológico del tórax y un análisis de sangre que incluyó las siguientes determinaciones: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa (ASAT), alamino aminotransferasa (ALAT), proteínas totales, albúmina, proteinograma y de inmunoglobulinas. Los criterios de exclusión fueron la presencia de alguna de las siguientes circunstancias: a) alteraciones en el estudio radiológico del tórax; b) antecedente de procesos infecciosos recidivantes y/o graves (meningitis, osteomielitis, septicemias, micosis mucocutáneas, infecciones periodontales); c) antecedentes o existencia de neoplasia sólida o hematológica; d) antecedentes de infecciones graves o recurrentes del tracto respiratorio; e) presencia de enfermedad pulmonar aguda o crónica de cualquier etiología (asma bronquial, limitación crónica al flujo aéreo, bronquiectasias); f) presencia de atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica, sensibilidad a antígenos alimentarios); g) presencia de cualquier circunstancia o enfermedad capaz de originar hipogammaglobulinemia secundaria (infecciones víricas, neoplasias hematológicas, fármacos, pérdidas de proteínas) 9,10, y h) padecer una inmunodeficiencia primaria de cualquier etiología. Antisueros. Como antisueros antisubclases se emplearon los AcMo aconsejados por la OMS11, obtenidos por la técnica convencional de producción de hibridomas y purificados mediante cromatografía de intercambio iónico, anti-lgG total dirigidos frente a la región Fc y anti-lgG específica de subclase conjugada con peroxidasa de rábano dirigidos frente a la región Fab (Jansen. CLB, Amsterdam, Holanda). Se utilizó el estándar de la OMS HOO-03 (Jansen. CLB, Amsterdam, Holanda) para las cuatro subclases, calibrado frente al patrón WHO 67/97 de la OMS con los siguientes valores: lgG1=6,93 g/I; lgG2 = 2,45 g/I; lgG3 = 0,61 g/I e lgG4 =0,52 g/I. Método de ELISA para la cuantificación de las SlgG. La determinación de los valores séricos de las subclases de lgG se realizó mediante una técnica de ELISA basada en el método descrito por Metzger et al12 , modificado. La realización de la técnica incluyó las siguientes etapas: 1) absorción de 4µg/mI de AcMo específico de subclase en placas de microtitulación de alta afinidad y fondo plano (Nunc, lnter Med, Dinamarca), para lo cual se incubó un volumen de 100 µl/pocillo de la solución de anticuer- TABLA 1 Factor de dilución según la concentración sérica de la inmunoglobulina G (lgG) total lgG total (g/l) <2 2-8 8-16 >16 lgG1 lgG2 10.000 40.000 80.000 160.000 1.000 10.000 40.000 40.000 lgG3 1.000 10.000 40.000 40.000 lgG4 1.000 10.000 20.000 40.000 TABLA 2 Valores séricos de referencia de las subclases de inmunoglobulina G (lgG) en la población adulta sana Concentración sérica Subclase lgG1 lgG2 lgG3 lgG4 g/l (x±DE) Tanto por ciento Límites Intervalo normal 6,71 ± 2,05 2,32 ± 0,81 0,82 ± 0,43 0,44 ± 0,33 65 23 8 4 4,0 - 15,2 1,12 - 4,08 0,22 - 2,88 0,05 - 1,56 2,61 -10,81* 1,12 - 4,08** 0,22 - 2,88** 0,05 - 1,56** Resultados expresados en g/l. * Media ± desviaciones estándar (DE). ** Límites. po diluido en PBS durante 16 horas a 4°C; 2) lavado de las placas con PBS/O,OO5 % Tween 20 (Sigma Chemical Co, San Luis, EEUU) y bloqueo de los pocillos con 150 µl/pocillo de PBS/1 % BSA (Sigma Chemical Co, San Luis, EEUU), durante una hora a temperatura ambiente; 3) tras sucesivos lavados de las placas, se incubaron por duplicado las diluciones del estándar Y de los sueros problemas en PBS/O,1 %, gelatina/0,02 % (Jansen. CLB, Amsterdam, Holanda), Tween 20/0,001 %, mertiolate (MerckSchuchardt, Munich, Alemania), pH 7,3 durante 1 hora a 37 °C; 4) tras sucesivos lavados de las placas, se incubaron 100 µl de AcMo anti-igG total conjugado con peroxidasa de rábano, a una concentración de 2 mg/mI durante una hora a 37 °C; 5) tras sucesivos lavados de placas, se incubaron 100 µl/pocillo de la solución de tetrametilbencidina (Sigma Chemical Co, San Luis, EEUU) en H2 02 al 3 % a temperatura ambiente y en la oscuridad durante 20 minutos; 6) se detuvo la reacción con 30 µl/pocillo de solución de H2 SO4 2M, y 7) la lectura de la reacción final se realizó 450 mm en un lector de microplacas de ELISA (Titertek Multiskan, Flow Laboratories, Helsinki, Finlandia). El cálculo de los resultados se realizó interpolando la densidad óptica (DO) de las muestras problemas en la curva de referencia. Para el estudio de