Studi osservazionali Mosci - Evidence

Master EBP e Metodologia della Ricerca Clinico Assistenziale
1. Definizione
• Studi prospettici o retrospettivi caratterizzati
dall’assenza di intervento attivo da parte dei
ricercatori, che si limitano a osservare i
fenomeni.
Daniela Mosci
• Si contrappongono agli studi sperimentali,
definiti anche trial o sperimentazioni cliniche,
caratterizzati dall’intervento attivo dello
sperimentatore e sempre prospettici.
Le domande a cui rispondono gli
studi clinici
Domanda
Obiettivo
Eziologia/danno Valutare i fattori di rischio di malattia
(solitamente uno)
Gimbe news, 2010, num 3, pp 15-16
Disegno
Studio di coorte con coorte
concorrente prospettica
Caso controllo
Prognosi
Valutare la storia naturale di malattia e Studio di coorte senza
la potenza dei fattori prognostici
coorte concorrente
prospettico o retrospettivo
RCT
Diagnosi
Valutare l’accuratezza dei test
diagnostici
Studio cross sectional
Terapia
Valutare l’efficacia degli interventi
sanitari: preventivi, terapeutici,
assistenziali, educazionali, riabilitativi,
etc
RCT
Trial non randomizzato
Trial non controllato
Studi eziologici
• Studi che valutano la presenza di una
associazione tra uno o più fattori di rischio e
l’insorgenza di una patologia.
• Es: La dieta vegetariana riduce il metabolismo
basale?
• Il consumo di alimenti a base di soia aumento il
rischio di neoplasie?
• Il consumo di cioccolato fondente riduce il
rischio di malattia cardiovascolare?
6
08/10/2014
Studi di coorte
Studi di coorte
Prospettici
Retrospettivi
Studio di coorte con coorte
concorrente: eziologia
Studio caso controllo
Outcome
Esposti
Esposti
Outcome
No outcome
Non esposti
Pazienti eleggibili
Pazienti eleggibili
Esposti
Outcome
Non outcome
Non esposti
Non esposti
No outcome
Direzione della raccolta dati: esposizione
Direzione della raccolta dati: Outcome
Outcome
9
08/10/2014
Studi eziologici
Outcome
No
outcome
Outcome
Outcome
Esposti
No
outcome
Pazienti
eleggibili
Outcome
Outcome
No outcome
No
outcome
Non esposti
No
outcome
Tempo
Caso controllo - Retrospettivo
Tempo
Coorte - Prospettico
10
esposizione
08/10/2014
Studio di coorte
Studio di coorte
Studio di coorte
I bias negli studi osservazionali
• Bias di selezione
• Bias di accertamento
• Attrito
17
08/10/2014
Domanda eziologica
Cosa occorre valutare
• Validità interna
• Rilevanza clinica
• Validità esterna
L’assunzione di caffè nelle donne
aumenta il rischio di ictus?
08/10/2014
20
Prima di leggere uno studio
• Lo studio si basa su una domanda di ricerca
chiaramente formulata?
• Una domanda di ricerca è chiaramente
formulata se sono indicati la popolazione
studiata, l’esposizione studiata, i risultati
considerati: dall’abstract riuscite a ricostruire il
pico?
08/10/2014
21
22
Prima di leggere uno studio2
Validità
Validità interna
• 2. Gli autori hanno utilizzato il disegno di studio
• In uno studio epidemiologico, il termine bias si
adeguato?
riferisce a qualsiasi errore sistematico che porti
ad una stima errata dell’associazione tra
l’esposizione e l’esito.
• In uno studio sull’eziologia possiamo incontrare:
• Selection bias
• Fattori di confondimento
• Information bias
• Follow up non sufficientemente lungo e completo
2
3
08/10/2014
24
08/10/2014
1. Verifica la presenza di selection
bias:
1. Verifica la presenza di selection
bias:
• Vi erano gruppi di pazienti chiaramente definiti,
• Vi erano gruppi di pazienti chiaramente definiti,
simili in tutto, tranne che per l’esposizione al
trattamento?
simili in tutto, tranne che per l’esposizione al
trattamento?
