SPAZIO PER TIMBRO I.C. A. S.r.l. – Riscossione Coattiva Concessionaria del servizio per il Comune di Collegno Viale Italia, 136 19124 LA SPEZIA (SP) ADDETTO AL RITIRO OP ICA N._    LA DOMANDA NON VA PRESENTATA AL COMUNE DI COLLEGNO MA VA INOLTRATA ALL’ICA CON LE SEGUENTI MODALITA’: A mezzo posta al suddetto indirizzo oppure tramite mail : [email protected] oppure presentandola allo sportello informativo I.C.A. S.r.l. Corso Francia 221/1 – 10098 Rivoli (TO) - Tel. 011-9575915 Fax. 011-9560491 orario lun. – merc. – ven. dalle 9 alle 12 Oggetto: richiesta di DISCARICO/SGRAVIO procedura coattiva ai sensi dell’art. 390 Reg. C.d.s. INGIUNZIONE DI PAGAMENTO (si trova in alto a sinistra) PROT. N.________________ DATA EMISSIONE (si trova in alto a sinistra): ______/______/_________ RIF. ID_PRATICA (si trova in alto a destra) N.______________________ Il/la sottoscritt__ _______________________________________nato/a a_____________________________________ Il _________________________residente a ____________________________________________________________ Via ______________________________________________C.F. ___________________________________________ tel. n.___________________________________ mail ____________________________________________________ in riferimento all’ingiunzione fiscale di cui sopra indicata, per complessivi totali € ______________________ ingiunti, chiede: (barrare con una X la casella corretta) il discarico dell’importo totale dell’ingiunzione lo sgravio per una somma pari a €_______________________________ lo sgravio per una somma pari a €_______________________________ e la rateizzazione che desidero ricevere: ◦ presso l’indirizzo mail qui di seguito ________________________________ ◦ presso ritiro allo sportello ICA Rivoli con avviso al N. di Tel.________________________ Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 D.P.R. 445/200), sotto la propria responsabilità dichiara di avere titolo al discarico/sgravio perché: L’infrazione era già stata a suo tempo pagata nei tempi previsti come da ricevuta allegata Il contribuente è deceduto come da certificato di morte o dichiarazione sostitutiva Il veicolo all’epoca del fatto risulta rubato come da copia della denuncia di furto Non mi è stato notificato alcun atto entro 5 anni, interruttivo della prescrizione ai sensi dell’art. 2943 del c.c. Altro_______________________________________________________________________________________ La richiesta verrà evasa previa verifica da parte della Polizia Municipale di Collegno che verrà contattata dall’ICA. Allegati: (in mancanza di documentazione la pratica non potrà essere evasa)  Copia Ingiunzione Fiscale (OBBLIGATORIO)  Copia del c/c attestante i pagamenti effettuati (OBBLIGATORIO)  Copia documento di identità (OBBLIGATORIO) Collegno, lì ________________________ Firma dell’interessato____________________________