la precisión intra e interanálisis de la técnica, se utilizaron dos sueros con concentraciones conocidas de las cuatro subclases de la lgG, uno con valores normales y el otro por debajo de los límites de normalidad, evaluados en nuestro laboratorio y congelados en alícuotas a -20 °C; estos sueros se procesaron en cada una de las series analíticas y en las mismas condiciones que para las muestras problemas. Cuantificación de los valores séricos de las inmunoglobulinas. Los valores séricos de la lgG total, lgA e lgM se determinaron por técnica de cinética nefelométrica con un autoanalizador Array Protein System (Beckman-lnstruments, Brea, California, EE.UU.). Los valores de referencia establecidos previamente en nuestro laboratorio fueron los siguientes: lgG, 8,5-16 g/I; lgA, 0,75-3,5 g/I, e lgM, 0,582,5 g/I. Análisis estadístico. Previo estudio de la normalidad de la distribución (análisis de Kolmogorov-Smirnof), los límites de normalidad para cada una de las subclases se establecieron a partir de la media ± 2DE en caso de distribución normal y como la amplitud de los valores, en caso de no hallar una distribución normal. La correlación entre la lgG total, determinada por cinética nefelométrica, y la suma de las cuatro subclases se realizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Resultados Curva estándar de cada subclase. La curva estándar obtenida para cada una de las subclases se muestra en la figura 1 y el factor de dilución de los sueros problemas según la lgG total correspondientes se indica en la tabla 1. Precisión intra e interanálísis. Aceptando un límite de sensibilidad de 0,05 g/I, circunstancia suficiente para la valoración de las subclases en adultos, el coeficiente de variación intranálisis para cada una de las subclases osciló entre el 2,9 % para la lgG1 y el 4,4 % para la lgG4; el valor medio del mismo para las cuatro subclases fue del 3,5%. El coeficiente de variación interanálisis para cada una de las subclases osciló entre el 8,8 % para las lgG2 y el 12,2 % para la lgG1, con un valor medio para las cuatro subclases del 10,7 %. Los dos coeficientes de variación estuvieron por debajo del límite aceptado para técnicas de ELISA (8 % y 15 %, respectivamente). Valores de referencia de las subclases en la población adulta sana. La distribución de frecuencias de las subclases, determinadas a partir de los valores obtenidos con el suero de 100 adultos sanos, sólo mostró una distribución normal para la IgG1, mientras que para las otras tres subclases existió un sesgo para los valores más bajos. Por ello, los valores de normalidad se establecieron, para la IgG1 como la media 167 MEDICINA CLÍNICA VOL. 98 NÚM. 5. 1.992 ± 2DE y para las otras tres subclases, como la amplitud de la distribución (tabla 2). La suma de las medias de los valores de las cuatro subclases de la lgG obtenidas por la técnica de ELISA fueron similares a la suma de las medias de la lgG total valorada por cinética nefelométrica, con un coeficiente de correlación de Pearson de r = 0,894 (p < 0,01). Fig. 1. Curva estándar obtenida por cada una de las subclases de inmunoglobulina G. Discusión La mayor dificultad para la cuantificación de las SlgG se halla en el hecho de que las cuatro subclases mantienen importantes homologías en sus estructuras y en especial, en la secuencia de aminoácidos de las cadenas pesadas, que llegan a ser superiores al 95 %. Ello puede explicar las diferencias que se aprecian entre las diversas series, cuando se utilizan métodos analíticos y antisueros antisubclases cuyas sensibilidades y especificidades para cada una de las SlgG son distintas. Existen varias técnicas por las que se puede realizar la cuantificación de las SlgG: inmunodifusión radial simple (IDR), cinética nefelométrica, enzimoinmunoanálisis (ELISA) y radioinmunoanálisis (RIA); de ellas, las técnicas de ELISA y de IDR con anticuerpos monocionales (AcMo) o policionales son las más utilizadas13 . En relación a los anticuerpos específicos antisubclase, éstos deben ser capaces de detectar las mínimas diferencias estructurales existentes entre las cuatro SlgG. En este sentido, los anticuerpos policionales no siempre poseen el nivel de especificidad requerida, lo cual explica que estudios en los que se utilizaron AcMo y anticuerpos policionales con un mismo suero estándar obtengan resultados diferentes14; por ello, la utilización