BASSO RISCHIO DI BIAS ALTO RISCHIO DI BIAS
Exposed and unexposed
drawn for same
administrative data base
of patients presenting at
same points of care over
the same time frame
I gruppi sono stati selezionati
attraverso criteri diversi

BIAS DI SELEZIONE
Exposed and unexposed
presenting to different
points of care or
over a different time
frame
I gruppi sono stati selezionati
attraverso gli stessi criteri ma al loro
interno presentano una diversa
distribuzione dei determinanti

ANALISI STATISTICA
08/10/2014
26
Caratteristiche dei gruppi negli
studi osservazionali
Cosa verificare?
• La mancanza di randomizzazione determina il
• Verificare che i criteri di inclusione nei due
fatto che si creino due gruppi non omogenei, in
cui le differenze osservate possono avere
ripercussione sugli esiti, al di là della esposizione
all’agente eziologico studiato.
gruppi siano identici (il problema non si pone se
i gruppi nascono dalla stessa coorte).
• Verificare la distribuzione dei determinanti
consultando la Tabella 1 dello studio.
27
08/10/2014
28
08/10/2014
2
9
08/10/2014
30
08/10/2014
Fattori di confondimento
Variabile di confondimento
• Una delle fonti di bias di selezione è
• Nell’ambito
della valutazione tra l’esistenza della
associazione tra un agente eziologico e l’insorgenza di
una patologia, il fattore di confondimento è un fattore
associato all’esposizione, che modifica in modo
indipenente il rischio di sviluppare la patologia di
interesse.
rappresentato dai fattori di confondimento.
• Questi sono le variabili associate sia
all’esposizione, sia all’esito e possono distorcere
i risultati degli studi.
• Se
la prevalenza di questi altri fattori differisce tra i
gruppi comparati, verrà distorta la associazione
osservata tra la patologia e l’esposizione in studio.
08/10/2014
31
Fattori di confondimento
Esempio
• Esiste una relazione tra l’assunzione di caffè e
• Esiste una relazione tra genere e insorgenza delle
lesioni da pressione?
l’insorgenza del tumore del polmone?
Si presenta in
associazione con
…, ma non deriva
da …
• Lo studio di Margolis e al,
presenta un rischio
relativo non adattato pari a 0,78, (CI 95% 0,700,88), ma considerando i fattori potenziali di
confondimento, quali l’età e le patologie
concomitanti, il rischio relativo diventa 1,01 (CI 95%
0,89-1,15).
È un fattore di rischio
noto per
• Le variabili di confondimento in questo caso erano
rappresentate dall’età e dalle patologie
concomitanti.
08/10/2014
33
08/10/2014
34
Come devono essere trattati i
confondenti
Stratificazione: studio caso controllo
su consumo di alcool ed IMA
Consumo di alcool
• In fase di disegno:
IMA
• Randomizzazione (NON E’ POSSIBILE)
• Restrizione: esclusione dei soggetti che presentano la
variabile di confondimento;
• Matching (o appaiamento): costruzione di un
campione in cui nei due gruppi siano presenti soggetti
che presentano in modo analogo la variabile di
confondimento;
35
08/10/2014
36
08/10/2014
Come devono essere trattati i
confondenti
Analisi multivariata
• In fase di analisi:
• Consiste nell’utilizzo di modelli matematici che
consentono di valutare simultaneamente il
potenziale effetto confondente di più variabili.
• Sono esempidi analilsi multivariata:
• Stratificazione;
• Analisi multivariate.
• Regressione multipla lineare (parametri continui)
• Regressione logistica (misure di associazione di varie
esposizioni)
•…
08/10/2014
37
08/10/2014
38
2. Verifica la presenza di
information bias
• L’esposizione al trattamento e gli esiti clinici
sono stati misurati nella stessa maniera in
entrambe i gruppi?
• La valutazione degli esiti deve essere fatta con
la stessa accuratezza nei due gruppi. Se fatta in
modo più accurato nel gruppo degli esposti si
rileverebbe una associazione non reale.
3
9
08/10/2014
Misclassificazione
• Differenziale: la
classificazione avviene in
modo più accurato in un
gruppo, rispetto all’altro
(es. recall bias nelle
mamme di bimbi con
patologia)
• Risultato: si può vedere
una associazione che
non c’è.
41
08/10/2014
40
Fonti di Information bias
• Non differenziale: gli
• Bias nell’estrazione dei dati dalle cartelle
errori di
misclassificazione
sono distribuiti in
modo uguale nei due
gruppi.
• Risultato: se c’è una
associazione può non
vedersi.
• Bias nel condurre le interviste
08/10/2014
• Bias che derivano da interviste surrogate
• Bias di sorveglianza
• Recall bias
• Reporting bias
42
08/10/2014
Interviste surrogate
Bias di sorveglianza
• Se i dati sono raccolti da un surrogato del
• Alcuni gruppi di pazienti possono essere
soggetto in studio (coniuge o figlio) le
informazioni possono essere molto distorte.
(sapreste riferire le abitudini alimentari
piuttosto che le esposizioni professionali di un
genitore non convivente?)
• Esistono evidenze che le vedove, quando
intervistate rispetto ai loro coniugi, tendono a
riferire stili di vita o livelli occupazionali più alti
rispetto al reale o addirittura a negare
tabagismo o alcolismo.
08/10/2014
43
monitorati meglio di altri e quindi possono
essere individuati fattori eziologici non reali (es.
associazione tra terapia anticoncezionale orale
e tromboflebiti).
08/10/2014
44
Recall bias
Reporting bias (wish bias)
RR = 1
Ipotizziamo che:
La vera incidenza di infezione (%)
sia
Le infezioni ricordate siano (%)
I risultati saranno:
Tasso di infezione come valutati
dagli intervistatori
Casi (con
malformazioni
congenite)
Controlli (senza
malformazioni
congenite)
15
15
60
10
9.0
1.5
• Il soggetto può essere riluttante a riportare
esposizioni o stili di vita e quindi fornire dati non
corretti.
• (es. studio sull’associazione tra aborto indotto e
tumore del seno)
OR = 6
08/10/2014
45
46
08/10/2014
4
8
08/10/2014
Information bias: cosa dobbiamo
verificare?
• Ci fidiamo di più di uno studio se:
• Gli esiti sono raccolti mediante misure di rilevazione
oggettive.
• Chi effettua la rilevazione dell’esposizione non è a
conoscenza dell’esito (studio caso controllo) e che chi
rileva l’esito non è a conoscenza della condizione di
esposizione all’agente indagato (studio di coorte).
47
08/10/2014
08/10/2014
49
5
0
08/10/2014
3. Follow up
La presenza di bias ed i risultati
degli studi
• Il follow-up dei pazienti è stato
• Se nel compimento di uno studio è stato
sufficientemente completo e lungo?
effettuato un bias i suoi risultati possono essere
definitivamente compromessi.
• Gli studi di coorte da questo punto di vista sono
più sicuri, rispetto ad esempio agli information
bias o ad i recall bias, ma non sempre sono
realizzabili (condizioni/esiti rari o a lentissimo
decorso).
08/10/2014
51
52
08/10/2014
5
4
08/10/2014
4. Verifica la sussistenza della
associazione
• I risultati soddisfano almeno alcuni “criteri
diagnostici di causalità”?
• È chiaro che l’esposizione ha preceduto l’insorgenza
dell’esito?
• Vi è un gradiente dose-risposta?
• Vi è una prova che derivi da una ricerca in cui il
trattamento è stato interrotto e poi ripreso?
• L’associazione è costante in diverse ricerche?
• L’associazione ha senso da un punto di vista biologico?
53
08/10/2014
Rilevanza clinica: i risultati sono
importanti?
Misure di associazione negli studi
osservazionali analitici
• Quali sono l’entità e la precisione

dell’associazione tra l’esposizione e l’esito?
• Per definire questo parametro occorre
considerare.
•
le misure di associazione: RR o OR.
• Gli intervalli di confidenza (stretti e lontani da 1).



• Il valore di p (<0,05 o < 0,01).
• Il NNH


08/10/2014
55
Misure di associazione
Hazard Risk
• Mentre negli studi prospettici è possibile calcolare
• A volte negli studi di coorte il calcolo della
misura di associazione avviene attraverso
l’Hazard Risk. Questo è analogo al Relative Risk,
ma a sua differenza, viene calcolato da rapporto
dei tassi di incidenza, anziché delle incidenze
cumulative.
• L’Hazard Risk, quindi, viene calcolato se si
conosce quanto tempo, ogni paziente, è
rimasto all’interno dello studio (nel calcolo dei
rischi, al denominatore non ci saranno gli
esposti, ma il tempo-persona).
l’incidenza dell’evento negli esposti e nei non esposti,
nei casi controllo, in cui si parte dagli esiti, si può
ricavare unicamente l’Odds Ratio, che indica la
probabilità che l’agente eziologico/fattore prognostico
sia presente nel gruppo dei casi rispetto alla probabilità
che esso sia presente nei controlli.