de AcMo, como en el presente caso, es preferible a la de los anticuerpos policionales. Sin embárgo, existen distintos tipos comercializados de AcMo antisubclase que presentan importantes diferencias en su especificidad; algunos de ellos ofrecen rendimientos bajos para la cuantificación de las subclases15, por ello, sería recomendable usar aquellos que previamente se hubieran contrastado. Entre las técnicas de cuantificación de las SlgG, los métodos de ELISA y de RIA son, en la actualidad, los más apropiados, por ser los más sensibles; no se han apreciado diferencias significativas entre ellos cuando se utilizan AcMo como anticuerpos antisubclase. No obstante, la técnica de ELISA aporta ventajas adicionales, tales como ser más económica y no precisar de material radiactivo. En cambio,Ia IDR es mucho menos sensible y menos precisa que las anteriores, especialmente cuando se trata de valorar concentraciones séricas bajas, por lo que no es la más adecuada en la detección de déficit de SlgG. La cinética nefelométrica16 es otra de las téc168 nicas que se ha utilizado para la cuantificación de SlgG y que en la actualidad todavía se emplea de forma rutinaria en algunos laboratorios; sin embargo, tiene el inconveniente de que los antisueros disponibles difieren en su calidad nefelométrica, lo que dificulta su reproductibilidad, además de no alcanzar la sensibilidad de las técnicas de ELISA o RIA. Por otra parte, las modificaciones sobre una determinada técnica pueden hacer variar los resultados de un laboratorio a otro. Así, cuando se utiliza la técnica de IDR con AcMo, se requieren unas condiciones de análisis especiales, como el uso de polietilenglicol, que favorece la precipitación, lo cual puede motivar resultados engañosos. De la misma manera, ciertas modificaciones del método de ELISA, basado en la técnica del sandwich , precisan diluciones séricas superiores a 10-5, lo cual introduce un posible factor de error; por otro lado, la adsorción a la fase sólida está sujeta a ligeras modificaciones que pueden hacer variar los resultados. A fin de obviar en este estudio posibles fuentes de errores en cada una de las series analíticas, como controles internos se procesaron, además del estándar, dos sueros con concentraciones conocidas de las cuatro subclases de la lgG previamente evaluados en nuestro laboratorio y congelados en alícuotas a -20 °C, uno con valores bajos y otro con valores dentro de los límites de normalidad. Un dato que corrobora que la estandarización del método de ELISA utilizado en este estudio para la determinación de las subclases de la lgG es óptimo, es la buena correlación hallada entre la suma de las concentraciones de los valores de las subclases individuales con la concentración de la lgG total, que coincide con la descrita por otros autores17. Otros factores que pueden hacer modificar los resultados de un laboratorio a otro se deben a diferencias en la composición de los sueros estándar y a la purificación de los anticuerpos monocionales utilizados18,19 . Todo ello explica que todavía no se haya establecido una estandarización internacional para la cuantificación de las subclases de la lgG y que los valores a partir de los cuales se definen los déficit sólo puedan obtenerse después de establecer los valores de normalidad en el propio laboratorio. La aplicación del análisis estadístico para la determinación de los valores de referencia es otra discrepancia entre las distintas series publicadas. Ello se debe a que, además de observarse una gran dispersión en los valores de las SlgG en la población normal, sólo hay acuerdo en el hallazgo de una distribución normal para la IgG1, mientras que se discrepa en las distribuciones halladas para las tres subclases restantes; por ello, a excepción de la IgG1, cuyos valores de referencia pueden establecerse como la media ± 2DE, en el resto de las SlgG será más apropiada la aplicación de la amplitud de la distribución o el percentil 953 .Otro punto que queda poco aclarado en las diferentes series es el criterio seguido para definir la población sana a partir de la cual se establecen los valores de normalidad, ya que en muchas ocasiones se utiliza como único requisito el ser donante de sangre, lo cual parece insuficiente como criterio para descartar un déficit primario o secundario de SlgG. Prácticamente nunca se enumeran los criterios de selección y exclusión utilizados, todo lo cual es más importante cuanto M. J. RODRIGO ET AL.