Esposti
a/c
OR =
b/d
57
Non esposti
Esito sì
a
c
TOTALE
ESITO Sì
Esito no
b
d
TOTALE
ESITO08/10/2014
NO
Esempio – Graves N, et al. Factors associated
with health carecare-acquired urinary tract infection.
Am J Infect Control. 2007 Aug;35(6):387Aug;35(6):387-92.
Il genere
maschile
aumenta il
rischio di
insorgenza di
infezioni
urinarie?
59
Dall’analisi di questi dati
emersi durante
l’osservazione della
coorte è possibile
calcolare il rischio di
malattia tra i soggetti
esposti ed i non esposti,
mediante:
Rischio relativo (RR)
Hazard risk (HR)
Riduzione assoluta del
rischio (ARR)
Number Needed to
Harm (NNH)
Odds Ratio (OR)
Esempio – Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, Araujo
KL, Inouye SK. Characteristics associated with delirium in
older patients in a medical intensive care unit. Arch Intern
Med. 2007 Aug 1313-27;167(15):162927;167(15):1629-34.
La presenza
di ipoacusia
aumenta il
rischio di
insorgenza di
delirio nel
paziente
ricoverato in
terapia
intensiva?
08/10/2014
60
08/10/2014
Esempio – Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, Araujo
KL, Inouye SK. Characteristics associated with delirium in
older patients in a medical intensive care unit. Arch Intern
Med. 2007 Aug 1313-27;167(15):162927;167(15):1629-34.
Significati del RR (e dell’
dell’HR)
• Se l’esposizione protegge rispetto
l’insorgenza
del danno RR<1
• Se favorisce l’insorgenza del danno RR>1
• Se non produce effetti RR=1
La presenza
depressione
aumenta il
rischio di
insorgenza di
delirio nel
paziente
ricoverato in
terapia
intensiva?
61
08/10/2014
08/10/2014
62
Significati dell’
dell’OR
Valutazione della precisione dei
risultati e della significatività
significatività statistica
• Se l’esposizione protegge rispetto
• Oltre alla valutazione del valore assunto delle
l’insorgenza
del danno OR<1
• Se favorisce l’insorgenza del danno OR>1
• Se non produce effetti OR=1
misure di associazione, dovremo verificare altri
2 parametri:
• La sua precisione nell’ampiezza dell’intervallo di
confidenza
• La sua significatività statistica con il valore di p
08/10/2014
63
Esempio - VASSALLO M, et al. Characteristics of early
fallers on elderly patient rehabilitation wards. Age and
Ageing 2003; 32: 338–
338–342
Esempio - VASSALLO M, et al. Characteristics of early
fallers on elderly patient rehabilitation wards. Age and
Ageing 2003; 32: 338–
338–342
• Le
precedenti
cadute
aumentano
il rischio di
successivi
episodi di
caduta?
08/10/2014
64
• L’uso di
sedativi
aumenta il
rischio di
cadute?
P = 0,0009
P = 0,16
65
08/10/2014
66
08/10/2014
Definizione dell’
dell’associazione
mediante un altro parametro: NNH
Come si calcola
• Similmente al NNT, l’NNH esprime in modo
• Se abbiamo a disposizione i dati individuiamo
diretto e clinicamente significativo la misura
dell’associazione, definendo quante persone
devono essere esposte al fattore di rischio
perché una vada in contro alla condizione.
67
08/10/2014
l’NNH in questo modo:
Esito sì
Esito no
Esposti
a
b
Non
esposti
c
d
TOTALE
ESITO Sì
TOTALE
ESITO NO
Totale
esposti
Totale non
esposti
1
1
NNH = ----------- = ---------------ARI
EER - CER
08/10/2014
68
Validità
Validità esterna
• Questa prova, valida e importante, può essere
applicata al nostro paziente? I
• l nostro paziente è così diverso da quelli dello studio da
rendere inapplicabili i risultati?
• Qual è il rischio del nostro paziente di presentare
l’evento indesiderato?
• Quali sono le preferenze, le preoccupazioni, le
aspettative del nostro paziente rispetto al
trattamento?
• Quali trattamenti sono disponibili?
6
9
08/10/2014
08/10/2014
70
Studi sulla prognosi
•
•
•
72
Gli studi prognostici presentano il decorso clinico di
un gruppo di pazienti omogeneo, al fine di
identificare quale sia il decorso di una patologia e
quali siano i fattori più ricorrenti nei pazienti con
prognosi positiva o negativa.
Il loro obiettivo è determinare la probabilità di
specifici outcome in presenza di diverse
combinazioni di fattori prognostici.
Le variabili che spiegano il diverso decorso della
patologia,
vengono
chiamate
FATTORI
PROGNOSTICI.
08/10/2014
Quali disegni si prestano per lo
studio della prognosi?
Fattore prognostico ≠ Agente
eziologico ???
•
•
L’agente
eziologico
è
responsabile
dell’insorgenza della patologia. Viene studiato
singolarmente in una popolazione libera da
patologia. Generalmente è un agente
ESOGENO.
Il fattore prognostico condiziona l’andamento
di una patologia. Generalmente è un fattore
ENDOGENO che viene studiato insieme ad altri
fattori prognostici in una popolazione già
malata.
08/10/2014
73
74
Studi di coorte
Studio di coorte (prognostico)
Inception
cohort
Variabili prognostiche
08/10/2014
Prognostici
Outcomes
Follow-up
Critical appraisal
Prima di leggere uno studio
I parametri da verificare anche negli studi
sulla prognosi sono:
• La validità interna (per escludere bias).
• La consistenza dei risultati.
• La validità esterna (applicabilità ai pazienti).
•
Lo studio si basa su una domanda di ricerca
chiaramente formulata?
Una domanda di ricerca è chiaramente
formulata se sono indicati la popolazione
studiata, l’esposizione studiata, i risultati
considerati: dall’abstract riuscite a
ricostruire il pico?
•
77
08/10/2014
78
08/10/2014
Bias negli studi di coorte sulla
prognosi
Prima di leggere uno studio2
•
2. Gli autori hanno utilizzato il disegno di
studio adeguato?
•
Gli elementi che dobbiamo verificare in uno
studio sulla prognosi, che potrebbero
compromettere i suoi risultati sono:
•
•
•
•
08/10/2014
79
Selection bias negli studi di coorte
sulla prognosi
Si trattava di un campione di pazienti
definito e rappresentativo, assemblato in un
momento usuale del decorso della malattia
(solitamente in uno stadio precoce)?
•
simili per condizione,
patologia e stadio della
patologia.
I pazienti reclutati devono essere rappresentativi della
popolazione in studio.
• Gli autori devono descrivere e specificare i criteri applicati
per stabilire che il paziente ha la condizione di interesse.
08/10/2014
•
08/10/2014
2. Durata e lunghezza del follow
up
I pazienti reclutati devono essere tutti allo
stesso stadio della patologia.
• Inoltre devono essere stati reclutati pazienti
che siano omogenei rispetto ai fattori
prognostici.
•
08/10/2014
Ciò perché la selezione scorretta del campione
può portare a sovrastimare o sottostimare il
decorso della condizione.
82
Il campione è sufficientemente omogeneo
rispetto ai fattori prognostici?
83
I soggetti inclusi nello studio devono:
• Essere sostanzialmente
•
81
08/10/2014
80
1. Verifica la presenza di
selection bias:
•
Selection bias
Follow up
Information bias
Fattori prognostici altri
•
Il follow-up dei pazienti è stato
sufficientemente lungo e completo?
•
84
Il follow up negli studi prognostici deve essere
sufficientemente prolungato e completo, per poter
analizzare il reale decorso della patologia.
08/10/2014
2. Durata e lunghezza del follow
up
• Il follow up deve essere sufficientemente
prolungato per poter analizzare il reale decorso
della patologia.
• Per esempio, per determinare il rischio di
invalidità gravi nei pazienti con l’artrite
reumatoide, un periodo di follow-up di 10 anni
condurrebbe a risultati più significativi, rispetto
ad un periodo di 6 mesi. Invece, la gravità di un
infezione causata dalla puntura di un insetto
tropicale, sarà evidente entro pochi giorni.
08/10/2014
86
Attrition bias negli studi
prognostici–
prognostici– completezza
Follow up negli studi prognostici–
completezza
Il follow up negli studi prognostici deve
essere il più completo possibile.