- VALORES NORMALES DE LAS SUBCLASES DE LA INMUNOGLOBULINA G EN UNA POBLACIÓN DE ADULTOS. SU IMPORTANCIA EN EL ESTUDIO DE LOS DÉFICIT DE LAS MISMAS menor sea la población de estudio. Aun teniendo en cuenta las premisas anteriores, son necesarias nuevas investigaciones que permitan un mayor conocimiento de las bases genéticas que regulan la síntesis de SlgG, así como de la interrelación que las SlgG mantienen con el resto de los componentes del sistema inmunitario. En este sentido, un estudio reciente20 demuestra que los valores séricos de referencia para la lgG2 pueden variar en función de la presencia o ausencia del alotipo G2m(23): se ha observado que el límite inferior de referencia en los individuos con presencia del alotipo G2m(23) (90 % de la población estudiada) fue de 130 mg/dl, mientras que en los individuos sin el alotipo G2m(23) fue de 80 mg/dl. De todo ello, se deduce que, en un futuro próximo, es posible que se deba tener en cuenta la presencia del alotipo G2m(23) y/o de otros alotipos a la hora de establecer los límites de normalidad para las diferentes subclases. La importancia de establecer de manera correcta los valores normales de las SlgG en la población de referencia estriba en que los pacientes con déficit de SlgG poseen una mayor susceptibilidad para padecer infecciones de repetición, especialmente del aparato respiratorio, que dan lugar a alteraciones de la función respiratoria y al desarrollo de patología cronica21 . Estos pacientes pueden ser susceptibles de recibir tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas, cuya eficacia ha sido sugerida en algunos. estudios22 24. En la actualidad, sólo el déficit de lgG2 es reconocido como causa de enfermedad25 mientras que no existe unanimidad de criterios en relación a los déficit de lgG3 e lgG4. Ello es consecuencia de la disparidad de resultados obtenidos en las diferentes series, en las que a un importante número de individuos normales no se les detectaron valores séricos de lgG3 o lgG4 y al hecho de no haberse demostrado una respuesta específica de anticuerpos de tipo lgG3 contra determinantes antigénicos específicos como en el caso de la lgG2 (la respuesta a antígenos polisacáridos de la cápsula de ciertas bacterias son predominantemente de tipo lgG2)26,27 . Si bien es cierto que no se ha demostrado una respuesta específica de anticuerpos de tipo lgG3 a determinados patógenos bacterianos, no se puede pasar por alto que aparte de ser la subclase con mayor capacidad para activar el complemento28 , en el pulmón, en los macrófagos alveolares, que constituyen la primera línea celular de defensa contra los patógenos y que facilitan la ampliación de la respuesta inmunológica, sólo se hallan receptores de superficie para la lgG3 (en el 25 % de los macrófagos) y para la IgG1 (en el 10 % de los macrófagos), por lo que muy probablemente, entre las funciones primordiales de la lgG3 se hallen la de fa- cilitar la función fagocitaria y la ampliación de la respuesta inmunológica por parte de los macrófagos29. Otros estudios30 apuntan que, en pacientes con déficit de lgG3, se observa una menor capacidad para producir interferón gamma, lo que favorecería una mayor susceptibilidad a padecer infecciones víricas. Por otra parte, al tener la lgG3 e lgG4 bajas concentraciones séricas, es posible que éstas no sean detectadas cuando se utilizan técnicas de cuantificación sin la suficiente sensibilidad y especificidad, como ocurre cuando se utilizan anticuerpos policlonales, algunos AcMo y con técnicas como la IDR, que es incapaz de detectar valores séricos de lgG4 hasta en el 20 % de una población adulta sana en la que sí se detectaron con posterioridad al utilizar una técnica de RIA31. A todo ello, se debe añadir la existencia de trabajos en la literatura que han correlacionado la presencia de déficit de lgG3 e lgG4 con patología asociada30,32-35 lo cual también ha sido observado recientemente por nosotros36 . Así pues, creemos que se cometería un error importante al negar la relación de causalidad entre déficit de lgG3 e lgG4 y patología asociada y, de manera especial, en pacientes sintomáticos, ya que éstos pueden ser tributarios de tratamientos sustitutivos con gammaglobulinas. BIBLIOGRAFÍA 1. 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