• Se non sappiamo cosa è successo a coloro
che si sono ritirati, formulando le
conclusioni solo sui soggetti rimasti, si
rischia di sovra o sottostimare il decorso
della patologia.
•
•
87
08/10/2014
Gli autori dello studio
devono considerare tutti
i pazienti inclusi nel
campione originario e
fornire informazioni
sulle caratteristiche dei
pazienti che sono stati
perduti al follow-up e
del perché hanno
abbandonato lo studio.
La soglia accettabile dei persi al
follow up dipende dal numero di
esiti che si sono verificati.
Se l’incidenza degli esiti è bassa,
un numero di persi al follow up
anche inferiore al 20%, può
modificare completamente
l’interpretazione dei risultati.
08/10/2014
88
3. Verifica la presenza di
information bias
• In uno studio prognostico entrano 100 pazienti,
•
4 muoiono a 1 anno e 16 sono persi al follow up.
• Considerando 4 decessi su 84 pazienti, la
mortalità a un anno sarebbe 4/84=4,8%.
• Se i persi al follow up fossero tutti vivi la
mortalità a un anno sarebbe 4/100=4%.
• Se fossero deceduti anche i 16 persi al follow up
la mortalità ad un anno sarebbe 20/100=20%.
90
Gli esiti sono stati rilevati in modo oggettivo
e con metodi capaci di minimizzare i bias?
08/10/2014
Information bias
•
Information bias
Si verificano quando le informazioni sono
influenzate dal pregiudizio di chi le rileva.
Qualità di vita
•
•
•
Stato
funzionale
Esito infausto
Esito positivo
morte
guarigione
91
Dolore residuo
•
08/10/2014
4. Valuta l’l’influenza dei diversi fattori
di prognostici
• Se sono stati identificati sottogruppi di pazienti
Per minimizzare la possibilità di bias vi sono
due accorgimenti:
•
Gli esiti sono determinati attraverso una valutazione
soggettiva.
Il rilevatore conosce l’esposizione ai fattori
prognostici dell’individuo e sposta la sua valutazione
di conseguenza.
92
Invalidità
Information bias
•
Esso può accadere per due motivi:
con prognosi differenti, vi è stata una correzione
statistica per tener conto dei fattori prognostici
importati?
Uso di misure oggettive.
Cecità dei rilevatori.
È particolarmente importante che coloro che valutano degli
esiti più soggettivi ignorino gli indicatori prognostici dei
pazienti o che vengano utilizzati dei questionari a cui
rispondono i pazienti autonomamente.
La “cecità” dei valutatori dell’esito può non essere
necessaria quando gli esiti sono oggettivi o inequivocabili
(cioè la morte).
08/10/2014
93
L’influenza dei fattori prognostici
altri
•
Un esempio
Camfield e al. Hanno seguito una coorte iniziale di 692
bambini con l’epilessia, fino a 22 anni, per identificare i
fattori associati a tutte le cause di mortalità.
• L’indice di mortalità è stato del 6% dopo 20 anni dalle prime
manifestazioni, rispetto ad un indice dello 0,88% nella
popolazione generale.
• Inizialmente le analisi sembravano indicare che i bambini
che avevano avuto gli esordi alla nascita e quelli che avevano
un’epilessia generalizzata secondaria avevano maggiori
probabilità di morire dopo 20 anni.
• Tuttavia, queste differenze sono sparite quando le analisi
sono state modificate rispetto alla presenza di gravi
disordini neurologici.
La presenza di fattori prognostici non
identificati può incidere pesantemente sugli
esiti. Se essi non sono considerati possono far
completamente travisare i risultati dello studio.
Fattore prognostico
studiato
•
Esito
Altro fattore
prognostico
95
08/10/2014
08/10/2014
94
96
08/10/2014
L’influenza dei fattori prognostici
altri
Un esempio
Cioè, i bambini con epilessia, che avevano gravi deficit
neurologici, avevano un sostanziale incremento del rischio
di morte, dopo 20 anni (un aumento del 210%), rispetto alla
popolazione generale, ed invece i bambini con epilessia, che
non avevano deficit neurologici, avevano un rischio di morte
simile a quello della popolazione generale.
• L’esordio alla nascita e la tipologia di epilessia non erano
associate con indici differenti di mortalità.
• Senza l’inclusione dei “disordini neurologici” come fattore
prognostico nell’analisi, si sarebbe potuto presumere,
erroneamente, che i bambini che sviluppano l’epilessia alla
nascita e quelli che hanno un epilessia secondaria
generalizzata abbiano un rischio aumentato di mortalità.
•
08/10/2014
97
•
08/10/2014
•
Per questo motivo, per evitare di studiare
dei fattori prognostici fittizi, è opportuno
che i ricercatori, prima di eseguire il loro
studio, ne abbiano individuato una
conferma, all’intero in uno studio condotto
in un secondo gruppo indipendente,
chiamato “gruppo di verifica” o “test set” o
“validation set”.
08/10/2014
100
Definizione della rilevanza clinica
Stimare i risultati dello studio
I risultati dello studio sono
importanti?
•
•
Quanto sono probabili gli esiti a distanza di tempo?
•
•
•
Valutare le percentuali di sopravvivenza, la sopravvivenza
mediana, le curve di sopravvivenza o il RR o l’OR.
•
Quanto sono precise le valutazioni prognostiche?
•
101
L’influenza dei fattori di
prognostici
Il riscontro dell’influenza di un particolare
fattore prognostico può essere del tutto
casuale e dipendere dalla elaborazione
statistica (es. lato della via nel quale abita il
paziente o segno zodiacale). Occorre
invece, che esso abbia il proprio razionale in
base a motivazioni fisiopatologiche.
99
08/10/2014
98
La sussistenza dei fattori
prognostici studiati
•
Per evitare questo tipo di abbagli, occorre
che i ricercatori abbiano identificato
differenti gruppi di pazienti, sulla base di
questi fattori prognostici, e modificato le
analisi rispetto a loro, mediante, ad
esempio, la stratificazione o la analisi
multivariata.
Valutare gli intervalli di confidenza (stretti e lontani da 1).
08/10/2014
•
102
All’interno di uno studio sulla prognosi, gli effetti
dei fattori prognostici e degli esiti ad essi connessi
possono essere riportati nei seguenti modi:
Percentuale di sopravvivenza ad un dato momento
(tassi di sopravvivenza a 1 o 5 anni),
Sopravvivenza mediana (il momento del follow up
in cui è deceduto il 50% dei pazienti),
Curve di sopravvivenza (o di Kaplan Meier), che
descrivono la proporzione del campione (in %) che
non ha riportato esiti specifici.
08/10/2014
10
3
08/10/2014
10
4
Stimare i risultati dello studio
•
•
Interpretazione di RR o OR
Altre volte i risultati sono presentati sotto
forma di rischio relativo (indicato talvolta come
Hazard risk – HR) o come Odds ratio.
In questo caso la misura del “pericolo” viene
calcolata confrontando i rischi o le probabilità
di evento negativo tra il gruppo studiato, che
presenta il fattore prognostico, ed un altro
gruppo di controllo che presenta lo stesso esito
(end point), senza avere però il fattore
prognostico studiato.
08/10/2014
105
•
•
107
LA PRECISIONE (IC)
LA SIGNIFICATIVITA’ STATISTICA (P)
08/10/2014
106
I pazienti studiati sono simili al
nostro?
Quando rispondiamo alla prima
domanda non dobbiamo verificare che
il nostro paziente possieda i criteri di
inclusione allo studio. Ciò che
dobbiamo chiederci è:
• I pazienti dello studio sono così diversi
dai nostri da non permetterci di
utilizzare i risultati dello studio per fare
previsioni riguardanti i nostri pazienti?
1. Possiamo applicare questa prova,
valida e importante, ai nostri
pazienti?
•
Oltre alla valutazione del risultato occorre
verificare:
•
Validità
Validità esterna
•
08/10/2014
•
I pazienti studiati sono simili al nostro?
La modalità con cui è stata gestita la
condizione clinica è simile a quella con cui
assistiamo i nostri pazienti?
08/10/2014
108
08/10/2014
2. Possiamo applicare questa prova,
valida e importante, ai nostri pazienti?
•
•
109
Questa prova avrà un impatto clinicamente
rilevante sulle nostre conclusioni riguardanti
cosa offrire o dire al nostro paziente?
Le prove valide possono essere utili per fornire
ai pazienti e alle loro famiglie le informazioni
che desiderano sul loro più probabile futuro,
anche se non riguardano scelte drastiche, come
trattamento vs non trattamento.
08/10/2014

Download Report